《臨證指南醫(yī)案》便秘用藥規(guī)律分析

彭志堅(jiān)

便秘又稱(chēng)便難、便閉、大便不通等，為臨床常見(jiàn)癥狀，可出現(xiàn)于各種急慢性病證過(guò)程中。《臨證指南醫(yī)案》此書(shū)立論精要，用意精研，為醫(yī)界所推崇，筆者歸納該書(shū)各卷、門(mén)醫(yī)案中凡涉及便秘的醫(yī)案86案，對(duì)方中155味中藥的用藥頻次、功效、氣味和歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析葉氏治療便秘的用藥規(guī)律。結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料《臨證指南醫(yī)案》各卷、門(mén)醫(yī)案中以便秘為主癥或兼癥的醫(yī)案共86案。

1.2 研究方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：《臨證指南醫(yī)案》中各卷、門(mén)醫(yī)案中以便秘為主癥或兼癥，且以中醫(yī)藥辨證治療為主的醫(yī)案。排除標(biāo)準(zhǔn):①有案例而無(wú)方藥者；②有方名無(wú)藥物可考者；③以中醫(yī)外治法或針灸治療為主者；④醫(yī)案有明顯錯(cuò)誤或重復(fù)者；⑤經(jīng)治療便秘癥狀無(wú)明顯改善者。

1.2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化①按照《中藥學(xué)》[1]第五版教材和《中藥大辭典》[2]內(nèi)容，對(duì)藥物名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范，如處方中“元參”則規(guī)范為玄參，“川連”規(guī)范為黃連；②若炮制方法不同而取其不同功效者則分列之，如“炙甘草”與“生甘草”等；③水(泉水、河水、秋露水等)不作藥統(tǒng)計(jì)；④有些藥物未列在處方中，但在制備或服法中提及，也視作該方組成，一并計(jì)入，如以湯送成藥者，兩者皆計(jì)，惟以蜜制丸者，蜜概不計(jì)；⑤因金汁(1次)、新絳(2次)前及兩書(shū)均未收列，故未計(jì)入。

1.2.3 分析方法全書(shū)醫(yī)案經(jīng)排除后納入86案，對(duì)中藥的用藥頻次、功效、氣味和歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次、功效的統(tǒng)計(jì)與分析在86案醫(yī)案中，有關(guān)處方101方，選藥155味，648藥次，平均每方用藥6味，方簡(jiǎn)藥純。前20味共計(jì)用277藥次，占42.7%，趨勢(shì)比較集中，見(jiàn)表1。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將葉氏治療便秘的155味中藥中功效相近的中藥歸類(lèi)，共分14類(lèi)，具體功效和使用率見(jiàn)表2。葉天士治療便秘使用最多的是補(bǔ)益藥，共用藥31味，139藥次，占用藥總數(shù)的21.5%，獨(dú)冠于他藥之首。其中當(dāng)歸(含當(dāng)歸尾)31次、甘草13次、人參11次、白芍11次。當(dāng)歸，甘辛溫，歸肝心脾經(jīng)，具有補(bǔ)血、活血、潤(rùn)腸之效，是葉氏治療便秘的首選藥物?！侗静菥V目》曰：“當(dāng)歸，治頭痛、心腹諸痛，潤(rùn)胃腸筋骨皮膚”。其次是清熱藥，共用31味，129藥次，占用藥總數(shù)的19.9%，其中黃連19次、生地黃14次、知母10次。其次是理氣藥，共用16味，97藥次，占用藥總數(shù)的15.0%，其中川楝子14次、香附10次、青皮10次。其次為瀉下藥，共用9味，75藥次，占用藥總數(shù)的11.6%，大黃并未奪魁，可見(jiàn)葉氏不獨(dú)用大黃。

表1 便秘的常用藥物統(tǒng)計(jì)

表2 藥物功效統(tǒng)計(jì) (%)

2.2 藥物氣味的統(tǒng)計(jì)與分析四氣、五味、歸經(jīng)是中藥藥性的主要內(nèi)容，也是分析中醫(yī)治病用藥規(guī)律的重要依據(jù)。本文對(duì)《臨證指南醫(yī)案》便秘使用藥物的氣味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體內(nèi)容與使用率見(jiàn)表3、表4。藥物氣味歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)分析顯示，在藥物四氣的選擇上以寒性藥為最多，占用藥總數(shù)的36.6%，寒能瀉熱，常用以治療臟腑熱結(jié)的實(shí)秘及熱結(jié)氣滯的氣秘。其次為溫性藥，占用藥總次數(shù)的35.3%。《濟(jì)生方·大便門(mén)·秘結(jié)論治》指出：“平居之人，五臟之氣，貴乎平順，陰陽(yáng)二氣，貴乎不偏，然后精液流通。腸胃益潤(rùn)，則傳送如經(jīng)矣。攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運(yùn)掉不行，于是乎奎結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患”。溫為氣藥，能補(bǔ)虛，可以平順“三焦氣澀”，故葉天士治氣虛便秘、冷秘或血虛便秘常以溫藥為主。藥物在五味的選擇上，以甘味藥為多，占用藥總數(shù)的35.6%，與溫藥相合，共奏甘溫益氣補(bǔ)虛之功；其次是苦味藥，占用藥總數(shù)的33.0%，苦能燥濕通降，又可瀉火存陰，常用以治療熱秘和濕秘；其次是辛味藥，占用藥總數(shù)的25.1%，辛能發(fā)散，行氣行血。均衡的使用溫苦辛三味，體現(xiàn)了葉氏辛開(kāi)苦降的用藥特點(diǎn)，起到平調(diào)寒熱、燮理陰陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)的作用?！夺t(yī)學(xué)綱目》曰：“藥有寒、熱、溫、涼之性，酸、苦、辛、咸、甘、淡之味，各有所能，不可不通也。凡同氣之物，必有諸味，同味之物，必有諸氣。若用其味，必明其氣之可否，若用其氣，必明其味之所宜”。藥物的性味相合，使之用于臨證各具其特異性。綜合上述性、味的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，進(jìn)一步分析歸納，可以看出葉氏便秘治療用藥以苦寒、辛溫、甘平為多。見(jiàn)表5。

表3 藥性統(tǒng)計(jì) (%)

表4 藥味統(tǒng)計(jì) (%)

表5 藥物性味統(tǒng)計(jì)

2.3 藥物歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)與分析在藥物歸經(jīng)上，首選脾胃經(jīng)的藥物，占用藥總數(shù)的29.6%；其次是肺大腸經(jīng)的藥物，占用藥總數(shù)的20.6%。脾胃不足，便秘由生，脾胃虛則氣機(jī)升降失常，氣血津液化生無(wú)源，胃腸失于潤(rùn)滑，因而大便不通，中焦脾胃氣機(jī)升降和上焦肺的肅降功能影響下焦大腸的傳導(dǎo)作用。藥物歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)具體內(nèi)容與使用率見(jiàn)表6。

表6 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) (%)

3 討論

本文對(duì)《臨證指南醫(yī)案》治療便秘的155味藥物的用藥頻次、功效及氣味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，揭示葉氏便秘用藥規(guī)律。結(jié)果顯示，葉天士治療便秘使用最多的是補(bǔ)益、清熱、理氣和瀉下藥物，分別占用藥總數(shù)的21.5%、19.9%、15.0%和11.6%。按使用頻次排列在前五位的藥物分別是：當(dāng)歸(含歸尾)、桃仁、黃連、半夏和柏子仁。在四氣的選擇上，以寒和溫性的藥物為多，分別占用藥總數(shù)的36.3%和35.3%；在五味的選擇上，以甘、苦和辛味的藥物為多，分別占用藥總數(shù)的35.6%、33.0%和25.1%；在性味上以苦寒、辛溫、甘平為多。而在歸經(jīng)上則多選入脾胃經(jīng)和肺大腸經(jīng)的藥物，分別占用藥總數(shù)的29.6%及20.6%。

僅從便秘醫(yī)案中便感葉氏師古而不泥古。如醫(yī)案101方中用小溫中丸就有6方，葉氏方取丹溪，理氣為首，對(duì)氣郁便秘，治從肝胃，氣行便自通?！额?lèi)證治裁·二便不通論治》曰：“有小腸氣痹者，小溫中丸”。丹溪小溫中丸，功可疏肝理氣、清熱除濕，原用于治療黃疸及積聚痞塊之屬于濕熱蘊(yùn)滯而病涉肝脾者。葉氏用于治療便秘，亦收良效。藥物統(tǒng)計(jì)前20味藥中疏肝理氣藥占有一席之地，姚梅齡臨床治療便秘亦有相似經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為足厥陰肝經(jīng)閉阻是導(dǎo)致大便不通的主要原因,用疏肝理氣法治療便秘能起很大作用[3]。亦如久病便秘，葉氏治重于血，法東垣通幽意，用藥多于辛潤(rùn)(以當(dāng)歸等為主)之中加用溫經(jīng)通陽(yáng)之品(如桂枝之屬)；或于理氣活血(歸尾、桃仁、香附等為主)中加化痰散結(jié)通降之品(如半夏之類(lèi))。此實(shí)為仲景桃核承氣湯的靈活變用。更值得注意的是，對(duì)于久病體弱者，葉氏常制以丸膏，峻藥緩用，似慢而快。

案中大黃與蘆薈均有11藥次，出現(xiàn)于10.9%的處方。歷代醫(yī)家對(duì)于熱結(jié)便秘，多從仲景之法，方用承氣輩之屬，葉桂并不專(zhuān)用大黃，而常選蘆薈，方用更衣丸(朱砂五錢(qián)研，蘆薈七錢(qián)研，好酒和丸)，占含蘆薈處方的36.4%。筆者認(rèn)為熱結(jié)便秘，雖在大腸，但臨床表現(xiàn)卻常見(jiàn)臍腹兩側(cè)脹痛，肝經(jīng)“抵小腹、挾胃、布脅肋”，證見(jiàn)肝經(jīng)所過(guò)之處，此乃葉氏選蘆薈之緣由。蘆薈苦寒，歸肝、大腸經(jīng)，因其氣味稍穢惡，功力主消不主補(bǔ)，諸苦寒藥無(wú)出其右者，醫(yī)家多畏，但倘若用量配伍適當(dāng)恰妥，清熱通腑確有良效?，F(xiàn)代藥理研究[4]亦提示蘆薈蒽醌衍生物可以刺激大腸黏膜，促進(jìn)黏液的分泌，起到瀉下的作用。況且更衣丸以好酒和丸，酒性辛溫，養(yǎng)脾扶肝，一者能除蘆薈味苦氣寒傷脾損胃之弊，二者味辛行氣，調(diào)達(dá)肝氣，有助通腑。

對(duì)于濕熱便秘，治療最為棘手，“治濕不利小便，非其治也”，然則恐小便利而大便實(shí)，用苦寒通腑之劑快下難除黏膩濕邪，且又易損脾傷胃。對(duì)此，葉氏常采用宣通之法，治從肺腸，肺與大腸相表里，下病上取，宣肅有節(jié)則水道通調(diào)，則腑氣能下，華按：“先生但升降上焦肺氣，上竅開(kāi)泄，下竅自通矣”。葉氏亦用此法祛風(fēng)化濕，以梔子、淡豆豉、杏仁宣降肺氣，枇杷葉清郁熱降肺氣，瓜蔞皮、紫菀、郁金化痰散結(jié)。值得一提的是歷代襲用的肺癰專(zhuān)方葉氏用于治療便秘，方藥用“葦莖湯去瓜瓣加滑石、通草、西瓜翠衣”，濕去腑氣自通，真令人嘆服。熊磊等[5]有將之用于治療小兒食積便秘的經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于肝腎脾胃陰虛，液枯腸燥便秘，治當(dāng)增液行舟無(wú)可厚非。但“肝風(fēng)木橫，胃土必衰”，病若及肝腎，只養(yǎng)胃陰恐難見(jiàn)良效，故多以白芍益陰柔肝，生地黃補(bǔ)養(yǎng)陰血，而肝腎精血本為同源，雖入腎經(jīng)藥僅有8.4%，但是臨床時(shí)腎陰切不可忽視，對(duì)此，葉氏多以天冬等藥滋補(bǔ)肝腎之陰，但天冬等略為厚膩，葉氏故配桂酒之辛溫，枸杞子及麥冬炒用，使其滋膩之性減，以防甘寒膩胃滯隔，阻遏脾臟清陽(yáng)升發(fā)之氣。脾陰亦不可忽視，因?yàn)槠㈥幬戈幭嗷プ虧B，胃陰少則脾陰化源不足，脾陰不足則不能為胃行其津液，致胃津匱乏，腸燥失濡而便秘。簡(jiǎn)而言之，陰虛便秘，治之肝腎，顧之脾胃，胃陰復(fù)則胃氣得降，大便亦通。孟德霞等[6]臨證認(rèn)為老年習(xí)慣性便秘病位在大腸,雖屬大腸傳導(dǎo)失職,但內(nèi)應(yīng)五臟,與肺脾腎關(guān)系尤為密切，遂用補(bǔ)脾益腎滋陰宣肺法治療老年習(xí)慣性便秘，療效可靠持久。

此外，葉氏還非常重視溫通胃陽(yáng)，脾宜升則健，胃宜降則和，胃陽(yáng)不足，通降失司。葉氏以大半夏湯為溫補(bǔ)胃陽(yáng)的基本方，常加干姜、高良姜溫中散寒(溫?zé)崴?49藥次中入胃經(jīng)的藥物達(dá)110藥次，占44.2%)。若腎陽(yáng)虛者加附片、桂心，若陽(yáng)不下行，上不得入，下不得出，上熱下寒的，則加黃連上清郁熱，干姜下溫脾土，使陰得陽(yáng)而升、陽(yáng)得陰而降，深得仲景治療寒熱錯(cuò)雜證之精髓。其他如《類(lèi)證治裁·二便不通論治》之論述：府陽(yáng)不行，常用玉壺丹；陽(yáng)虛風(fēng)秘，常用半硫丸；陽(yáng)窒陰凝，常用來(lái)復(fù)丹。李敏等[7]亦報(bào)道老年功能性便秘患者以平和質(zhì)、氣虛質(zhì)及陽(yáng)虛質(zhì)多見(jiàn)。

便秘之病機(jī)責(zé)之于陽(yáng)明的通降失司。其因雖多，其治雖繁，但其目的都是為了恢復(fù)陽(yáng)明的通降之職，氣機(jī)通則下竅通。