子宮下段連續(xù)折疊縫合預(yù)防瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果觀察

揭小軍，韓麗瓊

（江西省上饒市廣豐區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 上饒334600）

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦常發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見(jiàn)的原因?yàn)樽訉m收縮乏力，在我國(guó)死亡率居于產(chǎn)婦死亡原因首位，而瘢痕子宮再次妊娠，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的數(shù)量增多。且隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，瘢痕子宮妊娠也越來(lái)越多，相應(yīng)的產(chǎn)后并發(fā)癥，如產(chǎn)后出現(xiàn)子宮粘連破裂等發(fā)生率也逐年升高，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生活質(zhì)量及生命安全[1]。傳統(tǒng)預(yù)防產(chǎn)后出血的方法，以靜脈滴注縮宮素為主，但臨床效果并不理想[2]。鑒于此，本研究旨在探討子宮下段連續(xù)折疊縫合預(yù)防瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2019年10月于本院行剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦96例的臨床資料，分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。觀察組產(chǎn)婦年齡24～38歲，平均年齡（28.51±2.67）歲；孕周38～41周，平均（39.72±1.42）周；孕次1～4次，平均（2.13±1.28）次；前置胎盤(pán)4例，雙胎3例，巨大兒6例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡24～39歲，平均年齡（29.13±2.74）歲；孕周39～41周，平均（39.81±1.34）周；孕次1～4次，平均（2.25±1.31）次；前置胎盤(pán)2例，雙胎4例，巨大兒7例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②足月分娩，單胎；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有血液系統(tǒng)疾病；②合并嚴(yán)重臟器功能不全；③彩超提示胎兒發(fā)育異常。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組產(chǎn)婦均取子宮下段橫切口，采用剖宮產(chǎn)術(shù)常規(guī)縫合方法，術(shù)后給予縮宮素（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020862，規(guī)格：1 mL∶10 U）20 U+0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，1次即刻執(zhí)行。

1.3.2 觀察組 觀察組產(chǎn)婦取子宮下段橫切口，采用子宮下段連續(xù)折疊縫合方法：識(shí)別膀胱底與子宮下段分界線，用1號(hào)可吸收縫合線（帶針），于橫切口上下邊緣1.5 cm處，距左側(cè)外0.5 cm處漿肌層縫合第1針，于距第1針1.5 cm處縫合第2針，于子宮下段、膀胱底交界線上2 cm處漿肌層進(jìn)針，并潛行于肌層下，注意深度不穿透蛻膜，潛行至切緣處穿出后再次進(jìn)入漿肌層，于子宮下段與子宮體交界下1 cm處出針，輕拉可吸收線，使子宮下段縱向折疊；第3針及以后縫針均按第2針?lè)绞竭M(jìn)行，每針之間距離間隔1.5 cm，右側(cè)最后1針縫合與第1針相同，漿肌層縫合完成后進(jìn)行漿膜層縫合，自右向左連續(xù)縫合即可，縫合完成至子宮下段縱向折疊2～3 cm。

1.4 觀察指標(biāo) ①評(píng)估兩組產(chǎn)婦臨床療效[4]，有效：產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血每小時(shí)＜50 mL，子宮輪廓清晰，下段折疊平整，生命體征平穩(wěn)；無(wú)效：產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血每小時(shí)＞50 mL，子宮輪廓不清，質(zhì)軟，下段呈囊袋狀，生命體征不穩(wěn)定?？傆行?有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。②用稱重法計(jì)算產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量，測(cè)量一次性醫(yī)用會(huì)陰干墊，濕重-干重=失血量×血液比重（1.05 g/mL），紗布填塞者記錄紗布條血量。參照抑郁自評(píng)量表（self rating anxiety scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（self rating depression scale，SAS）評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d的抑郁焦慮評(píng)分，總分100分，共20項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越低表示患者抑郁焦慮越輕。③并發(fā)癥發(fā)生情況：產(chǎn)后10 d評(píng)估產(chǎn)婦子宮收縮情況，恥骨聯(lián)合上3～4橫指持續(xù)出血且量多為子宮收縮差；采用門(mén)診隨訪及電話回訪的方式，隨訪兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1年胎盤(pán)植入、腹腔粘連、前置胎盤(pán)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為97.82%，其中有效47例，無(wú)效1例，對(duì)照組治療總有效率為83.33%，其中有效40例，無(wú)效8例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.414，P=0.014）。

2.2 兩組產(chǎn)后出血量及抑郁焦慮自評(píng)量表比較 觀察組產(chǎn)后2 h、24 h出血量、SDS及SAS量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)后出血量、抑郁焦慮自評(píng)量表比較（±s）Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage volume,depression and anxiety self-rating scales between the two groups(±s)

表1 兩組產(chǎn)后出血量、抑郁焦慮自評(píng)量表比較（±s）Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage volume,depression and anxiety self-rating scales between the two groups(±s)

注：SDS，抑郁自評(píng)量表；SAS，焦慮自評(píng)量表

組別觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）t值P值產(chǎn)后2 h（mL）138.57±28.64 251.67±31.28 18.480 0.000產(chǎn)后24 h（mL）273.43±32.84 378.68±36.27 14.902 0.000 SDS（分）34.28±2.84 40.25±3.27 9.550 0.000 SAS（分）32.41±3.84 39.54±3.93 8.990 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為14.58%，低于對(duì)照組的39.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of complications rates between the two groups[n(%)]

3 討論

子宮下段從妊娠12周起，子宮峽部由0.8～1 cm拉伸至7 cm，導(dǎo)致子宮結(jié)締組織增生斷裂，而瘢痕子宮于由剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)后形成，因子宮肌層受到侵入性損傷，導(dǎo)致下段肌纖維收縮力減弱，影響整個(gè)子宮的收縮[5-6]。因此，瘢痕子宮再次分娩時(shí)易出現(xiàn)第三產(chǎn)程延長(zhǎng)、出血量增多的現(xiàn)象。產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量＞400 mL，或胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量＞500 mL，不僅會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后乏力、頭暈等并發(fā)癥，甚至可出現(xiàn)器官衰竭危及產(chǎn)婦生命，故采取有效的預(yù)防出血措施至關(guān)重要[7-8]。傳統(tǒng)的藥物治療方法，因?qū)λ幬锇胨テ诙獭⒚舾行愿鳟?，藥物達(dá)到飽和后重復(fù)給藥效果差，且藥物可致使胎盤(pán)殘留等缺陷，治療限制性較多。

子宮下段連續(xù)折疊縫合法已廣泛應(yīng)用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后切口縫合中，可保證子宮下段肌纖維達(dá)到人為收縮的效果，在原基礎(chǔ)上肌纖維可縮短2～3 cm，使子宮肌纖維收縮功能恢復(fù)，且操作方法簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊手術(shù)技巧，并不會(huì)增加縫合時(shí)間[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦治療總有效率高于對(duì)照組，產(chǎn)后2、24 h及產(chǎn)后3 d SAS、SDS量表評(píng)分均低于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明針對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)采用子宮下段連續(xù)折疊縫合可有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，促進(jìn)子宮收縮力的恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。吳慶蓉等[10]研究指出，有效的預(yù)防產(chǎn)后出血，可緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后的恐懼感，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，子宮下段連續(xù)折疊縫合可有效預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮，緩解抑郁焦慮等不良情緒，具有臨床推廣意義。