經(jīng)陰道三維超聲定量評估卵巢儲備功能下降及卵巢早衰的價值分析

孫婷婷 馬桂鳳 李曉咪 孟春榮 王 鵬▲

1.山東省濰坊市中醫(yī)院超聲科，山東濰坊 261021；2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，山東濰坊 261021

伴隨年齡升高，成熟女性卵巢中的卵泡數(shù)量不斷下降，發(fā)育且產(chǎn)生能受精的卵母細胞能力下降稱為卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）。卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）指的是女性于40 歲之前卵巢功能出現(xiàn)衰退[1]。由DOR 至POF 屬于一個漸變的過程，若能早期觀察到DOR 并及時予以治療，可一定程度延緩或者逆轉(zhuǎn)病情。當前多通過內(nèi)分泌激素以及超聲開展檢查，其中超聲有著操作便捷、無創(chuàng)、重復性較好和能動態(tài)連續(xù)成像等優(yōu)點，尤其經(jīng)陰道超聲可清晰提供出卵巢細小結(jié)構(gòu)和血流灌注狀況[2]。三維超聲和二維超聲相比在檢查竇卵泡數(shù)量與卵巢體積上更加有效可靠。三維能量多普勒超聲能經(jīng)三維重建方式檢測卵巢基質(zhì)的血流狀況，對卵巢血供狀態(tài)開展全面分析[3]。本研究針對陰道三維超聲定量評估在DOR 與POF 中的應用價值進行探討和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年11月濰坊市中醫(yī)院超聲科收治的68 例疑似DOR 患者作為DOR 組，70 例疑似POF 患者作為POF 組。另選取同期濰坊市中醫(yī)院的70 例健康體檢者作為對照組。DOR 組患者年齡25～38 歲，平均（32.14±3.56）歲；經(jīng)期天數(shù)3～7 d，平均（4.75±1.02）d。POF 組患者年齡26～39 歲，平均（32.25±3.68）歲；經(jīng)期天數(shù)3～6 d，平均（4.80±1.05）d。對照組年齡24～40 歲，平均（32.34±3.75）歲；經(jīng)期天數(shù)3～7 d，平均（4.68±1.10）d。三組研究對象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①DOR 組、POF 組患者均為結(jié)合臨床癥狀高度懷疑為DOR 或者POF 患者，DOR 組存在程度不一的月經(jīng)頻發(fā)或者稀發(fā)、 經(jīng)量降低甚至閉經(jīng)等癥狀[3]，POF 組存在過早絕經(jīng)、潮熱、多汗、煩躁易怒、失眠、乏力以及性欲低下等癥狀[4]；②對照組研究對象的卵巢雌激素在10 U/L 以下；③本研究均取得所有研究對象知情同意。排除標準：①無性生活史者；②近期應用過激素者；③存在內(nèi)分泌疾病者；④子宮或者卵巢存在器質(zhì)病變者；⑤存在盆腔手術(shù)史者；⑥卵巢顯示模糊，收集的容積數(shù)據(jù)不理想較難開展軟件分析者。

1.2 方法

三組研究者均通過陰道三維超聲開展定量評估，選擇VolusonE8 超聲檢查儀（美國GE）和附帶三維容積經(jīng)陰道探頭，探頭頻率為3.0～9.0 MHz，設備附帶VOCAL 和SONO AVC 軟件包。對照組與DOR 組于月經(jīng)第6～13 天（卵泡前期）通過陰道超聲開展檢查，POF 組無檢查時間要求。指導受檢者將膀胱充分排空，選擇膀胱截石位，先開展常規(guī)檢查，對子宮和內(nèi)膜狀況進行觀察，后對兩側(cè)卵巢體積、回聲與卵泡數(shù)量等進行觀察。調(diào)整至能量多普勒模式，若切面是卵巢的最大縱切面同時血流豐富時，將三維功能鍵打開進行采集。于三維成像期間，指導患者憋氣，維持探頭穩(wěn)定。開展多次重復檢查后保存下質(zhì)量最佳的圖像。經(jīng)GE 4D View 10.3 版本后處理軟件開展分析，將VOCAL 功能打開，于顯示器中觀察到三個相互垂直卵巢斷面之后，選擇其中一個平面進行參照對卵巢邊界開展描計，通過手動方法對卵巢的輪廓開展勾畫，不同切面旋轉(zhuǎn)角度是15°，開展12 次勾畫后經(jīng)軟件后處理能獲取卵巢三維超聲容積，后將血流直方圖模式啟動，經(jīng)軟件得到卵巢血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血管化血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI）和血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）。獲取三維超聲容積后將SONO AVC 功能打開，經(jīng)計算機對各卵泡開展不同顏色標記，依次得到各卵泡3 條徑線與平均體積及直徑，依據(jù)直徑大小排列，目標顏色和其與列表中位置關(guān)聯(lián)，若計算機勾畫邊界不理想時，能采取剪切并開展手動修改，對卵巢大小及計數(shù)時存在的偏差進行糾正。單側(cè)卵巢進行兩次測量后計算出平均數(shù)值。竇卵泡計數(shù)（antral follicle vounting，AFC）采取兩側(cè)的卵巢卵泡總和，卵巢體積（ovarian volume，OV）、VI、VFI與FI 采取兩側(cè)卵巢平均數(shù)值。

1.3 觀察指標及評價標準

比較DOR、POF 組患者左右卵巢和DOR、POF 組及對照組的AFC、VI、OV、VFI 及FI 等指標差異。若AFC 減少，OV、VI、VFI、FI 降低，代表卵巢儲備功能存在衰退現(xiàn)象。

將性激素檢查結(jié)果作為金標準，統(tǒng)計經(jīng)陰道三維超聲對DOR、POF 的診斷準確度、 敏感度及特異度，準確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DOR、POF 組患者左右卵巢各項超聲指標的比較

DOR組和POF組患者的左右卵巢AFC、VI、OV、VFI 及FI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1～2）。

表1 DOR 組患者左右卵巢各項超聲指標的比較（±s，n=68）

表1 DOR 組患者左右卵巢各項超聲指標的比較（±s，n=68）

卵巢位置 OV（cm3） AFC（個） FI VI VFI左卵巢右卵巢t 值P 值4.75±1.48 4.86±1.50 0.430 0.668 6.64±2.02 6.70±2.10 0.170 0.865 28.42±1.86 28.50±1.75 0.258 0.797 1.58±0.44 1.62±0.45 0.524 0.601 0.45±0.18 0.48±0.19 0.945 0.346

表2 POF 組患者左右卵巢各項超聲指標的比較（±s，n=70）

表2 POF 組患者左右卵巢各項超聲指標的比較（±s，n=70）

卵巢位置 OV（cm3） AFC（個） FI VI VFI左卵巢右卵巢t 值P 值2.64±0.81 2.65±0.78 0.073 0.942 2.18±0.60 2.20±0.54 0.204 0.838 23.45±2.76 23.50±2.68 0.107 0.915 0.61±0.25 0.62±0.22 0.248 0.805 0.18±0.04 0.17±0.05 1.288 0.200

2.2 DOR、POF 組及對照組各項超聲指標的比較

DOR、POF 組及對照組的各項超聲指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；DOR 組和POF 組患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；POF 組患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于DOR 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 DOR、POF 組及對照組各項超聲指標的比較（±s）

表3 DOR、POF 組及對照組各項超聲指標的比較（±s）

與對照組比較，aP＜0.05；與DOR 組比較，bP＜0.05

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2.3 經(jīng)陰道三維超聲對DOR 的診斷效能

經(jīng)陰道三維超聲對DOR 的診斷結(jié)果見表4。經(jīng)陰道三維超聲對DOR 的診斷準確度、 敏感度及特異度分別為92.65% （63/68）、94.23% （49/52）、87.50%（14/16）。

表4 經(jīng)陰道三維超聲對DOR 的診斷結(jié)果（例）

2.4 經(jīng)陰道三維超聲對POF 的診斷效能

經(jīng)陰道三維超聲對POF 的診斷結(jié)果見表5。經(jīng)陰道三維超聲對POF 的診斷準確度、敏感度及特異度分別為95.71%（67/70）、96.23%（51/53）、94.12%（16/17）。

表5 經(jīng)陰道三維超聲對POF 的診斷結(jié)果（例）

3 討論

卵巢組織活檢屬于卵巢儲備功能檢查的金標準，但會給患者帶來一定創(chuàng)傷，臨床應用時存在一定局限性。因此，積極探索出更加合理、科學的檢查方式有著重要意義。陰道超聲屬于檢測卵巢一類較好方法，有著較高準確度，伴隨檢查設備的不斷更新，超聲憑借其簡單、 無創(chuàng)及準確度較高等優(yōu)勢被廣泛普及到臨床。三維超聲有效避免了以往二維超聲不能提供出定量指標等缺陷，能使卵巢的影像學檢查得到量化，更直觀、準確地獲得卵巢體積等數(shù)據(jù)[6]。AFC 屬于卵巢中卵泡數(shù)的體現(xiàn)，DOR 能引發(fā)卵巢間質(zhì)部纖維化與皮質(zhì)變薄，使得AFC 和OV 水平降低[7]；VI、FI 以及VFI屬于三維超聲評定卵巢血流灌注的常用參數(shù)，女性卵巢功能減弱后，其卵巢的血流供應也會逐漸減少[8]。本研究結(jié)果顯示，DOR 組和POF 組患者的左右卵巢AFC、VI、OV、VFI 及FI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但馬黛群等[9]研究顯示，早卵泡期右側(cè)卵巢體積超出左側(cè)卵巢0.8 ml，同時右側(cè)卵巢的竇卵泡平均數(shù)超出左側(cè)卵巢1.2 個，且右側(cè)卵巢的VI、FI 和VFI等指標比左側(cè)高，原因可能和右側(cè)卵巢的靜脈直接流入到下腔靜脈中，而左側(cè)卵巢的靜脈流入到左腎靜脈中相關(guān)。當前，有關(guān)左右卵巢的三維超聲指標對比的研究較少，還需日后進一步分析。汪華等[10]對50 例正常者、50 例DOR 患者和50 例POF 患者開展研究，結(jié)果顯示，DOR 及POF 患者AFC、VI、OV、VFI 及FI 均低于正常者，且POF 患者各項指標低于DOR 患者（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，DOR、POF 組及對照組的各項超聲指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；DOR組和POF 組患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；POF 組患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于DOR 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這和汪華等[10]的研究結(jié)果一致，說明伴隨患者卵巢儲備功能不斷減低，其OV 相應減小，AFC 逐漸減少，VI、FI 以及VFI 等卵巢間質(zhì) 血流灌注指標逐漸減少，經(jīng)陰道三維超聲經(jīng)定量評估AFC、VI、OV、VFI 及FI 等指標，能有效鑒別診斷出DOR 以及POF，考慮原因可能是經(jīng)陰道三維超聲經(jīng)容積掃描和圖像后處理，能精準定量分析卵巢和卵泡立體形態(tài)學變化，給臨床帶來更加客觀的診斷信息[11-12]；后處理軟件可對各卵泡直徑以及體積開展列表標記，使觀察者經(jīng)卵泡聲像細微變化以分析竇卵泡發(fā)育狀況，同時能達到卵巢聲像評估上的標準化，有著較高可重復性，降低測量者在主觀方面的誤差[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲對DOR 的診斷準確度、 敏感度及特異度分別為92.65%、94.23%、87.50%，這和吳斯瑤等[11]研究中經(jīng)陰道三維超聲診斷DOR 準確度、 敏感度及特異度為92.40%、86.70%、80.30%的結(jié)果相當。同時本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲對POF 的診斷準確度、 敏感度及特異度分別為95.71%、96.23%、94.23%，說明經(jīng)陰道三維超聲在診斷DOR 及POF 中有著較高的診斷效能。值得注意的是，經(jīng)陰道三維超聲檢查DOR 及POF 時各有患者出現(xiàn)漏診，分析原因可能和操作者的工作經(jīng)驗相關(guān)，同時經(jīng)陰道三維超聲于識別竇卵泡功能上依舊有一定缺陷，檢查過程中可能出現(xiàn)錯誤識別部分卵泡現(xiàn)象，仍需要操作者進行人工手動調(diào)整，主觀操作差異性有可能引發(fā)部分測量結(jié)果出現(xiàn)偏倚；三維成像時容易受到卵巢附近組織運動生成的偽像干擾，例如血管搏動、呼吸運動以及腸蠕動等，同時會受到患者胖瘦、盆腔中卵巢附近靜脈曲張以及卵巢距離探頭遠近等因素影響，成像質(zhì)量不佳可影響到最終診斷結(jié)果。此外，本研究中還存在一定的不足之處，如納入的樣本量較小，同時未對研究對象開展進一步隨訪，未觀察各組的臨床妊娠率以及伴隨時間推移的卵巢儲備功能改變情況，這些均需在日后研究中進一步完善。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲定量評估對DOR 及POF 有著重要診斷價值，是卵巢篩查中的一項可靠方式，值得采用。