張銀鑾,陸曉媛,孫 璐
(1.徐州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系,江蘇 徐州 221004;2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 徐州 221006;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽中醫(yī)院,江蘇 宿遷 223600)
妊娠晚期B族溶血性鏈球菌(group B streptococcus,GBS)感染是婦產(chǎn)科常見疾病,女性妊娠晚期GBS感染是造成產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)、新生兒肺炎等不良妊娠結(jié)局的重要原因[1-3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),女性妊娠期發(fā)生GBS感染后,母嬰直接傳播率高達(dá)30%以上,從而增加了新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),妊娠女性發(fā)生蠕蟲感染后,體內(nèi)白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平明顯上升,從而影響母嬰結(jié)局[6]。孕婦分娩過程中,微環(huán)境變化可刺激機(jī)體分泌促炎性細(xì)胞因子,促炎性細(xì)胞因子的變化可誘導(dǎo)局部細(xì)胞組織分泌炎性因子,增加感染事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);但是妊娠女性GBS感染后,血清細(xì)胞因子水平的變化是否會(huì)影響妊娠結(jié)局既往鮮有報(bào)道,仍需進(jìn)一步探討[7-9]。目前關(guān)于妊娠晚期GBS感染孕婦血清IL-6、TNF-α水平對不良妊娠結(jié)局預(yù)測價(jià)值尚未明確,臨床缺乏有效預(yù)測妊娠晚期GBS感染孕婦不良妊娠結(jié)局的指標(biāo),積極尋找有效預(yù)測指標(biāo)十分重要。因此,本研究選取298例妊娠晚期(孕35~37周)GBS感染孕婦的臨床資料,探討血清IL-6、TNF-α水平對其不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值,便于臨床參考。
選取2018年10月至2020年7月南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院收治的298例妊娠晚期(孕54~37周)GBS感染孕婦為研究組,另選取同時(shí)間段收治的妊娠晚期健康孕婦277例為對照組。兩組基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)過南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(編號(hào):20181001009)。
表1 兩組基本資料的比較Table 1 Comparison of basic data between the two
納入標(biāo)準(zhǔn):①研究組符合美國2010版《圍生期GBS預(yù)防指南》[10]中GBS感染診斷標(biāo)準(zhǔn),對照組均為健康妊娠晚期(孕35~37周)孕婦;②單胎妊娠;③自然受孕;④均自愿參加本研究,并簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):①近1個(gè)月內(nèi)接受過受體抑制劑等藥物治療;②伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重胃腸疾病、妊娠期高血壓疾病、糖尿病、局部感染或全身感染等疾??;③伴有心肝腎、甲狀腺等重要臟器功能障礙;④伴有胎位異?;蚨嗵ト焉?;⑤嚴(yán)重貧血。
剔除標(biāo)準(zhǔn):自然失訪者。
1.3.1 GBS的檢測
外陰消毒,用無菌拭子于陰道下1/3取孕婦分泌物,之后在肛周旋轉(zhuǎn)1圈,將取樣用的棉拭子置入無碳轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基,在本院細(xì)菌培養(yǎng)室開展病原菌培養(yǎng)及鑒定。
1.3.2基礎(chǔ)治療方法
參照《B族溶血性鏈球菌圍產(chǎn)期感染的預(yù)防和處理策略》[11]給予研究組孕婦臨床干預(yù),在孕婦臨產(chǎn)或破膜后預(yù)防性靜脈注射500萬IU青霉素,隨后每6h靜脈注射250萬IU青霉素,直至分娩;青霉素過敏者改用克林霉素,每8h靜脈注射900mg,直至分娩。
1.3.3血清IL-6和TNF-α的測定
在研究組治療前、對照組孕檢時(shí)、新生兒出生72h內(nèi),抽取空腹靜脈血3mL,離心分離,采用日立公司7600-020全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑,通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-6、TNF-α水平。
1.3.4不良妊娠結(jié)局的評(píng)定
追蹤兩組所有孕婦的妊娠結(jié)局,將出現(xiàn)產(chǎn)婦羊水污染、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒病理性黃疸、新生兒窒息、新生兒GBS感染等不良事件記為不良妊娠結(jié)局,否則記為正常妊娠結(jié)局。將生后24h出現(xiàn)黃疸且經(jīng)皮測量(經(jīng)皮黃疸儀BY-D-I,濟(jì)南鑫貝西生物技術(shù)有限公司)足月兒血膽紅素>12.9 mg/dL、早產(chǎn)兒>15mg/dL,足月兒黃疸持續(xù)時(shí)間>2周、早產(chǎn)兒>4或退而復(fù)現(xiàn)記為新生兒病理性黃疸[12]。將陰道出現(xiàn)流液或無法控制“漏尿”,流出的羊水混有胎脂,記為胎膜早破。
①對比研究組、對照組血清IL-6、TNF-α水平;②比較兩組的妊娠結(jié)局;③對比不良妊娠結(jié)局者、正常妊娠結(jié)局者的血清IL-6、TNF-α水平;④對比研究組、對照組的新生兒血清IL-6、TNF-α水平;⑤分析妊娠晚期GBS感染孕婦血清IL-6、TNF-α水平對不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。
研究組血清IL-6、TNF-α水平均顯著高于對照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組血清IL-6和TNF-α水平的比較Table 2 Comparison of serum IL-6 and TNF-α levels
研究組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒病理性黃疸的發(fā)生率均顯著高于對照組(P<0.05),兩組羊水污染、產(chǎn)后出血、新生兒窒息的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 兩組妊娠結(jié)局的比較[n(%)]Table 3 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups[n(%)]
研究組298例孕婦中共有89例(29.87%)孕婦發(fā)生了不良妊娠結(jié)局,在89例不良妊娠結(jié)局中,有2例(2.25%)新生兒發(fā)生GBS感染。不良妊娠結(jié)局者血清IL-6、TNF-α水平均顯著高于正常妊娠結(jié)局者(P<0.05),見表4。
表4 不良妊娠結(jié)局者與正常妊娠結(jié)局者血清IL-6和TNF-α水平的比較Table 4 Comparison of serum IL-6 and TNF-α levels in those with adverse pregnancy outcome and
兩組新生兒血清IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。
表5 兩組新生兒血清IL-6和TNF-α水平的比較Table 5 Comparison of serum IL-6 and TNF-α levelsof neonates between the two
經(jīng)ROC曲線結(jié)果分析顯示,血清IL-6、TNF-α水平及二者聯(lián)合對妊娠晚期GBS感染孕婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)測具有一定的效能,其中血清IL-6、TNF-α二者聯(lián)合的曲線下面積(AUC)最大,為0.881,見表6、圖1。
表6 妊娠晚期GBS感染孕婦血清IL-6和TNF-α水平對不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值Table 6 Predictive values of serum IL-6 and TNF-α levels in pregnant women withGBS infection in the third trimester of pregnancy for adverse pregnancy outcome
圖1 妊娠晚期GBS感染孕婦血清IL-6和TNF-α及 二者聯(lián)合對不良妊娠結(jié)局預(yù)測的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum IL-6,TNF-α and theircombination in the prediction of adverse pregnancyoutcome in pregnant women with GBS infectionin the third trimester of pregnancy
GBS感染以Ⅰa型、Ⅲ型和Ⅴ型為主,處于育齡期女性多見GBSⅠa型感染,Ⅲ型GBS莢膜多糖活性高,易粘附于女性陰道[13-14]。有資料顯示,妊娠女性GBS感染率在10%~32%,需引起臨床重視[15]。本研究顯示,研究組妊娠晚期GBS感染孕婦早產(chǎn)率為17.11%,與既往相關(guān)報(bào)道[16]結(jié)果類似。人體生殖道、腸道的GBS帶菌率相對較高,當(dāng)女性陰道微生態(tài)平衡失調(diào),GBS則將過量繁殖,上行可造成妊娠女性胎膜感染,降低胎膜張力,最終造成胎膜早破[17]。胎膜早破后,機(jī)體天然保護(hù)屏障遭損壞,GBS則可繼續(xù)上行侵入孕產(chǎn)婦宮腔,造成羊水感染、新生兒感染、盆腔感染等不良事件發(fā)生。此外,GBS也可通過胎盤-臍血管途徑造成胎兒感染,繼而發(fā)生胎兒窘迫[18]。本研究顯示,研究組妊娠晚期GBS感染孕婦胎兒窘迫發(fā)生率高于健康孕婦,與既往研究[19-20]結(jié)果相同。
IL-6是機(jī)體典型炎癥因子,主要由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞等產(chǎn)生,其在機(jī)體組織損傷早期即可產(chǎn)生,參與激活、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答反應(yīng),介導(dǎo)T細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖、分化,在機(jī)體炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[21]。女性妊娠期子宮蛻膜、絨毛膜、羊膜和胎盤等滋養(yǎng)細(xì)胞均可誘導(dǎo)合成IL-6,當(dāng)孕產(chǎn)婦發(fā)生宮內(nèi)感染時(shí),羊水、血清中IL-6水平明顯升高[22]。TNF-α是激活細(xì)胞因子體系的啟動(dòng)因子,是誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì),當(dāng)機(jī)體組織受到損傷后,TNF-α在人體循環(huán)中迅速高表達(dá),人體內(nèi)細(xì)胞級(jí)聯(lián)效應(yīng)被激活,導(dǎo)致過度炎癥,使炎性細(xì)胞活化,加劇炎性反應(yīng),導(dǎo)致或加劇機(jī)體感染事件的發(fā)生[23]。相關(guān)研究表明,IL-6、TNF-α的表達(dá)水平隨正常妊娠進(jìn)展而呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢[24-25]。因此,妊娠晚期GBS感染孕婦血清IL-6、TNF-α水平對不良妊娠結(jié)局預(yù)測具有一定的臨床參考價(jià)值。
本研究顯示,研究組血清IL-6、TNF-α水平均顯著高于對照組,提示妊娠晚期GBS感染孕婦存在血清IL-6、TNF-α水平過高現(xiàn)象。研究組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒病理性黃疸的發(fā)生率均顯著高于對照組,提示妊娠晚期GBS感染孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于健康孕婦。本研究的研究組中有89例孕婦發(fā)生了不良妊娠結(jié)局,不良妊娠結(jié)局者血清IL-6、TNF-α水平均顯著高于正常妊娠結(jié)局者,提示妊娠晚期GBS感染孕婦血清IL-6、TNF-α水平與妊娠結(jié)局相關(guān)。本研究中經(jīng)ROC曲線結(jié)果分析顯示,血清IL-6、TNF-α及二者聯(lián)合預(yù)測妊娠晚期GBS感染孕婦不良妊娠結(jié)局的AUC分別為0.727、0.760、0.881,其中血清IL-6、TNF-α二者聯(lián)合的ACU最大,提示妊娠晚期GBS感染孕婦血清IL-6、TNF-α二者聯(lián)合預(yù)測不良妊娠結(jié)局具有較高的價(jià)值,可更全面地發(fā)揮優(yōu)勢,獲得更高的效能。
妊娠晚期GBS感染孕婦存在血清IL-6、TNF-α水平過高現(xiàn)象,不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,妊娠晚期GBS感染孕婦血清IL-6、TNF-α二者聯(lián)合預(yù)測不良妊娠結(jié)局具有較高的價(jià)值。血清IL-6、TNF-α在臨床中檢測簡單、易得,可將其作為臨床診斷GBS感染的輔助指標(biāo)。