分析腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)對老年胃潰瘍合并胃穿孔的療效

梁鋒，樊哲，于圣

（大連市第三人民醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116033）

胃穿孔是消化性潰瘍患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其是在胃潰瘍疾病的基礎(chǔ)上暴飲暴食所導(dǎo)致，胃穿孔患者常表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，由上腹部或穿孔部位擴(kuò)散至全腹部[1]。臨床治療中常采用傳統(tǒng)的開腹修補(bǔ)術(shù)，但由于老年患者的身體各機(jī)能呈下降趨勢，且大部分患者合并其他疾病，導(dǎo)致耐受性較差[2]。近年來，腹腔鏡技術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，有研究[3]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療老年胃潰瘍合并胃穿孔患者的療效顯著且安全性較高?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治霰驹?016年5月至2018年6月收治的134例老年胃潰瘍合并胃穿孔患者，探究腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)對老年胃潰瘍合并胃穿孔患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年5月至2018年6月本院收治的134例老年胃潰瘍合并胃穿孔患者，將運用開腹修補(bǔ)術(shù)治療的67例患者歸為對照組，將運用腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療的67例患者歸為研究組。對照組患者男37例，女30例；年齡62～84歲，平均年齡（72.56±6.16）歲；穿孔位置：胃竇有39例，胃大彎有15例，胃小彎有13例；出現(xiàn)穿孔至手術(shù)時間9～24 h，平均時間（16.45±3.48）h。研究組患者男35例，女32例；年齡60～84歲，平均年齡（71.71±6.37）歲；穿孔位置：胃竇有37例，胃大彎有16例，胃小彎有14例；出現(xiàn)穿孔至手術(shù)時間11～24 h，平均時間（17.05±3.32）h。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心、嘔吐、大熱、脈快、休克等；體格檢查表現(xiàn)為腹部堅硬有板狀，按壓腹部時有壓痛感、松開按壓處時有反跳痛，叩診時肝濁音界消失；X線檢查時表現(xiàn)為膈下新月形陰影；CT檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有游離的氣體。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：需進(jìn)行外科手術(shù)治療者；年齡60～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有梗阻病征者；伴有肺、腸等器官嚴(yán)重病變者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；肝、腎功能嚴(yán)重不全者。

1.4 方法 兩組患者均在圍手術(shù)期根據(jù)患者自身的病情給予呼吸支持、血常規(guī)檢查、心臟監(jiān)測、營養(yǎng)支持、體溫控制、抗感染等常規(guī)治療。

對照組患者運用開腹修補(bǔ)術(shù)治療，患者取仰臥位，常規(guī)麻醉顯效后，消毒鋪巾；于患者上腹部做12～17 cm的切口，切開皮膚表層后，分離皮下組織、腹直肌前鞘，向兩側(cè)分離腹直肌，后打開腹直肌后鞘、壁腹膜，進(jìn)入腹腔內(nèi)；手部消毒后探查，清除胃內(nèi)污染物，同時準(zhǔn)確尋找穿孔部位對其進(jìn)行修補(bǔ)；采用0.9%氟化鈉注射液消毒以及清除腹腔、胃內(nèi)容物或殘渣，放置引流管，后依次縫合并包扎各組織。術(shù)畢，將患者送回病房。

研究組患者運用腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，患者取仰臥位，行氣管插管全麻，并鋪巾消毒；取患者臍部下緣處做1 mm切口,插入氣腹針，建立氣腹（壓力為1.07～1.60 kPa）；在患者劍突下7.5 cm處行穿刺，置入腹腔鏡，探查胃內(nèi)穿孔情況，后建立2～3個操作臺，在建立操作臺時應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)穿孔部位進(jìn)行，主操作臺建立在胃穿孔部位；利用腹腔鏡清除腹腔內(nèi)的膿液，再經(jīng)過穿孔部位向腹腔內(nèi)放置吸入器，吸出多余胃液，術(shù)中剪取穿孔邊緣的部分組織送至病理檢查，并觀察穿孔邊緣的情況，若確診為非癌性穿孔后，采用腹腔鏡行間斷性的縫合，采用8字形縫合法，縫合部位為與穿孔邊緣距離5～8 mm處，利用0號或1號合成可吸收性的外科縫線，縫合1針或2針后則將其覆蓋，可充分利用大網(wǎng)膜；術(shù)后采用大量0.9%氯化鈉溶液清洗腹腔殘留物，并留置引流管，最后縫合。

1.5 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療效率，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，治愈：術(shù)后患者胃穿孔愈合完好，劇烈腹痛、惡心、嘔吐、大熱、脈快等癥狀消失，胃腸道功能恢復(fù)正常；顯效：術(shù)后患者胃穿孔愈合較好，劇烈腹痛、惡心、嘔吐、大熱、脈快等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胃腸道功能明顯改善；有效：術(shù)后患者胃穿孔愈合一般，劇烈腹痛、惡心、嘔吐、大熱、脈快等癥狀改善，胃腸道功能得到一定程度的改善；無效：術(shù)后患者胃穿孔愈合并未得到明顯改善，劇烈腹痛、惡心、嘔吐、大熱、脈快等癥狀均無明顯好轉(zhuǎn)，胃腸道功能無明顯改善甚者加重?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時間、首次排氣時間。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、出血、肺部感染）的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 術(shù)后，研究組治療總有效率為97.01%，明顯高于對照組的86.57%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)中，研究組手術(shù)時間短于對照組（P＜0.05），出血量少于對照組（P＜0.05）；術(shù)后，研究組胃腸道功能恢復(fù)時間、首次排氣時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別對照組（n=67）研究組（n=67）t值P值手術(shù)時間（min）98.18±17.15 70.61±16.20 2.72＜0.05術(shù)中出血量（mL）59.68±4.91 30.15±3.56 10.12＜0.01胃腸道功能恢復(fù)時間（h）189.15±22.15 136.14±20.59 3.98＜0.01首次排氣時間（h）43.59±13.02 25.15±11.31 2.37＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，研究組患者出現(xiàn)切口感染1例、出血1例；對照組患者出現(xiàn)切口感染4例、出血3例、肺部感染2例，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.99%（2/67），低于對照組的13.43%（9/67），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.85，P＜0.05）。

3 討論

胃穿孔是臨床中較為常見的一種消化道疾病，其也是消化性潰瘍患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心、嘔吐、大熱、脈快、休克等癥狀[4]。老年人群由于其身體機(jī)能、胃腸道功能以及抵抗力下降，因此，發(fā)生胃潰瘍合并胃穿孔風(fēng)險較高。胃穿孔發(fā)病急，在出現(xiàn)胃潰瘍合并胃穿孔后會加重患者的痛苦，同時還會提高病死率，若患者未得到及時治療則會對生命健康造成威脅[5]。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，胃穿孔患者發(fā)病后在24 h內(nèi)給予手術(shù)治療能夠顯著提高病情的治愈率。開腹修補(bǔ)術(shù)是臨床治療老年胃潰瘍合并胃穿孔患者的常用方法，但該術(shù)易對老年人群造成不同程度的損傷，且易增加術(shù)中的出血量，對患者預(yù)后造成不良影響。

微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速并在臨床治療中得到廣泛地應(yīng)用。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)具有較高的安全性、直觀性以及微創(chuàng)性，其在治療老年胃潰瘍合并胃穿孔患者的過程中先通過胃部較小的穿孔部位置入腹腔鏡，由此可清晰地觀察到胃穿孔的大小、位置、基本形態(tài)，同時腹腔鏡的視野較廣，探查范圍大，能明顯地減少漏診或誤診的情況發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，研究組治療效率為97.01%，明顯高于對照組的86.57%（P＜0.05），提示腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療老年胃潰瘍合并胃穿孔患者的療效顯著。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，其能夠通過輔助超聲刀達(dá)到徹底止血的效果；腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)對于病灶的牽拉傳遞較輕，可避免術(shù)中損傷胃黏膜，從而有效地降低胃穿孔的復(fù)發(fā)率，提高預(yù)后[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中，研究組手術(shù)時間短于對照組（P＜0.05），出血量少于對照組（P＜0.05）；術(shù)后，研究組胃腸道功能恢復(fù)時間、首次排氣時間均短于對照組（P＜0.05）。提示，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)能縮短老年胃潰瘍合并胃穿孔患者的手術(shù)時間，且術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)術(shù)中未暴露相關(guān)的肝臟器官，且未使用相關(guān)器械，從而降低術(shù)中感染及減少術(shù)中出血量；腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)采用雙極電凝，可有效改善胃黏膜損傷而激活中粒細(xì)胞以及單核細(xì)胞，避免細(xì)胞炎性因子的分泌，提高血清胃泌素水平，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.99%，低于對照組的13.43%（P＜0.05），提示腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療老年胃潰瘍合并胃穿孔的安全性高。老年胃潰瘍合并胃穿孔患者對于腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較輕微，患者胃腸道功能恢復(fù)較快，有利于促進(jìn)早期床下活動，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

綜上所述，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療老年胃潰瘍合并胃穿孔患者療效顯著，能促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，且安全性較高，值得臨床推廣。