新冠肺炎疫情背景下溫病學(xué)教學(xué)改革初探

司鵬飛，趙 婷

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

發(fā)生于2020 年初的新冠肺炎疫情是我國(guó)近年來(lái)出現(xiàn)的最為嚴(yán)重的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，這場(chǎng)疫情一方面深刻考驗(yàn)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系，另一方面，也促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新與變革，為高等醫(yī)學(xué)教育提出了許多新的要求。

溫病學(xué)是中醫(yī)臨床經(jīng)典課程之一，也是中醫(yī)學(xué)主干課程群的重要組成。作為最年輕的中醫(yī)經(jīng)典課程，溫病學(xué)自誕生之日起就承擔(dān)著對(duì)抗包括傳染病在內(nèi)的各類感染性疾病的使命，明清以來(lái)的大量溫病學(xué)經(jīng)典，構(gòu)建了中醫(yī)學(xué)疫病與感染性疾病的辨證體系，記載了大量行之有效的治法與方藥。溫病學(xué)的診治體系，不僅對(duì)感染類疾病的治療有極強(qiáng)的指導(dǎo)意義，對(duì)諸多內(nèi)科疾病的治療，也具有重要的臨床價(jià)值。因而，疫情背景下，深入探究溫病學(xué)的教學(xué)模式改革，激發(fā)學(xué)生對(duì)溫病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)提高教學(xué)效果，創(chuàng)新中醫(yī)人才培養(yǎng)模式，無(wú)疑有重要的意義。

1 扎根中醫(yī)原創(chuàng)思維，強(qiáng)化臨床能力培養(yǎng)

中醫(yī)學(xué)是一門臨床醫(yī)學(xué)，臨床療效是其自身生存和發(fā)展的根本。在臨床診療活動(dòng)中，正確的臨床思維對(duì)于疾病的診斷與治療有重要的引導(dǎo)作用［1］。中醫(yī)學(xué)根植于中國(guó)傳統(tǒng)自然哲學(xué)的認(rèn)識(shí)論，具有獨(dú)特的臨床思維，因而在中醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，必須重視中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)。作為中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程之一的溫病學(xué)，是中醫(yī)基礎(chǔ)與中醫(yī)臨床的橋梁課程，因此培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維，應(yīng)當(dāng)成為溫病學(xué)的核心教學(xué)目標(biāo)。

1.1 以中醫(yī)溫病學(xué)理論體系和原創(chuàng)思維為根本 溫病學(xué)是明清醫(yī)家在與當(dāng)時(shí)的各類傳染病斗爭(zhēng)的過(guò)程中形成的一套外感溫?zé)犷惣膊〉脑\治體系，這一體系以“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”“三焦辨證”為核心，是明清醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等基礎(chǔ)上，面對(duì)新的臨床問(wèn)題進(jìn)行理論創(chuàng)新的產(chǎn)物?？梢哉f(shuō)，溫病學(xué)理論體系中蘊(yùn)含了豐富的中醫(yī)學(xué)原創(chuàng)思維，例如“因發(fā)知受”的病因思維，“衛(wèi)氣營(yíng)血”的傳變思維，“透熱轉(zhuǎn)氣”的治療思維等等。在本次新冠肺炎疫情中，面對(duì)完全沒(méi)有特效藥物的新發(fā)疾病，中醫(yī)學(xué)者根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)以及湖北當(dāng)時(shí)的氣候環(huán)境，判斷2020年初湖北地區(qū)的疫情應(yīng)當(dāng)屬中醫(yī)“寒濕疫”的范疇，并在此基礎(chǔ)上，擬定“清肺排毒方”“化濕敗毒方”“宣肺敗毒方”等三方作為基本方，在湖北地區(qū)廣泛應(yīng)用并取得了較好的臨床療效。正是摒斥單純“抗病毒”的思維，而以中醫(yī)思維為主體，根據(jù)患者的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)辨證論治而獲效。因而，溫病學(xué)的教學(xué)必須強(qiáng)化中醫(yī)思維的主體地位，正確的中醫(yī)思維是中醫(yī)臨床取效的關(guān)鍵。

1.2 強(qiáng)化溫病學(xué)重點(diǎn)方藥的臨床應(yīng)用 在當(dāng)下溫病學(xué)教學(xué)中，有一種傾向，就是單純強(qiáng)調(diào)疾病的病機(jī)與辨證分型，而對(duì)相關(guān)治療方藥一筆帶過(guò)，而導(dǎo)致學(xué)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生只記得方名，不知道藥物組成，更無(wú)法靈活應(yīng)用。筆者認(rèn)為，溫病學(xué)的理論體系包括三大部分，可以用“一體兩翼”來(lái)概括，“一體”即溫病學(xué)的辨治體系和臨床思維；“兩翼”則分別是溫病學(xué)獨(dú)特的診斷方法與溫病醫(yī)家創(chuàng)制的經(jīng)典方藥。事實(shí)上，溫病學(xué)的不少名方，雖然方劑學(xué)課程中沒(méi)有涉及，但在臨床上，無(wú)論是外感還是內(nèi)傷疾病，都有廣泛應(yīng)用，如化斑湯、沙參麥冬湯、宣清導(dǎo)濁湯、東垣清暑益氣湯等等。因而，溫病學(xué)方藥應(yīng)用的學(xué)習(xí)，應(yīng)當(dāng)作為教學(xué)的一個(gè)重要落腳點(diǎn)，通過(guò)系統(tǒng)分析相關(guān)證候主治方藥的方劑結(jié)構(gòu)、主證、病機(jī)與治法，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)溫病學(xué)方劑的掌握，進(jìn)而提高其應(yīng)用溫病學(xué)理論解決諸多臨床問(wèn)題的能力。

1.3 廣泛開(kāi)展案例式教學(xué) 由于中醫(yī)學(xué)理論體系的特殊性，中醫(yī)學(xué)存在大量隱性知識(shí)，這類知識(shí)難以直接使用語(yǔ)言進(jìn)行表達(dá)，即古人所謂“只可意會(huì)，不可言傳”，此類知識(shí)的獲取、轉(zhuǎn)移和分享，必須與一定的情景相匹配才能產(chǎn)生獨(dú)特的效果［2］。因而，臨床實(shí)踐往往是隱性知識(shí)習(xí)得的較好途徑，傳統(tǒng)中醫(yī)以跟師襄診為核心的師承模式即是如此。在現(xiàn)代課堂教育模式下，往往難以復(fù)制傳統(tǒng)的師承模式，案例式教學(xué)則可在一定程度上彌補(bǔ)這一不足。認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為，人們從例子中學(xué)習(xí)通常比閱讀抽象的指導(dǎo)語(yǔ)學(xué)得更多［3］，一個(gè)重要的原因就是在例子中隱含了大量隱性知識(shí)，而這些知識(shí)可以通過(guò)情境的類比而習(xí)得。真實(shí)完整的醫(yī)案能夠呈現(xiàn)出一個(gè)臨床情境，其中既有大量條理化的理論知識(shí)，也有大量難以言說(shuō)的隱性知識(shí)，學(xué)生往往可以通過(guò)情境的類比，習(xí)得其中的知識(shí)，尤其是那些用于解決臨床問(wèn)題的知識(shí)。同時(shí)，大量臨床病案的引入，可以使學(xué)生在臨床病例中對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行分析與整合，培養(yǎng)其運(yùn)用理論知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力，并在這一過(guò)程中實(shí)現(xiàn)中醫(yī)思維的養(yǎng)成。張伯禮院士就強(qiáng)調(diào)，案例式教學(xué)是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的重要途徑之一［4］。在具體教學(xué)中，可以從以下幾個(gè)方面有針對(duì)性地選取案例，首先是體現(xiàn)臨床辨證思維的病案，培養(yǎng)學(xué)生如何在紛繁復(fù)雜的病情中，應(yīng)用溫病學(xué)辨證理論進(jìn)行辨證；其次，選取重點(diǎn)方劑應(yīng)用的案例，以培養(yǎng)學(xué)生臨床用方遣藥的能力；再次，選擇體現(xiàn)某些特定治法的案例，如“透熱轉(zhuǎn)氣”這一治法在臨床應(yīng)用中的相關(guān)案例；此外，案例的選擇要盡可能貼近現(xiàn)實(shí)，如運(yùn)用溫病理法治療新冠肺炎、甲型流感等疾病的典型案例。

2 開(kāi)展混合式教學(xué)，強(qiáng)化經(jīng)典原文學(xué)習(xí)

在新冠肺炎疫情期間，教育部號(hào)召“停課不停教，停課不停學(xué)”，一場(chǎng)應(yīng)急性的在線教學(xué)熱潮在全國(guó)高校展開(kāi)。由于是特殊時(shí)期的應(yīng)急行為，教師、學(xué)生準(zhǔn)備均不充分，多數(shù)在線教學(xué)僅僅是將課堂講授轉(zhuǎn)移到網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行，并未發(fā)揮混合式教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，但在客觀上也推動(dòng)了混合式教學(xué)的發(fā)展，絕大多數(shù)高校也在此基礎(chǔ)上，逐步建立起了一套線上+線下的混合式教學(xué)模式。在疫情緩和后，當(dāng)總結(jié)和吸取其中的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善混合式教學(xué)的制度設(shè)計(jì)，繼續(xù)發(fā)揮混合式教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

2.1 采用對(duì)分課堂等多種混合式教學(xué)模式 混合式教學(xué)有諸多模式，筆者僅以對(duì)分課堂為例，簡(jiǎn)述混合式教學(xué)在溫病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用。對(duì)分課堂（Pre?sentation-Assimilation-Discussion）簡(jiǎn)稱PAD 課堂，是復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授根據(jù)我國(guó)高校的教學(xué)現(xiàn)狀提出的新的教學(xué)模式［5］，該模式把教學(xué)過(guò)程根據(jù)時(shí)間維度，分為為講授（Presentation）、內(nèi)化吸收（Assimila?tion）、討論（Discussion）三個(gè)環(huán)節(jié)，在具體操作上，大致可分為課前自主學(xué)習(xí)、課堂講授、課后內(nèi)化吸收、課堂討論四個(gè)階段［6］。

在具體操作上，第一階段為課前自學(xué)環(huán)節(jié)，由教師在互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)平臺(tái)發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)，以微課、文本、習(xí)題等形式由學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，教師則通過(guò)評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，總結(jié)相關(guān)問(wèn)題，作為下一個(gè)階段課堂講授的重點(diǎn)。第二階段為課堂講授環(huán)節(jié)，重點(diǎn)對(duì)第一階段存在的問(wèn)題，進(jìn)行線下面對(duì)面模式的教學(xué)，對(duì)重難點(diǎn)知識(shí)，如辨證體系、病機(jī)傳變、方證要點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行精講。第三階段為課后學(xué)生的內(nèi)化吸收，在溫病學(xué)課程中，此階段重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生根據(jù)課堂知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力，教師可提供相關(guān)的臨床病案，從不同角度訓(xùn)練學(xué)生辨證、治療、遣方用藥的能力。第四階段為課堂討論，由教師提供相關(guān)病案，或某些爭(zhēng)議問(wèn)題，如“伏邪”，學(xué)生分組討論，一方面通過(guò)課堂討論，考察學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握情況，尤其是解決臨床問(wèn)題的能力，另一方面，也對(duì)第三階段學(xué)習(xí)之后仍存在的難點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行答疑解惑。

在這一教學(xué)模式中，通過(guò)線上與線下的結(jié)合，“學(xué)生的學(xué)”將貫穿教學(xué)的全過(guò)程，能夠最大程度地激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，并能在教學(xué)過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)中存在的相關(guān)問(wèn)題，尤其能夠在經(jīng)典教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和解決臨床問(wèn)題的能力。

2.2 借助“互聯(lián)網(wǎng)+”深化溫病學(xué)經(jīng)典學(xué)習(xí) 現(xiàn)行溫病學(xué)教材是在溫病學(xué)經(jīng)典著作的基礎(chǔ)上，以四時(shí)溫?。L(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥）、溫毒與溫疫幾類疾病的辨證論治為基本框架，教材編排模式類似《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。目前常規(guī)的課堂教學(xué)模式也就是以這幾類疾病為基礎(chǔ)，對(duì)溫病學(xué)基本知識(shí)如衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦的辨治體系、臨床辨證及方藥應(yīng)用等知識(shí)點(diǎn)逐一展開(kāi)進(jìn)行闡發(fā)。這種模式的優(yōu)點(diǎn)在于提綱挈領(lǐng)、條理性強(qiáng)，學(xué)生可以通過(guò)對(duì)幾類疾病的學(xué)習(xí)，掌握常見(jiàn)幾類溫病的診斷、辨證、基本治法與常用方藥等。

但是這種傳統(tǒng)模式亦有其弊端，溫病學(xué)是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立和完整的理論體系，現(xiàn)行《溫病學(xué)》教材按照疾病排列，一方面難以囊括溫病學(xué)的整個(gè)理論體系，學(xué)生學(xué)到的其實(shí)是一個(gè)縮略版的溫病學(xué)，諸多有效的方藥，例如中焦宣痹湯、加減木防己湯、椒梅湯、香附旋復(fù)花湯等，由于教材編排體系而無(wú)法納入；另一方面，教材以疾病為綱的編排方法，也難以呈現(xiàn)溫病學(xué)辨證體系下的疾病傳變模式，溫病辨證體系的有機(jī)整體被人為割裂，因而常常導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)之后，不能形成溫病學(xué)的診療思維，難以應(yīng)用溫病學(xué)的辨證體系指導(dǎo)臨床。

中醫(yī)四大經(jīng)典課程，除溫病學(xué)外，其他均以經(jīng)典原文作為教學(xué)內(nèi)容。直接學(xué)習(xí)經(jīng)典原文，一方面，能夠相對(duì)系統(tǒng)地領(lǐng)會(huì)這一學(xué)科或經(jīng)典的理論體系，能夠較系統(tǒng)地對(duì)其進(jìn)行學(xué)習(xí)；另一方面，相對(duì)于解構(gòu)之后的辨證論治教材模式，經(jīng)典原文有更強(qiáng)的理論張力，對(duì)原文的講解和詮釋更有助于學(xué)生理解和應(yīng)用溫病學(xué)的理法，同時(shí)原文中所蘊(yùn)含的方證知識(shí)，也更有利于學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)方劑的應(yīng)用?！稖夭W(xué)》教材后雖附有部分經(jīng)典原文，但囿于課時(shí)數(shù)限制，往往作為學(xué)生的自學(xué)內(nèi)容。此時(shí)，借助線上平臺(tái)，對(duì)通過(guò)錄制慕課、微課，系統(tǒng)講授《溫?zé)嵴摗贰稘駸岵∑贰稖夭l辨》的理論框架與重要原文，同時(shí)提供相關(guān)學(xué)習(xí)材料、名家病案等作為學(xué)生自學(xué)和討論課的素材，將線上與線下學(xué)習(xí)相結(jié)合，以彌補(bǔ)教材中經(jīng)典原文講授不足的缺憾。

3 重視課程思政建設(shè)，實(shí)現(xiàn)課程育人

2016 年，習(xí)近平總書記在全國(guó)高校思想政治工作會(huì)議上指出“各門課都要守好一段渠、種好責(zé)任田，使各類課程與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)［7］”。在本次抗擊新冠疫情的戰(zhàn)斗中，包括溫病學(xué)在內(nèi)的中醫(yī)疫病理論發(fā)揮了巨大的作用，這些本身都可以作為課程思政建設(shè)的重要素材，在專業(yè)知識(shí)教學(xué)的過(guò)程中，潛移默化地傳遞給學(xué)生。

3.1 堅(jiān)定學(xué)生的專業(yè)信念，提升學(xué)生的專業(yè)自信 溫病學(xué)自古以來(lái)就是對(duì)抗各類感染性疾病為主的一個(gè)臨床學(xué)科，即使在新中國(guó)成立之后，溫病學(xué)也在抗擊各類傳染病方面做出了較大貢獻(xiàn)，例如20世紀(jì)50年代石家莊和北京的兩次乙型腦炎，以及2003 年我國(guó)的SARS 疫情等等。但是，一段時(shí)間以來(lái)，社會(huì)上的一些言論，諸如“西醫(yī)治病，中醫(yī)調(diào)理”“中醫(yī)治不了大病”等，尤其是近些年來(lái)關(guān)于“中醫(yī)科學(xué)性”的一些爭(zhēng)論，使一部分同學(xué)對(duì)中醫(yī)學(xué)本身的專業(yè)信念不夠堅(jiān)定，專業(yè)自信不足。然而，本次新冠疫情，在缺乏特效藥物的情況下，通過(guò)中醫(yī)辨病辨證論治，擬定了清肺排毒湯等行之有效的方藥，廣泛應(yīng)用于新冠肺炎確診患者及疑似患者身上。即使是重癥、危重癥病例，在西醫(yī)生命支持的基礎(chǔ)上，使用中醫(yī)藥進(jìn)行輔助治療，也取得了很好的效果，例如部分患者氧合血紅蛋白水平較低，血氧飽和度波動(dòng)較大，此時(shí)在呼吸支持的基礎(chǔ)上，使用中藥治療往往在一兩天內(nèi)血氧飽和度就逐漸穩(wěn)定了［8］。同時(shí)，中醫(yī)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組建中醫(yī)方艙醫(yī)院，以中醫(yī)為主、中醫(yī)藥療法全覆蓋的方式運(yùn)行，取得了顯著成效，被稱為“江夏方艙中醫(yī)模式”［9］，而受到國(guó)內(nèi)外的關(guān)注。這些成就一方面可以提高中醫(yī)學(xué)子的專業(yè)自信心和自豪感，堅(jiān)定他們的專業(yè)信念，另一方面，也可以提升他們學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

3.2 培養(yǎng)學(xué)生的懷疑精神與創(chuàng)新精神 千百年來(lái)，中醫(yī)學(xué)理論體系的發(fā)展，就是歷代中醫(yī)學(xué)家在與疾病作斗爭(zhēng)的臨床實(shí)踐中不斷創(chuàng)新、不斷總結(jié)的結(jié)果，基于臨床的理論創(chuàng)新是中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的生命源泉。溫病學(xué)的產(chǎn)生，就是在宋元以來(lái)，醫(yī)家在診治各類新發(fā)傳染性疾病的過(guò)程中，不斷進(jìn)行理論創(chuàng)新而逐漸形成的一門學(xué)科。如吳又可在其《溫疫論》序中就指出：“仲景雖有《傷寒論》，然其法始自太陽(yáng)，或傳陽(yáng)明，或傳少陽(yáng)，或三陽(yáng)竟自傳胃。蓋為外感風(fēng)寒而設(shè)，故其傳法與溫疫自是迥別……守古法不合今病，以今病簡(jiǎn)古書，原無(wú)明論，是以投劑不效，醫(yī)者彷徨無(wú)措，病者日近危篤，病愈急，投藥愈亂，不死于病，乃死于醫(yī)，不死于醫(yī)，乃死于圣經(jīng)之遺亡也。”故其著《溫疫論》，力辟溫疫與傷寒不同，并詳細(xì)闡發(fā)溫疫治療的理法。在本次新冠肺炎疫情中，面對(duì)全新的傳染病，中醫(yī)學(xué)者根據(jù)其發(fā)病的氣候特點(diǎn)、疫情時(shí)間、臨床癥狀與體征，創(chuàng)造性地提出“寒濕疫”這一全新概念，強(qiáng)調(diào)從寒濕疫毒論治［10］，并在《傷寒論》《溫疫論》等中醫(yī)古籍的基礎(chǔ)上，擬定全新的治法和方藥，發(fā)展和補(bǔ)充了中醫(yī)疫病學(xué)的內(nèi)容。

3.3 傳承中醫(yī)學(xué)的人文精神，培養(yǎng)學(xué)生的家國(guó)情懷 家國(guó)情懷是中國(guó)優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的基本內(nèi)涵之一，仁心仁術(shù)則是中醫(yī)學(xué)自古以來(lái)的基本價(jià)值取向。新冠疫情最緊張的時(shí)候，恰逢中國(guó)傳統(tǒng)春節(jié)之際，然而包括張伯禮院士、鐘南山院士等全國(guó)各地的醫(yī)務(wù)工作人員毅然紛紛遞交申請(qǐng)?jiān)醯闹驹笗?，愿意放棄與家人團(tuán)聚的機(jī)會(huì)，去支援湖北的疫情防控工作。在此次新冠疫情防控工作中，全國(guó)有4 萬(wàn)多名醫(yī)護(hù)人員支援湖北，將守護(hù)人民群眾的生命安全和身體健康視為他們的使命。他們與我國(guó)古代的張仲景、吳又可、王孟英等先賢的事跡均屬于我國(guó)醫(yī)學(xué)寶貴的人文精神。

2019 年10 月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)“改革人才培養(yǎng)模式，強(qiáng)化中醫(yī)思維培養(yǎng)……強(qiáng)化中醫(yī)藥專業(yè)主體地位，提高中醫(yī)類專業(yè)經(jīng)典課程比重”［11］。溫病學(xué)是中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典課程之一，是中醫(yī)學(xué)從基礎(chǔ)理論到臨床的橋梁課程，也是一門以防治傳染性與感染性疾病為主體內(nèi)容的課程，其中蘊(yùn)含了大量應(yīng)對(duì)傳染性與感染性疾病的臨床思維。在新冠肺炎疫情背景下，要不斷推進(jìn)溫病學(xué)教學(xué)改革。在教學(xué)內(nèi)容上，重視溫病學(xué)經(jīng)典名著與名方的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化中醫(yī)臨床思維的養(yǎng)成，把提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力作為教學(xué)的著力點(diǎn)；教學(xué)方法上，借助現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開(kāi)展混合式教學(xué)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、有效性；同時(shí)，強(qiáng)調(diào)課程思政，實(shí)現(xiàn)課程育人，充分發(fā)揮溫病學(xué)課程在中醫(yī)人才培養(yǎng)、傳染病防治等方面的作用。