趙斯靜,江文輝,吳佩瓊,劉影芬,陳 晨,劉素芬,李佳琦,余嘉璐
(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣東 廣州 510623)
肺功能檢查是一門重要的、常用的臨床檢查項(xiàng)目,應(yīng)用范圍廣,尤其在兒童呼吸系統(tǒng)疾病,如兒童支氣管哮喘、慢性咳嗽等疾病診斷、鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估、治療方案的調(diào)整、藥物療效的判斷中意義重大。另外,肺功能檢查還應(yīng)用于兒童外科手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[1]。但兒童常規(guī)肺通氣功能檢查中有許多抽象概念,且參數(shù)指標(biāo)較多,所以肺功能檢查結(jié)果報(bào)告解釋不僅要讓臨床醫(yī)護(hù)能夠詳細(xì)了解受檢者肺功能損害的性質(zhì)、部位、程度及受損的功能是否具有可逆性等,而且要做到報(bào)告簡(jiǎn)潔易懂。不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的肺功能檢查報(bào)告內(nèi)容、格式不統(tǒng)一,給臨床的醫(yī)護(hù)帶來(lái)一定的困惑,影響臨床醫(yī)護(hù)對(duì)報(bào)告的判讀及診治方案的制定。2017年12月美國(guó)胸科學(xué)會(huì)在《美國(guó)呼吸與危重癥雜志》發(fā)表了一份技術(shù)聲明:建議采用標(biāo)準(zhǔn)化的肺功能報(bào)告,內(nèi)容包括概述、引言、方法、報(bào)告格式、正常預(yù)計(jì)值選用、治療控制分解及結(jié)論7個(gè)部分[2]。我國(guó)鄭勁平等[3]在2018年對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)化肺功能報(bào)告進(jìn)行了解讀,但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)兒童肺功能檢查報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化要求,因此2019年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組肺功能協(xié)作組對(duì)兒童肺功能檢查報(bào)告進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化建議并在臨床推廣應(yīng)用[4]。為了解本院醫(yī)護(hù)人員對(duì)新版的兒童常規(guī)通氣肺功能檢查報(bào)告的認(rèn)知及認(rèn)可程度,在2020年4月本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)本院151名醫(yī)生及護(hù)士采用問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行了調(diào)查。
2020年4月選取廣州市婦女兒童醫(yī)療中心共151名醫(yī)生及護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有研究對(duì)象均經(jīng)過(guò)兒童肺功能相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),基本可反映目前已開(kāi)展肺功能檢查的醫(yī)院對(duì)兒童肺功能模板報(bào)告的認(rèn)知情況,有一定代表性;②所涉及的科室包括小兒呼吸???、小兒普通內(nèi)科、小兒外科、婦產(chǎn)科等。排除標(biāo)準(zhǔn):未進(jìn)行兒童肺功能相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)生及護(hù)士。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。
本院共有4版肺功能檢查報(bào)告版本,包括A1、A2、B1和B2版。①A1版:為舊版,是本院原用兒童常規(guī)肺通氣肺功能檢查報(bào)告版本,其肺功能報(bào)告內(nèi)容包括:病人的一般信息,即姓名、性別、身高(厘米)、病區(qū)、年齡、體重(公斤)、編號(hào)(測(cè)試號(hào))、診斷、檢測(cè)日期、住院號(hào)、床號(hào)、門診號(hào);檢查每次測(cè)試的各個(gè)參數(shù)指標(biāo)、實(shí)測(cè)值、預(yù)計(jì)值、實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比;檢查質(zhì)量圖形、指標(biāo)判斷性線性圖形(流量-容積曲線、時(shí)間-容量曲線);操作者對(duì)檢查報(bào)告所附的診斷性解釋[5];②A2版:為舊版,是本院原用兒童常規(guī)肺通氣肺功能+支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢查報(bào)告版本,其肺功能報(bào)告內(nèi)容是在A1版基礎(chǔ)上增加舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)的結(jié)果,包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的藥物、方法、劑量、相關(guān)參考指標(biāo)的變化、結(jié)果判讀及試驗(yàn)前后圖形的變化;③B1版:為新版,是標(biāo)準(zhǔn)化兒童肺功能檢查報(bào)告版本,是在A1版的基礎(chǔ)上對(duì)檢查報(bào)告所附的檢查結(jié)果數(shù)值增加了8項(xiàng)與診斷密切相關(guān)的、重要指標(biāo)的實(shí)測(cè)值,實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比及對(duì)數(shù)值的解釋,包括用力肺活量(forced vital capacity,F(xiàn)VC)(判斷限制性通氣性障礙及分度的指標(biāo))、一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,F(xiàn)EV1)(阻塞性通氣障礙分度及判斷支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果的主要指標(biāo))、一秒率(FEV1/FVC)(判斷是否有阻塞性通氣障礙的指標(biāo))、呼氣峰值流量(peak expiratory flow,PEF)及最大呼氣峰流量(maximal expiratory flow,MEF)(氣道阻塞及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果判斷指標(biāo)之一),同時(shí)增加了反映小氣道功能的3個(gè)指標(biāo):用力呼出50%肺活量的瞬間流量(MEF50,F(xiàn)EF50)、75%肺活量的瞬間流量(MEF25,F(xiàn)EF75)及呼出25%~75%肺活量時(shí)的平均呼氣流量(maximal mid-expiratory flow,MMEF),并規(guī)范了報(bào)告格式;④B2版:為新版,是標(biāo)準(zhǔn)化兒童肺功能舒張?jiān)囼?yàn)檢查報(bào)告版本,在B1版的基礎(chǔ)上增加舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)的結(jié)果,包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的藥物、方法、劑量、相關(guān)參考指標(biāo)的變化、結(jié)果判讀及試驗(yàn)前后圖形的變化,見(jiàn)圖1[4]。
圖1 兒童常規(guī)肺通氣功能檢查報(bào)告的四種模板Fig.1 Four templates for children′s routine pulmonary ventilation function examination report
認(rèn)知情況采用電子調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行,收集一般資料及對(duì)肺功能檢查報(bào)告模板的相關(guān)問(wèn)題。一般資料包括工作年限、學(xué)歷、職稱、科室、人員類型;肺功能檢查報(bào)告模板問(wèn)題包括兒童肺功能報(bào)告模板選擇情況、選擇A版或B版的原因、對(duì)肺功能的了解程度,總分范圍為0~10分,分值越低,對(duì)肺功能的了解程度越低;分值越高,對(duì)肺功能的了解程度越高。
采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
共調(diào)查本院151名醫(yī)生及護(hù)士,其中本院醫(yī)護(hù)人員(含規(guī)培)125名,占82.78%,外院進(jìn)修人員26名,占17.21%;醫(yī)生119名,占78.81%,護(hù)士32名,占21.19%。
151名研究對(duì)象中選擇A版的有46名(30.47%),選擇B版的研究對(duì)象有105名(69.53%)。選擇A版的研究對(duì)象認(rèn)為報(bào)告詳細(xì)解釋的有2名(4.35%)、簡(jiǎn)單明了的有31名(67.39%),過(guò)于簡(jiǎn)單的有0名(0%),看不懂的有9名(19.57%)、選擇其他的有4名(8.70%)。選擇B版的研究對(duì)象中認(rèn)為報(bào)告詳細(xì)解釋的有80名(76.19%)、簡(jiǎn)單明了的有12名(11.43%)、過(guò)于簡(jiǎn)單的有1名(0.95%)、看不懂的有7名(6.67%)、其他的有5名(4.76%)。
151名研究對(duì)象對(duì)肺功能的了解程度得0~5分者75名(49.67%),6~10分者76名(50.33%)。具體得分情況:得0分的4名(2.65%),1分的3名(1.99%),2分的7名(4.64%),3分的20名(13.25%),4分的20名(13.25%),5分的21名(13.91%),6分的29名(19.21%),7分的11名(7.28%),8分的23名(15.23%),9分的9名(5.96%),10分的4名(2.65%)。
分析結(jié)果顯示,選擇B版與研究對(duì)象學(xué)歷、職業(yè)有關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且學(xué)歷越高、職業(yè)為醫(yī)生,選擇B版的人數(shù)越多(χ2值分別為7.772、7.316,P<0.05);選擇B版與工作年限、職稱、科室、人事種類以及肺功能的了解程度無(wú)關(guān),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.114、2.652、1.419、2.419、0.166,P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 影響臨床工作者選擇B版的因素分析[n(%)]Table 1 Analysis of influencing factors of the choice of version B in clinical workers[n(%)]
為了提高肺功能檢查的依從性、檢查質(zhì)量、臨床可比性,美國(guó)、中國(guó)等國(guó)家先后提出了各種肺功能檢查指南,其中我國(guó)于2016年在《中華實(shí)用兒科臨床雜志》發(fā)表了系列兒童肺功能指南[1,4]。盡管這些肺功能檢查指南對(duì)檢查結(jié)果所需報(bào)告的內(nèi)容有所要求,但由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用肺功能儀器廠家產(chǎn)品的差異和偏好,肺功能報(bào)告呈現(xiàn)的報(bào)告格式、表達(dá)內(nèi)容不一致,增加了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間肺功能檢查報(bào)告數(shù)據(jù)之間比較的困難。因此在2019年由上海兒童醫(yī)學(xué)中心張皓教授以中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組肺功能協(xié)作組名義推薦我國(guó)兒童肺功能檢查報(bào)告采用標(biāo)準(zhǔn)化版本并推廣臨床應(yīng)用。
兒童肺功能在臨床的重要性被更多的醫(yī)生所認(rèn)可,但卻沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化肺功能結(jié)果報(bào)告[3]。由于兒童肺功能專業(yè)性較強(qiáng),即使是呼吸科臨床醫(yī)生分析肺功能報(bào)告也有困難,所以要在肺功能檢查報(bào)告中強(qiáng)化常用的幾個(gè)肺功能指標(biāo)。制定臨床兒童肺功能報(bào)告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),包括報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)術(shù)語(yǔ)、書(shū)面定義等,對(duì)于數(shù)據(jù)庫(kù)的建立、臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)以及對(duì)報(bào)告數(shù)據(jù)的分析,均非常重要。
本研究對(duì)象具有一定的代表性,包括了本院、規(guī)培和進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員,基本反映了臨床醫(yī)護(hù)人員目前對(duì)兒童常規(guī)肺通氣功能的了解情況。調(diào)查結(jié)果顯示,選擇兒童肺功能報(bào)告模板B版(69.53%)的人較多,B版模板中增加的肺功能報(bào)告的8項(xiàng)重要參數(shù)指標(biāo),基本涵蓋了兒童常規(guī)肺通氣功能的阻塞類型、分度指標(biāo)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)判斷指標(biāo),對(duì)各標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更為詳細(xì)的解釋。肺通氣功能障礙包括阻塞性、限制性及混合性3種類型,同時(shí)還能反應(yīng)是否有小氣道功能障礙及大氣道病變[4]。B版更具清晰性與直觀性,可進(jìn)行高效的信息傳遞,能讓臨床醫(yī)護(hù)人員正確地解讀肺功能報(bào)告。調(diào)查發(fā)現(xiàn)選擇A、B版的醫(yī)護(hù)人員與科室、職稱、對(duì)肺功能了解程度及工作年限都無(wú)關(guān),這提示推廣B版具有可行性。
標(biāo)準(zhǔn)化的報(bào)告格式應(yīng)直觀、清晰、簡(jiǎn)潔,包含有臨床應(yīng)用價(jià)值的信息,可助準(zhǔn)確解讀結(jié)果,以及使結(jié)果信息能準(zhǔn)確傳達(dá)到最終使用者。所有的報(bào)告要有詳細(xì)的病人信息,包括病人姓名、性別、年齡、身高、體重、出生日期,檢測(cè)編號(hào)、檢查日期。檢查每次測(cè)試的各個(gè)指標(biāo)、實(shí)測(cè)值、預(yù)計(jì)值、實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比;檢查質(zhì)量圖形、指標(biāo)判斷性線性圖形;操作者對(duì)檢查報(bào)告所附的檢查結(jié)果數(shù)值的解釋及操作者對(duì)檢查報(bào)告所附的診斷性解釋[5]。對(duì)肺功能了解程度調(diào)查發(fā)現(xiàn)0分的4名(2.65%),1分的3名(1.99%),2分的7名(4.64%),3分的20名(13.25%),4分的20名(13.25%),5分的21名(13.91%),提示有接近50%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺功能了解程度不高,這可能跟肺功能的認(rèn)知不夠有關(guān)。2013年對(duì)我國(guó)31個(gè)省、直轄市、自治區(qū)416家不同等級(jí)醫(yī)院的不同科室的臨床醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),包括呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)生在內(nèi)的一線醫(yī)生對(duì)肺功能認(rèn)知也不足[6]。Dombkoeski等[7]的調(diào)查發(fā)現(xiàn),有一半的內(nèi)科醫(yī)生在治療兒童哮喘的過(guò)程中不會(huì)正確的解析兒童肺功能報(bào)告,這提示在對(duì)肺功能了解程度不高時(shí)更需要直觀、詳細(xì)的解讀肺功能報(bào)告。我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)選擇B版的醫(yī)生顯著高于護(hù)士,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同樣提示醫(yī)生對(duì)詳細(xì)報(bào)告的需求性較大。B版的肺功能報(bào)告可以提供有臨床診斷意義的指標(biāo)參數(shù)指引,且規(guī)范化的肺功能報(bào)告更有利于臨床醫(yī)生正確的解讀報(bào)告及信息傳遞。
綜上,標(biāo)準(zhǔn)化肺功能報(bào)告在眾多的肺功能參數(shù)中列出與診斷密切相關(guān)的參數(shù)指標(biāo)及數(shù)值,讓醫(yī)護(hù)人員更容易理解及關(guān)注相關(guān)指標(biāo)的變化,更能正確解讀肺功能及信息傳遞。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺功能了解程度不高,因此標(biāo)準(zhǔn)化肺功能報(bào)告需要更進(jìn)一步的臨床推廣。