妊娠期糖尿病不良妊娠結(jié)局相關(guān)危險因素分析

計 靜，魏君香,米 陽，王彩麗，郭 娜，韓 蓁

(1.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061 ；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病。目前全球各國報道GDM的發(fā)病率在3%～20%，有明顯的種族差異，我國GDM的發(fā)病率為15%，但由于我國人口基數(shù)大，所以存在龐大的GDM患病人群[1]。此外，GDM會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生，如早產(chǎn)、感染、羊水過多、產(chǎn)后出血、巨大兒和新生兒低血糖等，對母嬰安全造成較大地威脅。近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、飲食習(xí)慣的改變、高齡孕婦的增加以及孕期營養(yǎng)過剩，GDM的發(fā)病率逐年上升。因此對GDM不良妊娠結(jié)局相關(guān)的危險因素要早識別，早治療，可降低GDM并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局[2]。本文通過單因素和多因素回歸分析法對243例GDM患者妊娠結(jié)局與患者年齡、孕前BMI、糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史、糖尿病確診孕周、文化程度以及經(jīng)濟狀況等一般資料和OGTT血糖指標異常情況的關(guān)聯(lián)進行分析，探討GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的相關(guān)影響因素，為GDM患者妊娠結(jié)局預(yù)測和管理提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年6月到2020年6月在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的GDM患者243例?；颊吣挲g23～42歲，平均(31.8±4.2)歲。納入標準：①符合《妊娠期糖尿病診斷指南》標準[3]，確診為妊娠期糖尿?。虎谧匀皇茉?，單胎，頭位；③所有參與研究的患者均對本次研究知情，并簽訂知情同意書。排除標準：①妊娠前已確診合并心腦血管疾病、糖尿病或其他組織器官疾病；②多胎妊娠；③試管嬰兒；④臀位、橫位；⑤瘢痕子宮；⑥妊娠期服用影響糖脂代謝類藥物者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過(2019—025)。

1.2研究方法

采用調(diào)查問卷收集符合條件的孕婦信息，由經(jīng)過培訓(xùn)的專人指導(dǎo)研究對象在首次來糖尿病一日門診宣教時如實填寫。調(diào)查問卷的內(nèi)容包括患者年齡、身高、孕前體重、孕產(chǎn)史、受教育程度、家庭經(jīng)濟、糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史、GDM確診孕周等一般資料；計算患者孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)并記錄孕中期OGTT結(jié)果。所有研究對象均接受糖尿病一日門診系統(tǒng)宣教、營養(yǎng)及運動干預(yù)，血糖不達標者接受胰島素或二甲雙胍治療控制血糖達標。隨訪觀察至分娩并記錄妊娠結(jié)局，根據(jù)是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局分為不良結(jié)局組和正常結(jié)局組。通過單因素和多因素二分類Logistic回歸分析影響GDM患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局相關(guān)因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。分類資料以例數(shù)及百分比n(%)進行描述，進行χ2檢驗；將χ2檢驗結(jié)果有顯著性因素變量納入多因素分析中進行多因素二分類Logistic回歸模型分析。單因素和多因素分析均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 243例妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局

243例妊娠期糖尿患者中，92例患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，占比37.86%，并且有36例患者出現(xiàn)2種以上的不良妊娠結(jié)局。羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、低出生體重、新生兒窒息和新生兒低血糖不良妊娠結(jié)局的例數(shù)分別為9、21、30、18、24、15、9、9例，具體如表1所示。

表1 92例GDM者不良妊娠結(jié)局構(gòu)成Table 1 Constitutions of adverse perinatal outcomes in 92 GDM pregnant women

2.2妊娠期糖尿病患者不良妊娠結(jié)局單因素分析

根據(jù)是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局將243例妊娠期糖尿病患者分為不良結(jié)局組(n=92)和正常結(jié)局組(n=151)，比較兩組患者一般臨床資料的差異，如表2所示。兩組患者在年齡≥35歲(P<0.001)、孕前超重肥胖BMI≥25kg/m2(P=0.009)、OGTT三項指標均異常(P<0.001)、糖尿病家族史(P=0.044)及不良孕產(chǎn)史(P=0.015)方面均有統(tǒng)計學(xué)意義，在GDM確診孕周(P=0.973)、文化程度(P=0.630)和經(jīng)濟狀況(P=0.512)等一般資料上比較無顯著性差異。

表2 GDM患者不良妊娠結(jié)局單因素分析結(jié)果[n(%)]Table 2 Univariate analysis of adverse pregnancy outcomes of pregnant women with GDM[n(%)]

2.3妊娠期糖尿病患者不良妊娠結(jié)局多因素分析

以單因素分析結(jié)果中有顯著性差異的因素為自變量，包括年齡、孕前BMI、OGTT血糖異常指標、糖尿病家族史以及不良孕產(chǎn)史，是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局作為因變量，進行Logistic回歸模型分析GDM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險因素。結(jié)果顯示年齡≥35歲(OR=4.232,P=0.032)、孕前超重肥胖BMI≥25kg/m2(OR=3.673,P=0.008)是GDM患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險因素,OGTT三項指標均異常(OR=3.887,P=0.014)者不良妊娠結(jié)局顯著增加。

表3 妊娠期糖尿病患者不良妊娠結(jié)局多因素分析Table 3 Multivariate analysis of adverse pregnancyoutcomes of pregnant women with GDM

3討論

3.1妊娠期糖尿病增加母嬰不良妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥之一，臨床特征主要表現(xiàn)為高血糖、胰島素抵抗，嚴重者增加母嬰并發(fā)癥，危害母嬰安全。美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)組織的全球多中心、前瞻性高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系(hyperglycemia and pregnancy outcomes，HAPO)研究顯示排除孕前或孕期顯性糖尿病，即使血糖水平在正常范圍的孕婦，隨著其血糖水平升高，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)率、新生兒低血糖、高胰島素血癥等風(fēng)險呈線性增加，且不良妊娠結(jié)局無明顯血糖預(yù)測拐點。除了血糖因素外，孕婦的年齡、孕前超重、肥胖或其他因素是否導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生，目前的研究結(jié)論尚不一致。本研究發(fā)現(xiàn)，243例GDM患者全部接受糖尿病一日門診系統(tǒng)宣教、營養(yǎng)及運動干預(yù)，血糖不達標者接受胰島素或者二甲雙胍藥物治療。在血糖控制達標的情況下，仍有92例(37.86%)患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局，包括羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、低體重兒、新生兒窒息、新生兒低血糖。這表明GDM患者即使確診后血糖控制良好，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率仍較高，提示除孕期血糖控制達標與否外，其他因素可能也增加了GDM患者的不良妊娠結(jié)局，需進一步探究。本研究中早產(chǎn)、巨大兒及產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為12.35%、9.88%、7.42%，明顯高于同期我院產(chǎn)科質(zhì)量分析相應(yīng)指標發(fā)生率9.06%、6.29%、1.46%。索冬梅等[4]人對6 230例妊娠期糖尿病患者的妊娠結(jié)局進行分析時也發(fā)現(xiàn)，GDM患者羊水過多、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險分別是正常孕婦的2.115、1.777和1.248倍。

3.2妊娠期糖尿病母嬰不良妊娠結(jié)局的危險因素

本研究通過多因素Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，高齡(35歲以上)(OR=4.232,P=0.032)、孕前超重肥胖(BMI≥25kg/m2)(OR=3.673,P=0.008)是GDM患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險因素，另外，孕中期OGTT結(jié)果三項指標均異常的GDM患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險顯著增加(OR=3.887,P=0.014)。高齡妊娠是公認的GDM的主要危險因素，年齡在40歲及以上的孕婦發(fā)生GDM的危險是20～30歲孕婦的8.2倍[5]。高齡疊加GDM更是增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。年齡不僅影響GDM的發(fā)生，而且年齡越大，孕婦診斷GDM的孕周越小，在孕24周前能診斷出糖尿病的孕婦中，30歲及以上的孕婦占63.7%，而孕24周以后診斷的僅占45.2%。此外，年齡較大的孕婦對于身體機能，糖脂代謝調(diào)控能力較年輕孕婦差，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增高[6]。Sugiyama等[7]研究發(fā)現(xiàn)，孕婦孕前BMI及孕期體重增長均為新生兒不良結(jié)局的危險因素，即孕前BMI越大，孕期體重增長越多，新生兒不良妊娠結(jié)局出現(xiàn)的風(fēng)險越大。此外，Kim等[8]研究同樣發(fā)現(xiàn)，孕前體重指數(shù)、體重過重的高齡孕婦不良妊娠結(jié)局風(fēng)險較高。這可能與孕前肥胖導(dǎo)致孕婦心血管疾病風(fēng)險增高，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，進而造成GDM患者血糖控制困難有關(guān)[9]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，相比于OGTT結(jié)果一項或兩項異常的GDM患者，OGTT三項指標均異常顯著增加孕婦不良妊娠結(jié)局,原因可能是OGTT三項指標異常即空腹血糖及服糖后1h、2h血糖水平均升高，其孕期血糖異常程度更加嚴重，既有胰島分泌功能缺陷又存在胰島素抵抗，因而妊娠結(jié)局更差，需要患者與產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科醫(yī)生密切配合并適時胰島素治療。

3.3加強妊娠期糖尿病危險因素預(yù)測和管理，改善不良妊娠結(jié)局

孕婦年齡≥35歲、孕前超重或肥胖，既是糖尿病發(fā)病的高危因素，也是GDM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險因素。建議加強孕前健康教育，提倡適齡生育，避免高齡妊娠；對孕前超重、肥胖婦女建議孕前咨詢，通過合理營養(yǎng)、加強運動，控制體重在合理范圍后再計劃備孕。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟妊娠期糖尿病實用指南(FIGO2015)建議有糖尿病高危因素者首次產(chǎn)檢時應(yīng)排除孕前糖尿病，對首次75gOGTT未達到孕前糖尿病診斷標準而達到24～28周GDM診斷標準的孕婦建議診斷GDM并早期管理[10]。另外，妊娠期血糖控制正常對GDM患者不良妊娠結(jié)局預(yù)防十分重要，若經(jīng)飲食、運動管理血糖不能達標應(yīng)盡早使用胰島素控制血糖達標，預(yù)防低血糖和高血糖波動。多個研究提示妊娠期血糖控制的越差，血糖波動就越大，患者并發(fā)癥也越多，妊娠期糖尿病患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險也越高。血糖波動，是血糖水平在高峰和低谷之間的變化，不僅是每日及每日間這種短期的波動，還包括長期的波動。相對于持續(xù)慢性高血糖，血糖波動更容易引發(fā)糖尿病并發(fā)癥，也會增加GDM患者的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。此外，多項研究表明，OGTT血糖異常項數(shù)越多，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率越高[11-12]。因此，早期關(guān)注高齡妊娠、孕前超重或肥胖孕婦及OGTT三項指標異常的GDM患者，合理搭配飲食，避免高血糖與低血糖過大波動，使孕期血糖長期、穩(wěn)定達標，為良好妊娠結(jié)局打好基礎(chǔ)。

綜上所述，孕婦年齡≥35歲、孕前超重或肥胖以及OGTT三項指標均異常會增加GDM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，要早期識別、預(yù)測與管理，嚴格管理血糖，預(yù)防不良妊娠結(jié)局發(fā)生。