髖 - 腰綜合征的研究進展

孫金堂 樊強 俞秀茂 魏見偉

1983 年 Offierski 等[1]首次提出髖 - 腰綜合征 （ hipspine syndrome，HSS ） 這一概念，指的是髖關節(jié)的骨關節(jié)炎引起脊柱矢狀位失平衡，造成患者搖擺步態(tài)，并進一步引起腰痛癥狀，其主要描述髖關節(jié)病理改變對脊柱矢狀位排列的影響。隨著社會人口老齡化，診斷為 HSS 的病例逐年增加，有文獻報道近 12 年來確診為 HSS 的患者增加了293%[2]。外科治療的主要方案是全髖關節(jié)置換術 （ total hip arthroplasty，THA ） 和腰椎融合術，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約有 40% 的患者首先接受了 THA。近年來，已有較多關于 HSS 病理基礎與生物力學機制方面的研究，系統(tǒng)探討其具體的發(fā)病機制，HSS 的概念和觀點也有了新的變化，關于其發(fā)病機制方面的系列新觀點的提出如 Steindler 定義的閉合動力環(huán)的概念和功能性髖臼定位 （ functional acetabular orientation ）等[3]，則進一步加深了對其致病機制的認識和理解。但是，目前有關 HSS 的具體發(fā)病機制、治療措施、治療的順序及髖關節(jié)和腰椎術后相互影響等方面卻仍不十分明確[4]?，F(xiàn)對 HSS 的治療策略方面相關內(nèi)容綜述如下。

一、HSS 概念的演變

脊柱與髖關節(jié)之間相互關聯(lián)，互相影響，骨盆則是連接脊柱與髖關節(jié)的重要結構。Offierski 最初提出 HSS的概念，描述的是髖關節(jié)病理改變對脊柱矢狀位排列的影響。有別于 HSS，對其它因為脊柱病變導致髖關節(jié)發(fā)生繼發(fā)性改變的疾患則命名為腰 - 髖綜合征 （ spine-hip syndrome，SHS ）[5]，兩者同屬于脊柱 - 髖關節(jié)關系 （ spinehip relation，SHR ） 這一概念的范疇[6]。臨床上由于疾病的復雜性，部分患者很難確定其原發(fā)部位是來自腰椎還是髖關節(jié)，所以國內(nèi)統(tǒng)一將這類病變命名為 HSS，筆者亦沿用這一傳統(tǒng)觀點，將兩種情況統(tǒng)稱為 HSS，僅在分類時按兩種命名單獨進行分類，區(qū)別對待。

二、分類

1. HSS：Offierski 按照臨床表現(xiàn)或病因?qū)?HSS 分為4 種類型：（ 1 ） 簡單型：指髖關節(jié)和腰椎均存在病理改變，但僅有一處引起臨床癥狀，此型臨床癥狀的解剖部位與病因非常明確；（ 2 ） 繼發(fā)型：髖關節(jié)和腰椎的病理學改變之間相互關聯(lián)，臨床表現(xiàn)兩者相互影響，此種類型較為常見；（ 3 ） 復雜型：髖關節(jié)和腰椎都存在病理改變，臨床癥狀、病因不明確，需要進行如選擇性神經(jīng)阻滯或關節(jié)腔內(nèi)注射等方法進一步明確；（ 4 ） 未分類型：指對疼痛的來源無法確診。根據(jù)上述分型可知 Offierski 考慮到了病變最初來源的問題，但沒有具體提出 SHS 這一概念。

2. SHS：主要分為兩種類型。Ⅰ 型是由于軀干肌肉組織不平衡導致繼發(fā)關節(jié)功能障礙，這種類型之前被稱作下交叉綜合征 （ lower crossed syndrome，LCS ），多見于青年群體，此型患者坐位時骨盆無法完成足夠后傾，導致股骨頭過度包裹及股骨近端與髖臼間發(fā)生前方撞擊，髖關節(jié)盂唇和關節(jié)軟骨退變，引起髖關節(jié)慢性疼痛，最終發(fā)展為髖關節(jié)骨關節(jié)炎[7-8]。Ⅱ 型主要是由于脊柱退行性改變?nèi)缱甸g盤退變性疾病或骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折所致，多見于老年患者，由于退變過程中腰椎前凸進行性丟失及骨盆后傾逐漸加大，導致脊柱矢狀面失衡，初期可通過髖關節(jié)過伸進行代償，代償失效后逐漸發(fā)生股骨頭前方覆蓋不全及股骨近端與髖臼間發(fā)生后方撞擊，最終導致髖關節(jié)的骨關節(jié)炎[9]。

上述分型對于臨床工作具有一定的指導意義。腰痛患者常合并下肢疼痛麻木等癥狀，往往由于過度關注腰椎病變而忽視髖關節(jié)疾患造成誤診或漏診，實際上因腰痛等癥狀就診最終診斷為髖部疾患的患者不在少數(shù)[10]。其中部分患者一直接受腰部治療而癥狀始終無法緩解，甚至病情延誤癥狀逐漸加重[11]。分析其原因，一是由于腰椎和髖關節(jié)解剖位置毗鄰，兩個部位退行性改變常合并存在；其次，腰椎和髖關節(jié)病理改變所產(chǎn)生的癥狀相似，甚至互相重疊掩蓋，病史詢問不仔細、查體不細致以及對臨床癥狀的思維定式等原因，很容易引起誤診或漏診[12]。因此，對于臨床表現(xiàn)不典型的腰痛、下肢疼痛麻木或步態(tài)異常的患者，需提高警惕，仔細鑒別。

三、鑒別診斷

臨床診斷 HSS 需要排除其它能夠引起腰痛或下肢痛的疾病。常見需要鑒別的腰椎疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、脊柱骨折、脊柱原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、脊柱感染等[4]。常見髖關節(jié)病變包括髖臼發(fā)育不良、股骨頭壞死、滑囊炎、股骨髖臼撞擊征、髂脛束綜合征、髖關節(jié)骨折、Paget 病以及髖周神經(jīng)病變?nèi)缟彻缮窠?jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)或坐骨神經(jīng)病變引起的下肢疼痛或感覺異常[10]。骶骨病變?nèi)琪竟枪钦邸Ⅶ竟悄[瘤等也會引起腰骶部疼痛或下肢放射痛。對于同時存在脊柱與髖關節(jié)病變的患者，需結合患者主訴、具體臨床表現(xiàn)及影像學檢查，分析可能的代償機制，結合上述 HSS 或 SHS 分型進行鑒別[12]。

四、不同類型 HSS 的治療方式

1. 簡單型 HSS 的治療：此種類型治療相對比較簡單，僅通過詢問病史和體格檢查即可明確診斷。該型患者僅在影像學檢查發(fā)現(xiàn)腰椎退行性改變，沒有明顯的腰椎退變導致的臨床癥狀，只需對髖部疾患進行治療[13]。

2. 繼發(fā)型 HSS 的治療：患者同時存在髖關節(jié)骨關節(jié)炎和腰痛，癥狀之間相互影響。從生物力學系統(tǒng)來說，腰椎、髖關節(jié)、膝關節(jié)為一個生物力學單位的整體，相互之間聯(lián)系緊密。人體可通過調(diào)整脊柱、髖膝關節(jié)配合肌肉、韌帶等軟組織使軀體以最小的能量消耗保持力學平衡。這符合 Dubousset 教授提出的經(jīng)濟圓錐的概念[14]。

對于此型髖關節(jié)和腰椎疾患治療的先后順序，以及接受髖關節(jié)手術 （ 主要是 THA ） 和腰椎融合術是否會增加髖關節(jié)脫位和其它髖關節(jié)相關的并發(fā)癥，目前仍存在較大分歧[15-16]。

3. 復雜型 HSS 的治療：腰椎椎管狹窄癥、神經(jīng)源性間歇性跛行及下肢的根性放射痛等癥狀可能與下肢髖膝關節(jié)痛等病變合并存在，這就導致了癥狀來源的不確定性，同時單一的治療方法很難解決所有的問題[17-18]。因此，術前應充分評估，仔細查體，盡可能明確引起癥狀的主要原因。髖關節(jié)骨關節(jié)炎常會導致患者腹股溝區(qū)、臀部及下肢疼痛，甚至出現(xiàn)膝關節(jié)周圍的疼痛，以及合并存在步態(tài)異常、腰痛、腰椎矢狀位序列改變等[19]。Rivière 等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)，存在腹股溝區(qū)或下肢疼痛以及髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限時往往提示存在原發(fā)性髖關節(jié)骨關節(jié)炎，且髖關節(jié)內(nèi)旋時誘發(fā)腹股溝區(qū)疼痛對診斷髖關節(jié)病理改變具有很高的敏感性和特異性。腰椎病變?nèi)缪底倒塥M窄癥或腰椎間盤突出癥等引起的臨床癥狀則多有其特殊表現(xiàn)。如腰椎椎管狹窄癥典型的臨床表現(xiàn)為活動后出現(xiàn)神經(jīng)源性間歇性跛行，并伴有腰部及下肢的疼痛，坐位休息后癥狀可緩解，而臨床查體時往往無明顯陽性體征。腰椎間盤突出癥則多有典型的神經(jīng)定位體征，除 L1或 L2節(jié)段出現(xiàn)極外側(cè)椎間盤突出外，腰椎間盤突出癥很少引起腹股溝區(qū)的疼痛。

五、HSS 治療順序的選擇

對于 HSS 患者，腰椎手術所采用的方案多為融合手術，而髖部病變則采用關節(jié)置換術。目前觀點比較一致的是 HSS 患者術后并發(fā)癥如脫位、感染等的發(fā)生率會明顯增加[21-23]。但是關于 HSS 患者手術治療的先后順序，目前還存在較多爭議[24-26]。多數(shù)觀點認為之前做過腰椎融合手術的患者如果再進行 THA 會明顯增加髖關節(jié)脫位或翻修的風險。Bedard 等[27]報道髖關節(jié)脫位的風險高達 20%，Perfetti 等[28]則報道與之前未接受過腰椎融合手術的患者相比，其脫位和翻修的發(fā)生概率分別增加 7 倍和 4 倍。Sing 等[29]進行 2 年隨訪，也得出類似結論。因此上述研究報道建議 HSS 患者應先行髖關節(jié)手術。

另外一些研究則持有相反的觀點，并建議首先進行腰椎手術。Yang 等[30]應用相關數(shù)據(jù)庫研究自 2007～2017 年共計 85 595 例接受 THA 的患者資料信息，其中 0.7% 的病例存在腰椎融合手術病史。在篩選出的診斷為 HSS 的病例中，1.6% 的患者先接受 THA，后續(xù)行腰椎融合手術，2.4% 的患者則為腰椎融合術之后接受 THA，結果發(fā)現(xiàn)先行 THA 再接受腰椎融合手術患者的術后脫位、假體感染及翻修風險明顯高于先治療腰椎的患者。Diebo 等[31]對49 920 例接受 THA 的病例進行回顧性研究，并按照后續(xù)有無進行腰椎手術及短節(jié)段腰椎融合還是長節(jié)段融合將所有病例分為 3 組，統(tǒng)計研究后發(fā)現(xiàn)腰椎短節(jié)段和長節(jié)段融合會增加髖關節(jié)脫位的發(fā)生率，接受過 THA 及腰椎手術的病例會增加 THA 的翻修率。同時，腰椎融合術、融合節(jié)段長短與術后并發(fā)癥發(fā)生率之間存在相關性，但與對側(cè)THA 之間不存在相關性。

六、HSS 的發(fā)病機制

目前，多通過生物力學機制以及髖臼與脊柱 - 骨盆參數(shù)的動力學等方面解釋上述結果。從生物力學系統(tǒng)來說，腰椎、髖關節(jié)、膝關節(jié)是一個生物力學單位的整體，相互之間關系密切，Steindler 將此定義為閉合動力環(huán)，骨與關節(jié)間的力學活動影響著各種力量負荷的分布，此系統(tǒng)內(nèi)部位之間相互聯(lián)系、相互影響、關系緊密[32]。而機體作為一個整體遵循 Dubousset 的經(jīng)濟圓錐原則，當機體局部發(fā)生變化時，則需要調(diào)整機體其它節(jié)段或部位來改變力線并重新建立平衡狀態(tài)。而脊柱 - 骨盆矢狀面平衡的代償機制非常復雜，其基本方法是通過使相鄰節(jié)段的過伸或過屈來抵消整體的前傾或后傾[33]。在腰椎退變患者可出現(xiàn)明顯的腰椎前凸丟失甚至出現(xiàn)后凸畸形，發(fā)生代償時在脊柱方面則會相應地降低胸椎的后凸，骨盆方面則通過使骨盆后傾達到代償?shù)哪康?，嚴重退變患者還可以通過伸髖、屈膝和踝關節(jié)背伸來進一步代償[34]。在髖關節(jié)骨關節(jié)炎患者，髖關節(jié)的屈曲、過伸甚至外展內(nèi)旋等均會發(fā)生改變，且腰椎前凸和骶骨傾斜角度會增加，此時可通過骨盆后旋、降低腰椎前凸、過伸胸腰椎及降低胸椎后凸來取得代償[35]。

通過代償機制機體暫時達到一種新的平衡，而隨著HSS 的發(fā)生發(fā)展，代償?shù)慕Y果反而加重了鄰近單元的負荷，從而加速其退變，最終引起繼發(fā)性病理改變[36]。比如髖關節(jié)骨關節(jié)炎患者出現(xiàn)屈髖屈膝，為恢復機體矢狀位平衡，會發(fā)生骨盆后傾增加和腰椎前凸減小的代償性變化，在這一代償過程中由于伴隨力學改變，反而會加速髖關節(jié)炎和腰椎退變的進展[37]。腰椎管狹窄癥患者引起繼發(fā)性髖關節(jié)炎，在代償?shù)暮笃趨⑴c維持脊柱代償?shù)募∪庀到y(tǒng)也會承擔額外的負荷，肌肉系統(tǒng)長期代償而產(chǎn)生勞損，反而加劇了腰痛癥狀，繼而加速髖關節(jié)炎的發(fā)展，最終進入髖 -腰相互影響的惡性循環(huán)[38]。

目前研究較多的是腰椎病變對于髖關節(jié) THA 術后脫位的影響。腰椎融合術是初次進行 THA 術后發(fā)生髖關節(jié)脫位的獨立風險因素[39-40]。HSS 患者由于腰椎病變或融合手術等導致脊柱活動度發(fā)生變化，進而影響脊柱矢狀面排列與平衡，最終會引起髖關節(jié)發(fā)生脫位[41-42]。發(fā)生的具體機制為：腰椎椎間盤退變、關節(jié)突增生等導致脊柱 - 骨盆剛度發(fā)生改變，坐立活動時會引起髖關節(jié)股骨側(cè)屈伸活動代償性增加，繼而增加了股骨柄與髖臼杯邊緣發(fā)生撞擊的風險[43-44]。眾所周知，髖關節(jié)假體周圍撞擊是引起脫位最主要的機制。Bernstein 等[45]通過對比研究既往單純腰痛與接受過腰椎融合手術患者的動力位 X 線片，發(fā)現(xiàn)腰椎融合術，特別 L5～S1節(jié)段的融合，會影響脊柱屈伸活動度及骨盆的活動度，使髖臼角發(fā)生代償性后傾增加，從而增加了撞擊的風險，這與 Esposito 等[46]及 Nam 等[47]研究結果相符合。Lee 等[48]研究發(fā)現(xiàn)脊柱矢狀面序列的變化特別是腰椎融合術后會影響骨盆前后傾和髖臼對股骨頭的覆蓋率，進而引起骨盆下肢力線的改變，最終增加了 THA 患者脫位的風險，因此對于 HSS 患者，如果需接受 THA，必須考慮到脊柱骨盆關系及腰椎融合術對脊柱骨盆參數(shù)的影響，認真設計髖臼假體放置的角度與位置，盡可能減少術后發(fā)生脫位的概率。

綜上所述，HSS 在人群中的發(fā)病率越來越高，應當引起臨床醫(yī)師的廣泛重視?；谏锪W和病理形態(tài)學改變的深入研究對于理解 HSS 的發(fā)病機制，指導 HSS 的臨床治療具有重要的意義。對此綜合征的認識和了解也有助于在臨床工作中對腰椎和髖部疾病做出更好更全面的診斷和治療。