序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸在肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者中的應(yīng)用效果觀察

趙春寧 劉艷

西安大興醫(yī)院普外科，(1.肝膽外科；(2.甲乳外科，陜西 西安 710000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病特點(diǎn)包括病程漫長(zhǎng)、腹痛癥狀反復(fù)、可能合并膽管炎、肝硬化等病癥，臨床認(rèn)為手術(shù)治療效果明顯，但圍術(shù)期會(huì)因多種因素影響導(dǎo)致攝入量下降、機(jī)體代謝紊亂、影響正常消化功能，缺乏營(yíng)養(yǎng)素，使得該類患者術(shù)前術(shù)后伴隨不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[1]。圍術(shù)期給予手術(shù)患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的目的是發(fā)揮保護(hù)臟器、提高機(jī)體免疫力、輔助患者安全渡過(guò)手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，降低營(yíng)養(yǎng)支持治療的不良反應(yīng)，臨床一般首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，可同時(shí)輔助腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，堅(jiān)持低熱量供給原則，可加速修復(fù)器官組織，加速術(shù)后康復(fù)[2]。本文旨在分析序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸護(hù)理干預(yù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1—12月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)患者72例，隨機(jī)分為A、B組，各36例。A組男22例，女14例；年齡23～61歲，平均(41.2±5.0)歲；結(jié)石分型：區(qū)域型20例，彌漫型16例；合并疾?。耗懣偣芙Y(jié)石11例，膽囊結(jié)石9例，急性膽管炎6例，膽囊炎5例，梗阻性黃疸5例。B組男21例，女15例；年齡22～60歲，平均(41.8±4.8)歲；結(jié)石分型：區(qū)域型21例，彌漫型15例；合并疾?。耗懣偣芙Y(jié)石10例，膽囊結(jié)石10例，急性膽管炎5例，膽囊炎6例，梗阻性黃疸5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究獲得患者本人知情同意；患者術(shù)前B超、CT影像學(xué)檢查結(jié)果確診；患者自愿接受手術(shù)治療；患者均為成年人；營(yíng)養(yǎng)狀況NRS2002評(píng)分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦疾病者；惡性腫瘤者；惡性血液病者；肝門部膽管狹窄、肝門轉(zhuǎn)位及門脈高壓患者。研究已上報(bào)本單位倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 A組術(shù)后采用序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸治療，術(shù)后第1天，EN量<20%，其他為PN，術(shù)后2～3 d，EN<30%，其他為PN；術(shù)后4～5 d，EN為30%～50%，其他為PN；術(shù)后6～7 d，EN為50%～70%，其他為PN；術(shù)后7 d，均為EN。EN支持：留置鼻胃管后每日鼻飼總量為2 000 mL左右，鼻飼前先注入1 00 mL葡萄糖氯化鈉注射液，再將瑞素加溫后通過(guò)持續(xù)泵入法泵入，鼻飼時(shí)抬高床頭，常規(guī)沖洗鼻胃管，鼻飼過(guò)程中每隔4 h回抽1次胃液評(píng)估有無(wú)胃潴留表現(xiàn)，如潴留量>500 mL則需暫停EN支持。首日EN速度控制在20 mL/h；后可逐日增加10～20 mL/h；最大速度為100 mL/h；每日鼻飼時(shí)間控制在8 h以下。PN支持方法同B組。膽汁回輸：術(shù)后第1天將膽汁送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查，排查有無(wú)膿細(xì)胞，再利用EN管實(shí)施回輸，在鼻飼間隔時(shí)間進(jìn)行回輸，輸注初始速度為3～5 mL/min，待耐受后可逐步增加至5～10 mL/min，2次/d，每日為患者更換T管引流袋，膽汁均過(guò)濾雜質(zhì)后方可回輸。B組術(shù)后通過(guò)外周靜脈留置針，術(shù)后24 h給予全量PN支持，取靜脈營(yíng)養(yǎng)袋(糖+脂肪乳+生理鹽水+氨基酸)1 000 mL，結(jié)合患者實(shí)際體重按照熱量攝入83.74～125.60 kJ/(kg·d)計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)液劑量，給予營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，3 d后逐步向EN過(guò)渡。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平，包括血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)；比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括首次肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 兩組術(shù)后5 d 的ALB、Hb、TRF指標(biāo)值均高于術(shù)前、ALT值低于術(shù)前(P<0.05)；其中A組ALB、Hb、TRF指標(biāo)值均高于B組，ALT值低于B組(t=11.987、5.375、10.243、5.469，P<0.05)。見表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后恢復(fù)情況 A組首次肛門排氣時(shí)間(40.12±6.20)h，短于B組(55.43±7.82)h，(t=9.205，P=0.001)；A組術(shù)后住院時(shí)間(12.62±2.50)d，短于B組(15.82±1.46)d，(t=6.632，P=0.001)。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后多需要在膽總管內(nèi)留置“T”管進(jìn)行引流處理，拔除管道前患者累計(jì)丟失膽汁量高達(dá)5 000～10 000 mL，機(jī)體丟失大量膽汁后容易影響水電解質(zhì)、酸堿平衡，影響消化脂肪、吸收脂溶性維生素功能，破壞腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)與功能完整性，導(dǎo)致腸道菌群失衡[3]。膽汁回輸聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持可滿足機(jī)體腸肝循環(huán)正常的生理功能，明顯改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[4]。

本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后5 d 的ALB、Hb、TRF指標(biāo)值均高于術(shù)前、ALT值低于術(shù)前(P<0.05)；其中A組術(shù)后5 d的 ALB、Hb、TRF指標(biāo)值均高于B組，ALT值低于B組(P<0.05)。A組首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于B組(P<0.05)。分析原因發(fā)現(xiàn)，A組給予序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸干預(yù)，PN+EN支持對(duì)腹部手術(shù)患者而言是術(shù)后補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，通過(guò)EN+PN支持可滿足機(jī)體需要的鹽份、熱量、維生素、氨基酸、糖分、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過(guò)EN支持可以加速腸道蠕動(dòng)速度，加速胃腸道功能恢復(fù)；在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中應(yīng)用EN支持可有效解除機(jī)體酸堿、水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，加速轉(zhuǎn)歸良性[5]。PN支持主要補(bǔ)充機(jī)體能量，可作為補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)支持底物的形式，在符合EN條件后逐步過(guò)渡到EN，序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是指共同運(yùn)用EN+PN方式，滿足機(jī)體能量供給，通過(guò)合理安排EN與PN的占比以發(fā)揮促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收的目標(biāo)[6]。T管引流的目的是幫助排出機(jī)體殘留的結(jié)石，但發(fā)揮引流效果的同時(shí)也會(huì)排出大量膽汁，人體每日分泌膽汁量高達(dá)1 000 mL，而膽汁主要功能包括消化脂肪、吸收維生素；因此肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后給予回輸膽汁支持可維持機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)，提升營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加速術(shù)后康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后應(yīng)用序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸干預(yù)可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。