腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素分析及應(yīng)對(duì)策略

彭磊，賀書(shū)云，龐高明，鄭云，湯敏，肖紅照，康建敏，彭喜

（長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬湘潭縣人民醫(yī)院，湖南 湘潭 411200）

膀胱癌是源于膀胱的惡性腫瘤，一般產(chǎn)生于膀胱壁上和間質(zhì)組織，屬于泌尿系統(tǒng)中的三大腫瘤之一，對(duì)人體危害性較大，具有無(wú)痛性血尿的癥狀，隨著病情發(fā)展和腫瘤浸潤(rùn)，會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性血尿情況，晚期患者會(huì)出現(xiàn)排尿不暢、尿潴留等癥狀。根治性膀胱切除術(shù)是浸潤(rùn)性膀胱癌最根本的治療方式，包括切除患者的病變膀胱、對(duì)淋巴結(jié)的清掃及幫助患者建立新的儲(chǔ)尿囊[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)得到應(yīng)用，與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)比較，具有微創(chuàng)、出血量少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但仍存在術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其中腸梗阻是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，影響患者恢復(fù)[2]。本研究選取53例于本院行腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)的患者，旨在分析術(shù)后腸梗阻發(fā)生因素和應(yīng)對(duì)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月于本院行腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)的53例患者的臨床資料，所有患者經(jīng)病理活檢后顯示為膀胱惡性腫瘤，經(jīng)影像學(xué)檢查病灶無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。其中男41例，女12例；年齡34～86歲，平均（60.53±4.36）歲；體重指數(shù)19.23～34.71 kg/m2，平均（25.11±2.43）kg/m2；手術(shù)時(shí)間178～520 min，平均（348±10.65）min；患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻并發(fā)癥7例（13.21%）；34例選擇輸尿管皮膚造口，19例行回腸膀胱術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在術(shù)前13 d做腸道準(zhǔn)備，行腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)，患者入手術(shù)室后行全身麻醉，調(diào)整臥位至平臥，在臍部做15 mm的弧線切口，在氣腹針穿刺后建立CO2腹壓，并維持在15 mmHg，在患者雙下腹穿刺套管針；患者采取頭底腳高體位，切開(kāi)盆腔右側(cè)腹膜，游離輸尿管，切開(kāi)右髂血管鞘，清除淋巴脂肪組織，清掃盆腔淋巴結(jié)，裝入標(biāo)本袋后取出[3]。橫行切開(kāi)患者的膀胱直腸間腹膜，游離相關(guān)組織后，充分顯露出前列腺后方并進(jìn)行分離，超聲刀切開(kāi)盆底筋膜，完成切除，用可吸收線縫合血管；剪斷尿道、切除膀胱及前列腺。將切除的標(biāo)本取出后行尿流改道術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較出現(xiàn)腸梗阻和未出現(xiàn)腸梗阻患者的臨床資料，分析其腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腸梗阻危險(xiǎn)因素分析 53例行腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)的患者中，出現(xiàn)腸梗阻并發(fā)癥7例。術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的患者年齡大于未出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.276，P＜0.05）；術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻患者的體重指數(shù)高于未出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.059，P＜0.05）；行回腸膀胱尿流改道的患者發(fā)生率高于輸尿管皮膚造口的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.720，P＜0.05）；發(fā)生術(shù)后腸梗阻的患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.924，P＜0.05）?；颊叩男詣e、術(shù)前血紅蛋白、血肌酐、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與腸梗阻的發(fā)生無(wú)明顯的相關(guān) 性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

膀胱癌是一種惡性腫瘤，在臨床上較為常見(jiàn)，其發(fā)病率和病死率均較高[4]。膀胱癌病因復(fù)雜，其治療方式根據(jù)患者的病情狀況和膀胱癌分類進(jìn)行選擇，本研究中，病理檢查結(jié)果顯示，患者出現(xiàn)肌層浸潤(rùn)情況，腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)是治療這類膀胱癌的有效手段，術(shù)后根據(jù)患者的病理結(jié)果輔以放療或化療[5]。但術(shù)后患者常見(jiàn)并發(fā)癥中腸道不良反應(yīng)較易發(fā)生，其中腸梗阻是較為嚴(yán)重的腸道反應(yīng)并發(fā)癥之一，影響患者病情恢復(fù)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)患者身心均造成傷害[6]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻并發(fā)癥7例，發(fā)生率為13.21%。經(jīng)過(guò)對(duì)比術(shù)后發(fā)生腸梗阻患者和未出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻患者的各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生術(shù)后腸梗阻的患者與未發(fā)生腸梗阻的患者性別、術(shù)前血紅蛋白、血肌酐、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的患者的年齡大于未出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻患者的體重指數(shù)高于未出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；行回腸膀胱尿流改道的患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率高于輸尿管皮膚造口的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后腸梗阻患者的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于未出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高齡患者由于機(jī)體免疫力和各系統(tǒng)功能下降，有腸道蠕動(dòng)減少、麻醉耐受力低的情況；肥胖患者腸道內(nèi)的脂肪較多，會(huì)增加手術(shù)難度，術(shù)中不免對(duì)腸道造成一定損傷；行回腸膀胱尿流改道的患者需要對(duì)腸道進(jìn)行切除、吻合等操作，創(chuàng)傷性相比輸尿管皮膚造口更大，患者原有的腸道連續(xù)性遭到破壞，導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)緩慢[7]。說(shuō)明患者的年齡和體重指數(shù)與患者發(fā)生術(shù)后腸梗阻具有相關(guān)性。

4 應(yīng)對(duì)策略

4.1 加強(qiáng)患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)于年齡較大、機(jī)體免疫力降低的老年患者，行膀胱根治性切除術(shù)時(shí)提升其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)改善機(jī)體免疫力、減少術(shù)后麻痹性的腸梗阻具有較好的作用。經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持，能提高患者的體重指數(shù)，改善患者的腸道狀況，更有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的并發(fā)癥護(hù)理，以減少患者因年齡過(guò)大、體重指數(shù)過(guò)高所引起的術(shù)后腸梗阻。

4.2 選擇合理的尿路改道手術(shù)方式 本研究中，接受回腸膀胱尿流改道的患者在術(shù)后發(fā)生腸梗阻的發(fā)生率明顯高于輸尿管皮膚造口的患者。在手術(shù)時(shí)，針對(duì)年齡較大、手術(shù)耐受能力差的患者建議其選擇回腸膀胱尿路改道術(shù)，可促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)和縮短住院時(shí)間。同時(shí)還要提升醫(yī)生手術(shù)操作技術(shù)，減少術(shù)中對(duì)患者腸管等組織的牽拉與損傷，盡可能選擇與組織相容性較好的縫線，注重清理手術(shù)視野殘留物，減少腹腔污染和粘連因素，對(duì)術(shù)野下尿液進(jìn)行清洗，減少對(duì)腸管的刺激，減少引發(fā)術(shù)后腸梗阻的因素。

4.3 加強(qiáng)相關(guān)藥物的應(yīng)用 現(xiàn)已有多項(xiàng)報(bào)道證實(shí)愛(ài)維莫潘能夠加快膀胱根治性切除術(shù)后患者的腸胃功能，是一類阿片受體的拮抗劑藥物，能夠抑制阿片類藥物所導(dǎo)致的腸胃功能麻痹、紊亂現(xiàn)象。對(duì)于在手術(shù)中使用阿托品、安氟醚等麻醉劑的全麻手術(shù)患者，能夠起到減少患者體內(nèi)血漿蛋白的流失、穩(wěn)定腸黏膜狀態(tài)的作用，從而減輕患者的腸壁水腫、缺血等癥狀，提高胃腸道免疫水平，減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。

4.4 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理 護(hù)理是醫(yī)療環(huán)節(jié)中必不可少的環(huán)節(jié)，對(duì)降低患者并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。對(duì)患者的病情發(fā)展和體征變化情況給予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，了解患者的身體狀態(tài)，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥具有積極的影響。血清白蛋白是反映營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)，患者出現(xiàn)低蛋白血癥會(huì)對(duì)腸壁造成影響，加重腸壁水腫和吻合口的水腫，對(duì)腸管蠕動(dòng)造成不良影響，造成胃腸道麻痹，延長(zhǎng)術(shù)后排氣時(shí)間，增加腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員要密切監(jiān)測(cè)患者住院治療期間的各項(xiàng)體征變化情況和術(shù)后恢復(fù)情況，一旦有異常情況能夠及時(shí)上報(bào)醫(yī)師予以對(duì)癥處理，并有效改善預(yù)后?；颊咴谛g(shù)后還需予以腸胃減壓護(hù)理，通過(guò)留置胃管進(jìn)行腸胃減壓，促進(jìn)患者胃腸道排氣和積液的排出[8]。護(hù)理人員需要每天觀察和記錄對(duì)患者的胃腸管引流量、引流物質(zhì)性質(zhì)及狀態(tài)，了解患者引流的情況，待患者腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除。予以患者術(shù)后的影響指導(dǎo)，醫(yī)囑患者于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁食粗硬食物，避免加重胃腸道負(fù)擔(dān)；飲食以流質(zhì)食物為主，待腸胃功能逐漸恢復(fù)后可逐漸過(guò)度至半流質(zhì)飲食；醫(yī)囑患者多食用高熱量、高蛋白的飲食，以增強(qiáng)體質(zhì)，有效提升患者的免疫力，可多食用豆類、蛋類、魚(yú)等[1]。對(duì)腸胃功能恢復(fù)慢的患者可指導(dǎo)其通過(guò)嚼口香糖來(lái)促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，以期早日恢復(fù)胃腸道功能。

4.5 術(shù)后早期活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有積極的影響。護(hù)理人員在患者術(shù)后第1天，可指導(dǎo)其在病床上活動(dòng)四肢，協(xié)助患者完成活動(dòng)內(nèi)容，予以患者肢體按摩等；術(shù)后第二天可指導(dǎo)患者進(jìn)行坐起、下床、站立、步行等練習(xí)，在家屬陪同下，根據(jù)身體狀況適當(dāng)增加活動(dòng)量；術(shù)后3天，指導(dǎo)患者在病房?jī)?nèi)活動(dòng)，如步行等，能夠促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)[9]。鍛煉期間，叮囑患者遵循循序漸進(jìn)的原則，切忌勞累。通過(guò)早期活動(dòng)能有效促進(jìn)患者身體各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)，以促進(jìn)康復(fù)。