慢性阻塞性肺疾病康復(fù)治療概況

趙青喜

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

成因及病理機制復(fù)雜的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一種由于氣道變窄導(dǎo)致肺部空氣難以排出的通氣障礙性呼吸系統(tǒng)疾病。該病以高發(fā)病率和顯著死亡率為特點，我國患有COPD 的患者接近1 億人次，全球每年約有300 萬人因其死亡［1］。COPD 頻發(fā)會誘發(fā)呼吸衰竭等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致患者的肺功能和生活質(zhì)量下降，同時急性發(fā)作也是患者住院及死亡的主要原因［2］。COPD患者通氣障礙呈進(jìn)行性發(fā)展，患者的肺部功能、呼吸肌功能及營養(yǎng)情況均日漸衰減，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者及其家屬造成嚴(yán)重痛苦，因此對COPD 患者行科學(xué)且綜合的康復(fù)治療，最大程度減少發(fā)作頻次、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、逆轉(zhuǎn)疾病情況等方面尤為重要。在我國，中西醫(yī)康復(fù)治療COPD 優(yōu)勢顯著，中醫(yī)康復(fù)治療在“整體-辨證”思維的指導(dǎo)下，對COPD 具有較好的效果［3］，與現(xiàn)代西醫(yī)康復(fù)治療相結(jié)合，能實現(xiàn)改善肺功能、減緩疾病進(jìn)展等作用。本文對近十年來COPD中西醫(yī)康復(fù)治療進(jìn)行概括總結(jié)如下。

1 西醫(yī)康復(fù)治療

當(dāng)前COPD 的西醫(yī)治療除常規(guī)藥物治療外，非藥物治療在COPD 治療中愈發(fā)受到關(guān)注［4］。其中康復(fù)治療為非藥物治療的措施，主要以肺康復(fù)治療為主［5］，該康復(fù)方式遵循“個體化”與“綜合性”相結(jié)合的指導(dǎo)原則，協(xié)助患者改變其健康行為、改善其健康（包括心理健康）狀況，建立起自我管理意識，從而實現(xiàn)治療的有效性，減低COPD 急性加重復(fù)發(fā)、頻發(fā)的風(fēng)險，改善COPD患者機能情況。

1.1 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練的常見訓(xùn)練方法有：①腹式呼吸訓(xùn)練；②縮唇呼吸訓(xùn)練；③阻力呼吸訓(xùn)練；④咳嗽排痰訓(xùn)練。穩(wěn)定期患者通過以上呼吸訓(xùn)練可提升其運動耐受性［6］，提高呼吸肌做功效率，增加氣道通氣量，從而在一定程度上幫助患者減輕因呼吸困難產(chǎn)生的不適。腹式呼吸訓(xùn)練的要領(lǐng)是患者平躺（或坐位）保持放松，右手置于腹臍部，左手放于前胸部，吸氣時盡最大可能使腹部膨隆外擴(kuò)，呼氣時盡最大可能使腹部壓縮內(nèi)收，其中需要注意的是在吸氣與呼氣時，胸部均保持不運動。患者按吸氣與呼氣次數(shù)之比為1∶2 或1∶3 的節(jié)律進(jìn)行循環(huán)往復(fù)的訓(xùn)練，確保每 60 s 進(jìn)行 7～8 次循環(huán)。卞小飛等［7］指出腹式呼吸訓(xùn)練可聯(lián)合吹氣球訓(xùn)練（患者取任意體位，深吸氣后將盡最大限度將肺內(nèi)氣體吹入容積約900 ml 的氣球中，以不能吹出氣體時停止），能更好地鍛煉呼吸肌，通過進(jìn)一步增加呼氣阻力，可延長呼氣時間，以助肺內(nèi)殘存氣體排出，從而改善肺功能。縮唇呼吸訓(xùn)練的動作要領(lǐng)要求患者縮唇（舌尖位于下頜齒內(nèi)、底部，舌體稍弓起位于上頜軟、硬腭之間，形成“口哨型”）吹氣，從肺內(nèi)輕緩吹出氣體，吹氣維持 5 s 左右，按吸氣與呼氣次數(shù)之比為 1∶2 或 1∶4 的節(jié)律進(jìn)行訓(xùn)練，亦可放置點燃的蠟燭于唇前20 cm處，縮唇吹氣使蠟燭焰火搖晃傾斜而不滅。肖彩蘭等［8］研究證實，縮唇呼吸訓(xùn)練可預(yù)防外周小氣道因無足夠氣道阻力而提前坍塌出現(xiàn)閉合的情況，而且肺部氧氣量增加，二氧化碳?xì)垰鉁p少，可提升患者血氧飽和度（SPO2），預(yù)防肺功能進(jìn)一步惡化。阻力呼吸訓(xùn)練有吹氣球訓(xùn)練、沙袋訓(xùn)練等，沙袋訓(xùn)練的要領(lǐng)是患者平臥，將1～2 kg 的沙袋（視患者個體情況選重）置于上腹部，患者吸氣盡可能腹部膨隆外擴(kuò)，呼氣盡可能使腹部內(nèi)收下陷。氣球訓(xùn)練、沙袋訓(xùn)練等阻力呼吸訓(xùn)練，通過增加氣道內(nèi)壓，協(xié)助肺內(nèi)氣體外排，減緩呼吸頻率以加強肺泡換氣，從而改善缺氧情況［9］?？人耘盘涤?xùn)練，目的在于協(xié)助COPD 患者形成正常的排痰方式，預(yù)防無效排痰所導(dǎo)致的痰液集聚肺部，產(chǎn)生并加重呼吸困難、誘發(fā)呼吸衰竭甚則死亡的不良后果?？人耘盘涤?xùn)練需要患者取坐位，身體稍前傾，將雙手置于腹部并按壓助力，深吸氣后連續(xù)咳嗽，同時要施壓腹部，使腹部用力內(nèi)收（或患者家屬空掌叩擊患者后背部幫助患者排出痰液），以助肺部較深處的痰排出。

1.2 運動訓(xùn)練 研究發(fā)現(xiàn)，COPD 患者有個共同的特征——運動不耐受，該特征的形成考慮與COPD患者長期的氣道通氣障礙，導(dǎo)致?lián)Q氣功能、心功能及肌肉功能異常有關(guān)［10］。若對此不進(jìn)行干預(yù)，將會逐漸形成焦慮情緒和缺乏運動的動力，進(jìn)一步加重運動不耐受。因此，COPD患者在疾病穩(wěn)定期需要進(jìn)行運動訓(xùn)練［11］，堅持規(guī)律的運動訓(xùn)練，有助于患者骨骼肌和心肺功能的改善，可逐步提升COPD 患者的運動耐受性。有研究表明，通過適當(dāng)?shù)倪\動訓(xùn)練，不僅可改善呼吸困難（活動性）癥狀，亦可提升機體免疫、改善患者體質(zhì)、增強體力［12］。當(dāng)前針對COPD 患者常見的運動訓(xùn)練的方案分兩類：上肢運動訓(xùn)練；下肢運動訓(xùn)練。上肢運動訓(xùn)練主要有無支撐上肢訓(xùn)練和上肢力量訓(xùn)練兩方面。無支撐上肢訓(xùn)練的動作要領(lǐng)是患者借助木棒，雙上肢平行將木棒由膝蓋上舉至頭部上方，患者在平行上舉下降木棒的時候，需保持坐位，雙膝與地面維持垂直狀態(tài)，循環(huán)往復(fù)，直至自覺疲勞不能堅持，或輔助監(jiān)測儀提示心率達(dá)最大運動心率80%以上，和/或SPO2≤88%，患者訓(xùn)練停止。該訓(xùn)練可有效伸展胸廓、旋轉(zhuǎn)伸展肩部以及拉伸肱三頭肌。江秀娟等［13］研究發(fā)現(xiàn)，有效的上肢運動訓(xùn)練，不僅在改善肺功能各指標(biāo)，如用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）與第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%），且在肌群功能方面均優(yōu)于對照組，提示該運動訓(xùn)練對COPD 患者療效較佳。上肢力量訓(xùn)練的方式有劃艇、推墻、壓凳、側(cè)拉、壓肩等。下肢運動訓(xùn)練主要有下肢伸展運動訓(xùn)練和下肢力量訓(xùn)練兩大方面。下肢伸展運動主要以伸展股四頭肌、腘繩肌以及腓腸肌為主，多進(jìn)行騎自行車、上樓下樓，或簡單的在平地上步行，目的為提高患者的6 min步行距離（6MWD），減少急性復(fù)發(fā)的次數(shù)，研究表明，長期且規(guī)律的下肢伸展運動可達(dá)到鍛煉的目的［14］。同時通過壓腿、下蹲、弓步等鍛煉下肢力量的運動，逐步增加運動耐力，患者的體力也會逐漸提升。有研究者發(fā)現(xiàn)，將上肢與下肢的鍛煉相結(jié)合，在運動耐力、通氣水平方面均優(yōu)于單獨上肢或下肢的運動鍛煉［15］。因此，在患者可接受的范圍內(nèi)，建議COPD患者進(jìn)行上肢、下肢聯(lián)合訓(xùn)練。

1.3 心理疏導(dǎo)與營養(yǎng)支持 COPD 為進(jìn)行性發(fā)展的疾患，長期的咳嗽（痰）、胸悶遷延不愈，患者多器官組織均受到一定程度的損傷，尤其是老年COPD 患者，自身生活自理能力下降同時身體多處不適，生活質(zhì)量下降，在很大程度上會影響患者的心理健康，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、失眠，有甚者成為抑郁癥患者。因此，對COPD 患者的心理疏導(dǎo)十分重要且必要。指南［16］提出，面對可能存在心理健康障礙的COPD 患者，可通過焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）兩個量表對患者進(jìn)行心理評估，以了解其心理狀況，為后期治療更好地“對癥下藥”。丁文華［17］研究發(fā)現(xiàn)，基于COPD 相關(guān)的病理知識，為COPD 患者行健康宣教，讓患者自身內(nèi)心認(rèn)同并接受治療以及相關(guān)護(hù)理，通過糾正COPD 患者對該疾患的錯誤認(rèn)知，可一定程度上改善患者的心理障礙。同時，給予COPD 患者對治療的個性化選擇，根據(jù)其性格、習(xí)慣等特性為患者選擇合適的心理疏導(dǎo)方式，并指引患者積極主動地自我調(diào)整因疾患產(chǎn)生的不良/負(fù)面情緒。在此過程中，患者的自我調(diào)節(jié)十分重要，患者家屬對患者的支持亦很必要，患者家屬對于患者而言有“后盾”的作用，因此在為患者行心理疏導(dǎo)的同時，作為醫(yī)者需向患者家屬作宣講，告知其對患者心理疏導(dǎo)的重要性，確保其在患者建立起良好心理狀態(tài)過程中起協(xié)同作用。大多數(shù)患有嚴(yán)重COPD 的患者都經(jīng)常處于明顯的營養(yǎng)不良狀態(tài)，身材瘦削，被稱為肺惡病質(zhì)［18］。事實上，約25%~40%的慢阻肺患者均處于肺惡病質(zhì)狀態(tài)，導(dǎo)致的低體重與低脂質(zhì)量不利于患者的預(yù)后［19］。因此，營養(yǎng)支持對于COPD患者的康復(fù)起著重要的作用。段景鋒等［20］研究表明，通過合理的營養(yǎng)支持，可確保機體各肌肉群的營養(yǎng)需要，避免患者因肌肉無力導(dǎo)致的呼吸短促無力，一定意義上可提高肺功能，調(diào)控氧耗量。

2 中醫(yī)康復(fù)治療

根據(jù)COPD 反復(fù)咳、痰、喘、脹的特征，中醫(yī)多將COPD 歸肺脹一屬，病機為“正虛積損，肺氣脹滿，不能斂降”。COPD 穩(wěn)定期的臨床證候以正虛為主，常見有肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證，兼有血瘀證［21］。COPD 穩(wěn)定期的中醫(yī)治療，以益氣養(yǎng)陰為主，兼祛痰活血為輔［22］。中醫(yī)康復(fù)治療在COPD 穩(wěn)定期的運用，強調(diào)根據(jù)肺系疾病的特性，基于“整體-辨證-預(yù)防”的基礎(chǔ)理論，運用傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)對COPD 進(jìn)行防治。中醫(yī)康復(fù)治療措施多樣，既有傳統(tǒng)的針刺、艾灸、氣功保健、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)引，亦有結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)的穴位埋線、穴位注射等，能較為全面地為COPD患者提供康復(fù)治療。

2.1 針刺 機體穴位經(jīng)相關(guān)行針手法（常見行針有提插與捻轉(zhuǎn)）針刺后，和/或輔助增強針感的手段，可激發(fā)人體中該穴所屬經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，刺激調(diào)節(jié)臟腑功能。研究提示針刺治療對COPD 臨床生活質(zhì)量和呼吸困難有重要的改善作用［23］。當(dāng)前針刺治療COPD的常見方法有單純針刺、溫針灸和電針刺。單純針刺是指僅使用毫針刺穴，無輔助使用艾灸或電流刺激等其他手法。針對COPD 穩(wěn)定期的常見癥，臨床常用主穴為雙肺俞，痰壅氣逆多配合膻中、雙足三里，腎虛者多選用關(guān)元、雙腎俞。FENG J 等［24］進(jìn)行針刺治療COPD 患者的多中心隨機雙盲對照試驗，真實針刺組選用雙肺俞、雙足三里、雙腎俞等穴治療，對照組采用假針刺法，研究結(jié)果提示針刺治療可增加氧飽和度及改善患者臨床癥狀，并提升患者的生活質(zhì)量。溫針灸是指在毫針刺入后，于毫針尾部插入艾灸條（長約5 cm）或艾絨團(tuán)（圓錐型，以壯為單位），通過艾灸的熱量刺激穴位，增強針感。李相良［25］隨機將60 名COPD 穩(wěn)定期老年患者分為兩組，治療組接受溫針灸治療（選穴有雙肺俞、膻中、雙足三里、雙腎俞等），對照組行常規(guī)西藥治療，治療組經(jīng)治3 個月后，患者動脈血氣（動脈血氧分壓與動脈血二氧化碳分壓）及肺功能（FEV1、FEV1%等）改善，有效率高于對照組。電針刺是指毫針破皮刺入穴位后，于針體加入弱電流（人體可耐受且對人體不造成損傷），目的是通過電流的刺激，激發(fā)強烈的得氣感，使治療起到良效，常用穴位與單純針刺相似。童娟等［26］運用隨機對照的研究方法，以宣肺平喘、化痰消滯為治法，選膻中、關(guān)元等穴行電針治療穩(wěn)定期COPD，對照組行安慰針（針不刺入體內(nèi)），治療組患者經(jīng)治后，運動耐量指標(biāo)6MWD 提升，肺功能（FEV1%、FEV1/FVC 等）改善，同時治療組患者有氧運動訓(xùn)練的起效時間較前縮短。三種針刺方式均可平衡機體之陰陽、調(diào)經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)臟腑，在治療COPD 上效果均較好。

2.2 艾灸 艾灸借助火熱之力與相關(guān)藥物協(xié)同作用于體表穴位以散寒通絡(luò)、行氣疏經(jīng)。溫和灸灸力溫和，使患者在感覺舒適的情況下進(jìn)行治療，溫和灸治療COPD，多選用雙肺俞、氣海、關(guān)元、雙足三里、膻中、雙腎俞等主穴。趙婕等［27］研究溫和灸輔助治療COPD，將80 名患者分為治療組與對照組，治療組在對照組常規(guī)西醫(yī)治療中接受溫和灸雙足三里，治療后治療組患者免疫功能（IgG、IgA、IgM、C3）、肺功能以及證候積分三方面的指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示溫和灸運用于COPD，可提升機體抗邪能力，改善肺臟功能。宣英華等［28］運用溫和灸，針對COPD 肺脾腎三臟虛中夾痰夾瘀的病機，選雙肺俞、中府、氣海、關(guān)元、雙足三里、豐隆等穴治療，患者經(jīng)治后癥狀改善，肺功能提高。雷火灸所采用的艾條，是在艾絨中加上中藥粉制作而成，點燃后將灸火頭采用懸灸方式（距離體表2～3 cm 處）灸至穴位處皮膚出現(xiàn)淡紅，患者覺得溫?zé)釣槎?，持續(xù)灸30 min 左右。范良等［29］采用雷火灸（辨證取穴）治療COPD 穩(wěn)定期患者，將80 例患者隨機分為兩組，治療組40 例在對照組的基礎(chǔ)（氧療、祛痰）上行雷火灸，辨證選用雙肺俞、氣海、膻中、雙腎俞、關(guān)元、雙足三里等穴。治療6個月后，治療組在臨床癥狀、生活質(zhì)量、運動耐力、肺功能等方面均得到改善和提升，急性發(fā)作次數(shù)減少。隔姜灸是指于穴位處放一姜片，將點燃的艾絨團(tuán)（每次3～6 壯）置于姜片之上，患者感覺穴位處溫?zé)釣橹?。張仟?0］研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用隔姜灸治療肺氣虛證的COPD患者，可提高療效。

2.3 氣功保健與經(jīng)絡(luò)導(dǎo)引 常見的氣功保健與經(jīng)絡(luò)導(dǎo)引有八段錦、太極拳、五禽戲等。八段錦由八個動作構(gòu)成，通過簡單的八個動作以調(diào)暢全身氣機、呼吸，讓心情保持平穩(wěn)。錢桂影等［31］觀察八段錦鍛煉對COPD 患者穩(wěn)定期的療效，將112 名老年COPD 穩(wěn)定期患者分為對照組和研究組，研究組在對照組（常規(guī)治療和護(hù)理）的基礎(chǔ)上接受八段錦鍛煉治療，經(jīng)治療后，評價患者負(fù)性情緒的SAS、SDS 評分均顯著下降，肺功能進(jìn)行性下降延遲，且患者生活質(zhì)量提高。太極拳為一種柔靜結(jié)合的技擊術(shù)，可柔克剛，可靜克動。潘怡等［32］將 46 名 COPD 穩(wěn)定期患者隨機分為太極拳組與對照組，太極拳組在對照組基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行太極拳（24 式-簡化版）鍛煉，經(jīng)鍛煉后，太極拳組患者表示太極拳對調(diào)節(jié)心情有積極作用，可舒緩其焦慮情緒，同時縮短了患者住院時間，患者生活質(zhì)量獲得提高。五禽戲是古人通過模仿大自然五種動物的動作，配合呼吸吐納，通過屈-伸-拉-扭等動作運動全身的肌肉，以求外動而心靜。動作僅具五式且簡單，亦具趣味，易于被患者接受。程玉峰等［33］將100 位COPD 穩(wěn)定期患者隨機分為五禽戲組和對照組，五禽戲患者在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受五禽戲鍛煉治療，經(jīng)規(guī)范且規(guī)律的鍛煉后，五禽戲組患者的癥狀積分與慢阻肺評估量表評分較對照組改善顯著。

2.4 穴位貼敷、埋線與注射 李學(xué)明等［34］將88 名COPD 穩(wěn)定期患者分為兩組，治療組在對照組氧療、祛痰平喘治療基礎(chǔ)上加予穴位貼敷，將含藥穴貼（含白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等細(xì)末）貼于雙肺俞、雙腎俞等穴，經(jīng)治療3 年后，患者癥狀改善。穴位埋線是借助可吸收線（常用羊腸線或術(shù)口美容線）在穴位處被吸收產(chǎn)生的良性刺激以激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，經(jīng)此治療，可增強機體的免疫應(yīng)激能力。張雙勝等［35］將40例COPD 穩(wěn)定期患者隨機分為對照組和治療組，治療組20 例在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用穴位埋線治療，治療2 個月后，穴位埋線組咳嗽、胸悶改善，免疫功能、生活質(zhì)量均較對照組提高。穴位注射是指將藥物或自身血液注射至所選穴位中，以期通過針刺及藥物的刺激，使機體產(chǎn)生良性刺激反應(yīng)。李萍［36］運用黃芪注射液進(jìn)行穴位注射聯(lián)合加味六君子湯治療39 例肺脾氣虛證COPD 穩(wěn)定期患者，接受加味六君子湯治療的39 例為對照，結(jié)果顯示加用穴位注射治療肺脾氣虛證COPD 患者，可更顯著降低炎癥反應(yīng)，改善患者癥狀及肺功能。郭釗明［37］隨機將60 名COPD 穩(wěn)定期患者分為對照組和治療組，對照組接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上接受自血穴位注射療法，經(jīng)治療50 d后，自血穴位注射組患者肺功能FEV1明顯改善，T 細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）顯著提高，癥狀改善，效果優(yōu)于對照組。

2.5 中藥燙熨 中藥燙熨是中醫(yī)特色外治法之一，將加熱好的中藥包置于身體的患病部位或穴位上，借助溫?zé)嶂Γ碳ぜ∧w，開啟腠理，擴(kuò)張毛細(xì)血管，加速機體代謝，促使中藥內(nèi)離子滲入體內(nèi)，循經(jīng)運行，直達(dá)病所，起到調(diào)理臟腑，恢復(fù)身體機能的目的。何白林［38］將 60 例老年COPD 穩(wěn)定期患者隨機分為對照組和觀察組，觀察組在常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上加入中藥熱奄包（含紅花、艾葉、延胡索、麻黃等粉末），治療2 周后，觀察組患者癥狀積分與肺功能（FEV1/FVC）均得到改善，且優(yōu)于對照組。

3 結(jié) 語

本研究對近十年中西醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)（身體、心理相結(jié)合治療模式）治療COPD 穩(wěn)定期患者的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，西醫(yī)康復(fù)與中醫(yī)康復(fù)對COPD 患者的治療各有側(cè)重，各自優(yōu)勢明顯，中醫(yī)康復(fù)治療研究大部分均在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療對患者肺功能、運動耐力、免疫功能、臨床癥狀及生活質(zhì)量等方面均有提高和改善。但中醫(yī)康復(fù)治療的研究存在治療周期較短、多為單中心研究的不足，中醫(yī)康復(fù)治療COPD 穩(wěn)定期的療效仍需更為規(guī)范、多中心的臨床研究進(jìn)行驗證。