切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床價值比較

王目國

（陽谷縣人民醫(yī)院外一科，山東 聊城 252300）

跟骨骨折在全身骨折中占比約為2%，在跗骨骨折中占比約為60%?；颊甙l(fā)生跟骨骨折后，患足功能嚴(yán)重受到影響，具有較高的致殘率[1]。由于該病多發(fā)于青壯年，因此一旦骨折后遺留殘疾，則會對患者個人及家庭造成極大傷害，同時也會給社會帶來嚴(yán)重的損失[2]。以往臨床上治療跟骨骨折的首選方案為外側(cè)擴大“L”形切口內(nèi)固定術(shù)治療，可實現(xiàn)解剖復(fù)位，并妥善固定跟骨外側(cè)區(qū)域，但術(shù)后感染、跟骨鋼板外露、皮膚壞死等風(fēng)險較高，對手術(shù)療效影響較大，可能需要再次清創(chuàng)手術(shù)治療或取出內(nèi)固定[3-4]。因此，近年來，跟骨骨折治療中也逐漸融入了微創(chuàng)理念，開展了微創(chuàng)技術(shù)，其中，經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位固定、經(jīng)皮閉合復(fù)位固定均在臨床治療中取得了較好效果[5]。本研究旨在探討切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折患者的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月于本院治療的78例跟骨骨折患者，采取隨機數(shù)字表法分為兩組，每組39例。觀察組男23例，女16例；年齡23～67歲，平均（40.23±4.56）歲；術(shù)前疼痛（VAS）評分（7.55±1.08）分；Sander分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例；術(shù)前Bohler角（13.87±5.46）°；術(shù)前Gissane角（85.96±11.79）°；術(shù)前等待時間（5.08±1.64）d。對照組男24例，女15例；年齡22～65歲，平均（40.41±4.37）歲；術(shù)前VAS評分（7.49±1.11）分；Sander分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例；術(shù)前Bohler角（13.91±5.55）°；術(shù)前Gissane角（86.04±11.23）°；術(shù)前等待時間（5.12±1.59）d。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為跟骨骨折，Sander分型為Ⅱ～Ⅳ型；②有明確外傷史；③年齡18～70歲；④患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法接受一期手術(shù)治療患者；②開放性骨折患者；③合并心、肝、肺、腎等臟器疾病患者；④重要神經(jīng)血管損傷患者；⑤嚴(yán)重局部或全身感染患者等。

1.2 方法 所有患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，大腿使用充氣止血帶。對照組患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，作“L型”外側(cè)切口，跟骨外側(cè)淤血范圍遠(yuǎn)端為水平起始，第五趾骨尾端為終止，跟腱前側(cè)、腓骨尖端為垂直起始，與水平切口保持直角，于足跟交匯。牽拉外側(cè)皮瓣，使骨塊充分暴露，對骨折部位進行解剖復(fù)位，并使用克氏針臨時固定，檢查復(fù)位效果，確定滿意后，置入合適的鋼板，使用螺釘固定。觀察組患者采取經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，經(jīng)皮打入斯氏針2枚，雙手拇指于足心發(fā)力，一手將前足固定，另一只手按動斯氏針，向足底施壓，將塌陷關(guān)節(jié)面撬起，恢復(fù)Bohler角。向中央擠壓，復(fù)原骨片，使跟骨寬度恢復(fù)。檢查復(fù)位效果，確定滿意后，打入導(dǎo)針，確定長度。使用空心螺釘（2～4枚）對跟骨三維進行固定，去除斯氏針、導(dǎo)針。兩組患者術(shù)后進行常規(guī)石膏固定、抗感染、脫水消腫治療。術(shù)后48 h，指導(dǎo)患者開始足趾屈伸鍛煉。術(shù)后14～21 d，拆除石膏，逐步進行功能性鍛煉。術(shù)后6周，進行部分負(fù)重訓(xùn)練。確認(rèn)骨折愈合良好后，開始進行完全負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后Bohler角、Gissane角、VAS評分（術(shù)后1個月）、住院時間及骨折愈合時間。采用視覺模擬評分法評價患者疼痛程度，分值越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。②使用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS）、健康調(diào)查量表-36（SF-36）評價兩組患者術(shù)后1、12個月的足部功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量[6]。③比較兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口裂開、皮緣淺表壞死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后Bohler角、Gissane角均小于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，住院時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of related indicators between the two groups(±s)

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of related indicators between the two groups(±s)

注：VAS，視覺模擬評分法

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）χ2值P值Bohler角（°）21.02±4.05 27.27±4.36 6.559＜0.05 Gissane角（°）105.45±12.29 118.78±13.25 4.606＜0.05 VAS評分（分）3.03±0.48 3.87±0.54 7.261＜0.05住院時間（d）6.28±1.70 16.65±2.85 19.515＜0.05骨折愈合時間（月）4.52±0.43 5.71±0.55 10.645＜0.05

2.2 兩組足部功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量比較 術(shù)后1個月，兩組患者AOFAS評分、SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后12個月，觀察組患者的AOFAS評分、SF-36評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組足部功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量比較（±s，分）Table 2 Comparison of foot function recovery and quality of life between the two groups(±s,scores)

表2 兩組足部功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量比較（±s，分）Table 2 Comparison of foot function recovery and quality of life between the two groups(±s,scores)

注：AOFAS，踝-后足評分系統(tǒng)；SF-36，健康調(diào)查量表-36

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值A(chǔ)OFAS評分術(shù)后1個月78.79±7.68 79.82±8.80 0.551＞0.05術(shù)后12個月86.76±4.48 93.23±5.77 5.531＜0.05 SF-36評分術(shù)后1個月53.34±5.79 49.68±6.75 2.570＞0.05術(shù)后12個月72.92±5.06 80.81±4.54 7.248＜0.05

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組患者未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對照組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥率為20.51%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。經(jīng)換藥等對癥處理后，所有患者均好轉(zhuǎn)，無需二期手術(shù)治療。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of surgery-related complications between the two groups[n(%)]

3 討論

跟骨骨折是一種常見的骨折類型，其中青年人占比高達(dá)90%。該類骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可累及跟距關(guān)節(jié)，術(shù)后恢復(fù)時間較長，且活動受限，疼痛明顯，部分患者通常難以恢復(fù)至正常狀態(tài)[7-8]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是以往治療跟骨骨折的首選術(shù)式，多采取外側(cè)“L”型入路，雖然能夠達(dá)到較好的治療效果，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，而微創(chuàng)理念的發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的更新，使微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)成為替代傳統(tǒng)術(shù)式的可能[9-10]。以往有報道顯示，對Sanders型IIC骨折患者應(yīng)用Essex-Lopresti復(fù)位技術(shù)，同時使用空心螺釘固定，可取得良好的效果[11]。也有研究在該技術(shù)基礎(chǔ)上進行了改進，使用克氏針輔助復(fù)位，控制Bohler角度，進一步提升治療效果[12]。也有學(xué)者對軟組織情況不良的患者采取經(jīng)皮螺釘+克氏針輔助復(fù)位，取得了較好的療效[13]。由此可見，經(jīng)皮入路微創(chuàng)治療具有可行性，但由于外側(cè)入路手術(shù)可使組織結(jié)構(gòu)充分暴露，獲得良好的足跟及關(guān)節(jié)復(fù)位，而對經(jīng)皮入路微創(chuàng)手術(shù)能夠達(dá)到相當(dāng)?shù)男Ч写嬖谝蓡枴?/p>

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后Bohler角、Gissane角均小于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥率低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后12個月，觀察組患者AOFAS評分、SF-36評分均明顯低于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢，但術(shù)后功能恢復(fù)方面不及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。由于經(jīng)皮技術(shù)無需做較大切口、暴露軟組織及關(guān)節(jié)面，因此可降低感染、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生率，同時，可最大限度的減少關(guān)節(jié)腫脹及周圍瘢痕形成。但由于經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)后Bohler角、Gissane角更差，因此，術(shù)后功能效果也不及切開復(fù)位手術(shù)患者。研究發(fā)現(xiàn)，Bohler角度與跟骨骨折患者預(yù)后直接相關(guān)[14]。經(jīng)皮閉合復(fù)位術(shù)后，由于跟骨后關(guān)節(jié)面殘余臺階較小，距下關(guān)節(jié)負(fù)荷轉(zhuǎn)移，可能對功能結(jié)局造成嚴(yán)重影響[15]。尤其是跟骨粉碎性骨折患者，經(jīng)皮閉合復(fù)位可能因關(guān)節(jié)面復(fù)位不足而影響患者遠(yuǎn)期功能恢復(fù)[16]。對于軟組織情況及營養(yǎng)狀況較差、跟骨結(jié)節(jié)大塊撕脫、不能耐受切開復(fù)位手術(shù)的患者，可選擇經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療。

綜上所述，經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，具有一定微創(chuàng)優(yōu)勢，但術(shù)后功能恢復(fù)效果不及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，在臨床治療時，可根據(jù)患者情況進行選擇。