踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)治療研究進(jìn)展

曾禹銘，周紅海，李東陽，覃鴻圖

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西 南寧 530200）

踝關(guān)節(jié)在維護(hù)人體運(yùn)動(dòng)平衡中起著至關(guān)重要的作用，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，主要依賴于踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的完整與穩(wěn)定及踝關(guān)節(jié)各骨之間的正常解剖關(guān)系［1］。踝關(guān)節(jié)扭傷約占運(yùn)動(dòng)扭傷疾病的80%［2］，踝關(guān)節(jié)扭傷后常出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀，如不能有效治療，會極大影響人體運(yùn)動(dòng)功能。中醫(yī)治療踝關(guān)節(jié)扭傷有其獨(dú)特的優(yōu)勢，現(xiàn)本文將近年來中醫(yī)治療踝關(guān)節(jié)扭傷的進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對踝關(guān)節(jié)扭傷的認(rèn)識

踝關(guān)節(jié)扭傷在中醫(yī)筋傷學(xué)中可分為“筋出槽”“骨錯(cuò)縫”兩類［3］。踝關(guān)節(jié)扭傷后筋傷的癥狀與“筋出槽”的癥狀極其相似，其臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)扭傷初期周圍的肌腱、韌帶等部分撕裂或斷裂，或者脫離正常的解剖位置，軟組織水腫及滑膜嵌頓，表現(xiàn)為局部軟組織的繃緊、攣縮、僵硬，后期的松弛、結(jié)節(jié)，這些表 現(xiàn) 與 中 醫(yī)“ 筋 斷 ”“ 筋 縮 ”“ 筋 粗 ”“ 筋 強(qiáng) ”“ 筋 結(jié) ”“ 筋縱”等病證相符［1，3］。踝關(guān)節(jié)扭傷也與關(guān)節(jié)內(nèi)各種骨的位置紊亂即“骨錯(cuò)縫”密切相關(guān)。正常情況下，踝關(guān)節(jié)骨骼和肌肉、韌帶等軟組織處于解剖的生理位置，在“筋”的“束骨”作用下維持著踝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)關(guān)系，完成生理范圍內(nèi)的各種功能活動(dòng)。但在外力的作用下，促使踝關(guān)節(jié)的骨骼相對位置發(fā)生異常改變，即可認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)的“骨錯(cuò)縫”［4］。針對于“骨錯(cuò)縫”這一中醫(yī)術(shù)語，現(xiàn)代學(xué)者提出“半脫位”“亞脫位”的概念［5］，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常”是一致的［6］。踝關(guān)節(jié)扭傷使筋脈受損，血溢脈外，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，局部組織失于濡養(yǎng)，若未能注意防護(hù)，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，合而為痹，則使病程纏綿不已［7］。

2 中醫(yī)外治法

2.1 手法治療 踝關(guān)節(jié)扭傷后，周圍韌帶、肌腱處于緊張的牽拉狀態(tài)［1］，通過運(yùn)用中醫(yī)手法治療，可松解局部軟組織，并舒通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，理順韌帶與肌腱，解決“筋出槽”問題［8］。林世豪［9］治療40例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，通過理筋手法松解有疼痛部位的結(jié)節(jié)，再對患踝的腓骨長短肌、脛骨前肌和小腿三頭肌進(jìn)行放松，最后對患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引拔伸、環(huán)轉(zhuǎn)搖晃患踝等手法治療，總有效率達(dá)95%，明顯優(yōu)于采用特定電磁波治療器（TDP 燈）照射治療的對照組。陳兆軍等［10］對39 例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者外踝的距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶進(jìn)行理筋后，對患踝進(jìn)行拔伸牽引、旋搖，最后進(jìn)行戳按等手法治療，治療后經(jīng)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患者外踝韌帶腫脹程度有明顯改善。何天峰等［11］治療48 名踝關(guān)節(jié)扭傷患者，選取足太陰、足少陰、足少陽、足太陽四條循行于踝關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)脈循經(jīng)點(diǎn)按，并根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“氣之盛衰，左右傾移，以上調(diào)下，以左調(diào)右”“病在下者高取之”的理論，揉按手太陽經(jīng)養(yǎng)老穴和手太陰經(jīng)列缺穴，發(fā)現(xiàn)通過循經(jīng)點(diǎn)按后患者踝部疼痛腫脹明顯緩解。對于“骨錯(cuò)縫”，《醫(yī)宗金鑒?正骨心法要旨》有云可“以手推之，使還舊處也”。正骨手法對于踝關(guān)節(jié)扭傷“骨錯(cuò)縫”效果很好。阿伍提?艾克木等［19］以宮廷正骨手法治療踝關(guān)節(jié)扭傷，選擇患者自覺最難受、醫(yī)者查體時(shí)感覺有痙攣、條索等異常病變的部位作為治療點(diǎn)，通過對病變部位進(jìn)行揉捏、拔伸牽引和環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關(guān)節(jié)等手法治療，治療54 例患者，總有效率達(dá)100%。以上研究表明，踝關(guān)節(jié)扭傷首要松解理順損傷局部肌肉韌帶，最后通過拔伸轉(zhuǎn)搖等手法，治療“骨錯(cuò)縫”；如果能根據(jù)解剖學(xué)有針對性地松解相關(guān)的肌肉、肌腱、韌帶，則療效更佳。

2.2 針刺治療 治療踝關(guān)節(jié)扭傷的針刺療法以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血為目的，從而促進(jìn)踝關(guān)節(jié)扭傷后的康復(fù)。楊付兵［13］取經(jīng)過踝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)上的穴位，即足陽明胃經(jīng)的解溪、足三里，足太陽膀胱經(jīng)的昆侖，足少陽膽經(jīng)的陽陵泉、丘墟，足太陰脾經(jīng)的商丘針刺治療25 例踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，發(fā)現(xiàn)治療后局部疼痛緩解、腫塊消退明顯，總有效率達(dá)96%，優(yōu)于單純使用理療治療的對照組。程全［14］對121例踝關(guān)節(jié)扭傷患者予針刺治療，穴位選取患踝阿是穴、足陽明胃經(jīng)的解溪、足太陽膀胱經(jīng)的申脈，配對側(cè)手少陽三焦經(jīng)的陽池，施以針法中的瀉法，總有效率達(dá)100%。韓思龍［15］以針刺為主治療30例踝關(guān)節(jié)扭傷患者，根據(jù)受傷的機(jī)制及部位選穴，外踝扭傷取阿是穴、昆侖、申脈、足三里、丘墟以及陽陵泉等穴，內(nèi)踝扭傷患者取太溪、阿是穴、足三里、照海、陽陵泉及商丘等穴，總有效率達(dá)96%。以上研究表明，踝關(guān)節(jié)扭傷針刺取穴以阿是穴為首選，多配合解溪、昆侖、太溪、然谷，即足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)上的穴位，以及其他對癥穴位治療［16］，針刺療法對扭傷后的疼痛、腫脹癥狀效果很好。

2.3 灸法治療 《本草從新》記載：“以之艾火，能透諸經(jīng)而除百病?！卑牡臏?zé)嶙饔每梢源┩钙つw，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的效果。楊青容［17］采用溫針灸治療45 例踝關(guān)節(jié)扭傷患者，選取解溪、太溪、昆侖、足三里、陽陵泉、陰陵泉、局部阿是穴、照海（內(nèi)側(cè)扭傷）、申脈（外側(cè)扭傷）為治療穴位，在針刺的基礎(chǔ)上予以艾灸，總有效率達(dá)100%。潘儷安［18］對63 例踝關(guān)節(jié)扭傷患者選取解溪、阿是穴、太沖、足三里、懸鐘進(jìn)行懸灸，并結(jié)合抗阻訓(xùn)練進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者的疼痛度及活動(dòng)度有明顯改善。錢滿飛等［19］用以三七、延胡索、冰片為主要成分的中藥配以黃酒和淀粉制作成藥餅，再采用可控的電子灸治療儀進(jìn)行治療，取穴三陰交、陽陵泉、懸鐘、腎關(guān)，共治療63 名踝關(guān)節(jié)扭傷患者，療效明顯優(yōu)于使用克痛藥膜外涂的對照組?，F(xiàn)代研究表明，艾灸所產(chǎn)生的紅外輻射光譜與人體穴位紅外輻射光譜波長相近，通過艾灸穴位可快速恢復(fù)人體正常機(jī)能［20］，因此艾灸是治療踝關(guān)節(jié)扭傷的一種有效手段。

2.4 中藥外敷治療 中藥外敷以中藥為原料制作封包等劑型敷在患處，具有活血化瘀、消腫止痛的功效。踝關(guān)節(jié)扭傷后，若風(fēng)寒濕侵入，則生痹癥，而中藥敷貼結(jié)合溫?zé)岑煼?，共同作用于患踝痹癥處，則可以祛風(fēng)散寒除痹。姜昊［21］用由三七、川芎、牛膝、土鱉蟲、當(dāng)歸、沒藥、乳香等中藥組成的三七散中藥封包對30 例踝關(guān)節(jié)扭傷患者進(jìn)行治療，而對照組予以扶他林乳膠劑涂抹患處，結(jié)果封包治療組總有效率達(dá)93%，明顯高于對照組的總有效率80%。郭貝貝［22］在手法治療的基礎(chǔ)上，用紅花、透骨草、伸筋草、川芎制成的中藥外敷包對31 例踝關(guān)節(jié)扭患者進(jìn)行中藥外敷治療，其總有效率達(dá)93%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純性手法治療（總有效率為74%），且可明顯縮短踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。根據(jù)最近對于踝關(guān)節(jié)扭傷中藥敷貼的文獻(xiàn)研究，大黃、乳香、沒藥為該病膏劑運(yùn)用頻次最高的中藥［23］。

2.5 小針刀治療 小針刀治療通過對損傷部位組織進(jìn)行松解粘連、對壓痛點(diǎn)軟組織進(jìn)行減壓，從而達(dá)到消痛止痛的作用，其效果顯著［24］。吳心虹等［25］治療8 例踝關(guān)節(jié)扭傷患者，對其踝關(guān)節(jié)周圍緊張度增高且伴有疼痛的帶狀區(qū)域行小針刀治療，在選擇進(jìn)針位置后，予垂直進(jìn)針，針刃方向與肌纖維方向平行，以縱行切、擺、推手法運(yùn)針，結(jié)果顯示小針刀療法能有效改善踝關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。付解輝等［26］對30 例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者進(jìn)行小針刀治療，先找準(zhǔn)痛點(diǎn)，在進(jìn)針時(shí)刀刃方向與肌肉纖維方向平行刺入，進(jìn)針至骨面作橫行疏通剝離，縱行切割，最后將附著在骨面上的韌帶橫向松解。在針刀治療結(jié)束后予加踝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)理筋，通過對比發(fā)現(xiàn)，相比較單一的針刀療法，小針刀針刺輔以手法更能促進(jìn)踝關(guān)節(jié)康復(fù)。以上研究表明，在給踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療時(shí)，如果患踝附近可觸及較大瘢痕結(jié)節(jié)且患踝活動(dòng)不利，予以小針刀治療效果顯著。但醫(yī)者在操作過程中應(yīng)注意嚴(yán)格規(guī)范操作、正確掌握臨床適應(yīng)證。

2.6 中藥熏洗治療 中藥熏洗是將藥力與熱力結(jié)合的療法，對于熏洗部位有良好的益氣調(diào)血、舒經(jīng)活絡(luò)的作用。王麗虹［27］對48 例踝關(guān)節(jié)扭傷患者在加壓、包扎、冰敷常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以忍冬藤、當(dāng)歸、雞血藤、牛膝、紅花為主的中藥熏洗治療，患者踝關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯，其總有效率為95%，明顯優(yōu)于常規(guī)治療的對照組。譚麗麗［28］對30 例患者采用陳氏蘇紅湯（蘇木、紅花、伸筋草、透骨草、路路通、川牛膝、刺五加、煅自然銅、羌活、獨(dú)活、乳香、沒藥）進(jìn)行中藥熏洗，并利用磁共振成像對治療部位進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后距骨骨軟骨，損傷部位的肌腱、韌帶損傷明顯修復(fù)。邵同德［29］在手法治療49 例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的基礎(chǔ)上，予以生川烏、生草烏、海桐皮、五加皮等為主組成的熏洗劑進(jìn)行熏洗治療，其總有效率達(dá)95%，明顯優(yōu)于以手法治療加熱水熏洗的對照組。中藥熏洗劑大部分是輔助其他療法的治療手段，需要辨證用藥。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

《正體類要》曰：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！闭f明局部筋傷通過氣血、經(jīng)絡(luò)可影響到臟腑及全身。而中醫(yī)內(nèi)治法在調(diào)理氣血紊亂方面具有重要的作用。劉長桂［30］認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷所導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷性炎癥水腫是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛及功能受限的主要原因，以防己黃芪湯（防己、黃芪、茯苓、白術(shù)、雞血藤、木香、木瓜）為主方加減內(nèi)服治療55 例踝關(guān)節(jié)扭傷患者。經(jīng)治療后，患踝腫脹明顯改善，總有效率為98%，顯著優(yōu)于采用七葉皂苷鈉片治療的對照組。宜娟娟等［31］在針刺基礎(chǔ)上加芍藥甘草湯辨證加減治療49 例急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，總有效率為97%，明顯高于以單純針刺治療的對照組。楊雨果［32］將36 例踝關(guān)節(jié)扭傷后期患者分成兩組，各18 例。對照組予七葉皂苷鈉片口服治療，觀察組予防己黃芪湯加減內(nèi)服，結(jié)果患者患踝疼痛、腫脹、功能障礙明顯改善或好轉(zhuǎn)，總有效率為88%。而對照組采用口服七葉皂苷鈉治療，其總有效率為72%。李前等［33］認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷后期恢復(fù)與脾胃密切相關(guān)，對180 例踝關(guān)節(jié)扭傷后期患者予自擬健脾益氣湯（黃芪、炙甘草、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、桂枝、艾葉、茯苓、防己）內(nèi)服，對照組予七葉皂苷鈉片口服。結(jié)果觀察組總有效率為93%，對照組總有效率為85%。綜合多篇文獻(xiàn)，在治療踝關(guān)節(jié)扭傷的中藥內(nèi)服方藥中，防己黃芪湯有較為突出的療效，而根據(jù)“損者益之”“虛則補(bǔ)之”，以及“肝主筋，腎主骨”理論，應(yīng)辨證分析后酌情加補(bǔ)益肝腎、脾胃的中藥。

4 結(jié) 語

中藥外敷、熏洗對踝關(guān)節(jié)扭傷的筋傷有活血化瘀、消腫止痛效果，但對于合并關(guān)節(jié)紊亂的“骨錯(cuò)縫”、肌肉韌帶紊亂和離位的病理變化療效欠佳，這時(shí)運(yùn)用手法不僅可以松解痙攣的軟組織，而且可以使錯(cuò)位的筋、骨復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，緩解或消除踝關(guān)節(jié)不適，加速局部血液循環(huán)。影響手法效果的因素很多，包括力度、方向等，施術(shù)時(shí)應(yīng)結(jié)合受傷情況運(yùn)用不同的手法進(jìn)行操作。針灸具有緩急解痙、舒通經(jīng)絡(luò)、活血鎮(zhèn)痛消腫的作用，在行針灸治療時(shí)應(yīng)注意患踝損傷部位循行的經(jīng)脈，循經(jīng)取穴，效果更優(yōu)。針灸在治療踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)要協(xié)同其他療法。小針刀療法對粘連和瘢痕化的組織松解療效顯著，但如果醫(yī)者掌握不當(dāng)則容易造成踝關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)一步損傷。中藥內(nèi)服可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)扭傷部位氣血運(yùn)行，有利于患踝消腫止痛，但難以解決踝關(guān)節(jié)扭傷后周圍筋骨偏離正常解剖位置的情況。踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙等系列癥狀，如果治療不及時(shí)，或者治療不當(dāng)，會嚴(yán)重影響患者身心健康。因此，如何針對患者的具體情況正確選用相關(guān)療法組合，值得深入研究。另外，結(jié)合現(xiàn)代科技診斷證據(jù)如影像學(xué)檢查等，綜合分析病情，有利于優(yōu)化治療方案，提高療效。