應用Graf法多學科聯(lián)合進行發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的極早期篩查與診治

蔡林浩，劉鋒，張茜

（九江市婦幼保健院小兒外科，江西 九江 332000）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）主要是由于髖臼發(fā)育缺陷而導致股骨頭覆蓋不良，進而引起一系列病變（如股骨頭半脫位、脫位、嚴重骨關(guān)節(jié)炎等）。早期對DDH患兒進行診療可降低兒童殘疾率，促進其健康發(fā)育[1]。目前，Graf靜態(tài)檢查與分類法在臨床操作中運用較廣，通過對標準圖像的測量可為臨床早期分級診治DDH提供重要的依據(jù)[2]?；诖?，本研究通過觀察DDH運用Graf法進行極早期篩查的狀況及診治效果，以期為臨床防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性隨機試驗方法選取2019年1月至2020年1月于九江市婦幼保健院行常規(guī)髖關(guān)節(jié)彩超檢查的2 000例嬰兒作為研究對象，其中男1 068例，女932例；年齡1～6周，平均（2.67±0.14）周；生產(chǎn)方式：剖宮產(chǎn)714例，順產(chǎn)1 286例?；純杭议L均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①新生兒資料完整；②均為首次行Graf法檢查；③均于6周齡進行檢查。排除標準：①伴有多關(guān)節(jié)攣縮、畸形性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患兒；②伴有神經(jīng)缺陷的患兒；③無法進行隨訪的患兒。

1.2 方法

1.2.1 Graf法篩查 檢測儀器為GE LOGIQ F8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭設(shè)置為5～7.5 MHz線陣探頭，受檢患兒側(cè)臥于凹槽式記憶海綿床墊內(nèi)，獲得良好的舒適感，進一步穩(wěn)定體位。醫(yī)師將待檢髖稍內(nèi)旋、屈曲。將探頭放置于髖關(guān)節(jié)外側(cè)，保持探頭長軸與患兒的身體軸線平行，通過前后移動探頭獲得髖關(guān)節(jié)冠狀切面超聲圖像（髖臼窩內(nèi)髂骨下緣點、平直的髂骨、盂唇）。由1名經(jīng)驗豐富的超聲圖像醫(yī)師根據(jù)圖像特征測量α、β角（以透明軟骨頂最上部分作與髂骨回聲尾側(cè)相切的基線，髂骨下支點向骨頂外側(cè)作一切線與基線的夾角形成α角，軟骨頂骨頂連接點和髖臼唇中央連線與基線的夾角形成β角），參照《發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床診療指南（0～2歲）》[3]進行分型：若α角≥60°，β角＜55°為Ⅰ型；若α角為50°～59°為Ⅱa～Ⅱb型（Ⅱb型于12周進行檢查）；若α角為43°～49°，β角≤77°為Ⅱc型；若α角為43°～49°，β角＞77°為Ⅱd型；若α角＜43°度為Ⅲ～Ⅳ型。

1.2.2 診治 根據(jù)篩查結(jié)果，對患兒進行對癥治療：①若篩查出Ⅰ型正?；純海瑹o需特殊處理；②Ⅱa級及以上的患兒，轉(zhuǎn)由小兒骨科醫(yī)生就診，進行骨科體檢及指導治療：Ⅱa級患兒由家屬進行外展體位治療，至3個月齡時進行復查，若糾正為Ⅰ型則無需進一步處理，若仍為Ⅱa型則行Pavlik挽具（屈髖調(diào)整至90°～110°，外展50°～70°，佩戴時間為24 h，前側(cè)帶維持髖屈曲，后側(cè)帶維持髖外展）進行治療1個月后復查；Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd、Ⅲ級及Ⅳ型立即進行Pavlik挽具進行治療1個月后復查，若恢復正常則停止挽具佩戴，若未恢復正常則需繼續(xù)佩戴15 d復查，若嚴重的則需6個月后于小兒骨科行全麻下閉合復位、髖人字石膏外固定治療，直至患兒痊愈。將檢查為Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型、Ⅱd型、Ⅲ～Ⅳ型歸為陽性，并干預3個月，6個月齡進行復查。

1.3 觀察指標 ①篩查情況：記錄6周齡髖關(guān)節(jié)超聲篩查結(jié)果。②復查情況：于3、6月齡進行復查，觀察陽性患者恢復至陰性的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“”表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DDH篩查情況 2 000例篩查對象中，陽性86例，占4.30%，其中Ⅱa型71例，占3.55%；Ⅱc型6例，占0.30%；Ⅱd型4例，占0.20%；Ⅲ～Ⅳ型5例，占0.25%，見表1。

表1 DDH篩查情況Table 1 DDH screening situation

2.2 復查情況 于3個月齡進行復查，86例陽性患兒中，81例為Ⅰ型，轉(zhuǎn)陰率為94.19%；6個月齡進行復查，84例為Ⅰ型，轉(zhuǎn)陰率為97.67%，見表2。

表2 陽性患者復查情況[n（%）]Table 2 Re-examination of positive patients[n(%)]

3 討論

在新生兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育篩查中，大部分髖關(guān)節(jié)異常均有自愈傾向，少部分嬰兒可發(fā)展為DDH。DDH不僅會造成嬰兒肢體畸形，同時需消耗大量的醫(yī)療資源，因而，對DDH進行防治具有重要意義[4]。臨床指南認為，DDH早期診斷與治療是獲得痊愈的重要措施，但是臨床治療時需根據(jù)患兒的病情程度進行分級治療，且治療方法各異并伴有一定的并發(fā)癥，因此，DDH早期防治工作一直是兒童骨科醫(yī)生關(guān)注的重點。

目前，臨床篩查DDH方法不盡相同，如體格檢查、X線檢查、Harcke法檢查等，但由于軟骨不顯影與輻射的原因，早期攝片的意義不大[5-6]。因而髖關(guān)節(jié)超聲普查是診斷DDH常用的方法。通過觀察髖關(guān)節(jié)的骨、軟骨及軟組織的結(jié)構(gòu)特點可判斷患兒是否存在DDH，且Graf法可對DDH進行分類，以此實施具體的治療方法[7-8]。目前，診斷為Ⅰ型的患兒髖關(guān)節(jié)正常，無需特殊處理，而Ⅱa型及以上患兒需進行分級治療，給予保守治療。臨床趨向的保守治療方法為Pavlik吊帶法，該方法簡單易行，將患兒的屈髖調(diào)整至90°～110°，外展50°～70°，屈膝90°位置，在保證髖關(guān)節(jié)活動度的同時使患兒獲得穩(wěn)定復位[9-10]。但是該方法適用于輕度病變，對于完全性的髖關(guān)節(jié)脫位的治療效果有限。對于病變較嚴重或Pavlik吊帶法治療失敗者可行全麻下閉合復位、髖人字石膏外固定治療，從而促進髖關(guān)節(jié)復位，防止出現(xiàn)股骨頭出血性壞死[11]。由此可見，利用Graf法對DDH病變情況進行分類有利于臨床診治的實行。本研究結(jié)果顯示，2 000例篩查對象中，陽性為86例，占4.30%；根據(jù)患兒的分型進行對癥治療后，3個月齡陽性患兒轉(zhuǎn)陰率為94.19%，6個月齡陽性患兒轉(zhuǎn)陰率為97.69%，由此可見，對DDH患兒進行早期篩查與診治在恢復其髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)形態(tài)方面具有重要的意義。但是超聲普查的成本較高，可能存在過度診治，特別是Ⅱa型轉(zhuǎn)歸不明確，需進行有效的隨訪。

綜上所述，應用Graf法對DDH進行極早期篩查與分級診治利于改善患兒髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)形態(tài)，促進兒童健康成長，值得臨床推廣運用。