圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的研究進(jìn)展

王驁,章放香,彭晶,謝紅春

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽(yáng) 550025； 2.貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴陽(yáng) 550002； 3.六盤水首鋼水鋼總醫(yī)院麻醉科，貴州 六盤水 553000)

液體治療是臨床工作的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。臨床常用的靜脈輸注液體作為一種藥物，在輸注時(shí)應(yīng)和應(yīng)用普通藥物一樣，考慮液體輸注的適應(yīng)證、并發(fā)癥以及輸注的液體的種類和劑量。研究顯示，適宜的液體輸注可減少50%的圍手術(shù)期并發(fā)癥[1]，而過(guò)多或過(guò)少的液體輸注均與不良臨床結(jié)局有關(guān)[2]。在臨床實(shí)際工作中，醫(yī)師常需要面對(duì)數(shù)量龐大的患者，而不同患者所患疾病不同，即使為同一疾病，所處疾病階段不同，其病理生理改變也不盡相同，因此，患者可能處于低血容量狀態(tài)，也可能處于高血容量狀態(tài)。然而，目前臨床尚無(wú)“標(biāo)準(zhǔn)”的液體治療方案。既往的液體治療方案包括開放性液體治療和限制性液體治療，但何種液體輸注方案更有利于改善患者的臨床結(jié)局仍是一個(gè)具有爭(zhēng)議的問(wèn)題。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)是近年臨床研究的熱點(diǎn)，該方案是根據(jù)特定的反映患者容量狀態(tài)的生理學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)個(gè)體化液體治療，并在改善患者預(yù)后方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)就圍手術(shù)期GDFT及相關(guān)問(wèn)題的研究進(jìn)展予以綜述。

1 圍手術(shù)期患者容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)

容量狀態(tài)是指單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的容量，不包括儲(chǔ)存于肝脾及停滯于毛細(xì)血管等部位的血量，在不同病理生理狀態(tài)下患者的容量狀態(tài)不一樣。對(duì)于外科手術(shù)患者，雖然手術(shù)應(yīng)激會(huì)增加抗利尿激素的分泌，從而起到保水的作用[3]，但術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食、胃腸液丟失所致的血管內(nèi)液體分布異常以及發(fā)熱等導(dǎo)致的不顯性蒸發(fā)增加均會(huì)使患者發(fā)生低血容量[4]。研究發(fā)現(xiàn)，容量不足會(huì)導(dǎo)致血管收縮、組織灌注降低以及細(xì)胞氧供不足，最終導(dǎo)致器官功能障礙；但給予過(guò)多液體也會(huì)導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷、胃腸道水腫、術(shù)后切口愈合不良、切口感染增加等[5]。因此，臨床醫(yī)師需要對(duì)患者的容量狀態(tài)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，針對(duì)患者的病理生理狀態(tài)實(shí)施個(gè)體化治療。

2 液體治療

人體內(nèi)的液體稱為體液，體液約占人體體重的60%，適宜的體液量是各組織器官正常運(yùn)作的基礎(chǔ)[6]。圍手術(shù)期實(shí)施液體治療的最終目的是通過(guò)靜脈輸注適量的液體，以達(dá)到滿意的血容量，保證組織血流灌注充足，維持穩(wěn)定的電解質(zhì)和酸堿平衡，維護(hù)各器官功能正常，但是何種輸液方式對(duì)改善患者的預(yù)后更為有利目前仍存在爭(zhēng)議。

2.1開放性液體治療與限制性液體治療 傳統(tǒng)的液體治療策略包括開放性液體治療及限制性液體治療。開放性液體治療策略要求補(bǔ)足術(shù)前喪失的液體量、生理需求量、術(shù)中失血量及第三間隙丟失量。開放性液體治療的優(yōu)點(diǎn)為保證了充足的組織灌注，維持了血液循環(huán)穩(wěn)定，但液體輸入過(guò)多會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)水腫和局部炎癥，影響膠原蛋白再生，從而延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間，增加術(shù)后切口感染、切口破裂以及吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。據(jù)此僅需要補(bǔ)充生理需求量和術(shù)中出血失液量的限制性液體治療策略成為研究的焦點(diǎn)。限制性液體治療不考慮對(duì)第三間隙液的補(bǔ)充，能減少組織器官水腫，減少肺血管外肺水腫和腸道腫脹，可維持較好的呼吸功能和胃腸道功能[8-9]。然而隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期限制性液體治療方案存在一定缺陷，該方案可使患者有效循環(huán)容量不足，致使內(nèi)臟器官和周圍組織氧供減少，器官功能障礙發(fā)生率增加[10]。

2.2GDFT GDFT是基于某一特定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)判斷患者的容量狀態(tài)，從而實(shí)施補(bǔ)液的一種液體治療方法，目的為降低術(shù)后的致死率和并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，其歷史可追溯至1988年Shoemaker等[11]提出的以超生理狀態(tài)的心臟指數(shù)和氧輸送為治療目標(biāo)的液體輸注方案。GDFT的核心為液體反應(yīng)性，即在短時(shí)間內(nèi)給予一定的液體沖擊治療后，患者心排血量增加[12]。根據(jù)Frank-Starling定律，只有處于心功能曲線上升支的患者在增加心臟前負(fù)荷后每搏量才會(huì)增加，根據(jù)患者接受液體沖擊治療后每搏量是否增加10%～15%，可將患者分為液體反應(yīng)性陽(yáng)性和液體反應(yīng)性陰性[13]。研究顯示，僅約50%的循環(huán)不穩(wěn)定患者屬于液體反應(yīng)性陽(yáng)性[14]，區(qū)分液體反應(yīng)性陽(yáng)性與液體反應(yīng)性陰性可避免盲目大量輸液所致的容量過(guò)負(fù)荷。

2.2.1GDFT的常用指標(biāo) 臨床工作中，GDFT所采用的指標(biāo)可分為靜態(tài)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)兩類。靜態(tài)指標(biāo)包括心率、血壓、尿量、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等。其中，心率、血壓的特異性和敏感性均不高。研究顯示，健康志愿者失血量達(dá)循環(huán)血容量的25%時(shí)，心率、血壓仍可在正常范圍內(nèi)[15]。尿量簡(jiǎn)便易查，是臨床常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但影響尿量的因素較多，不僅可由腎灌注減少導(dǎo)致，腎實(shí)質(zhì)破壞、尿路梗阻也會(huì)導(dǎo)致尿量減少。中心靜脈壓和肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓是根據(jù)壓力間接反映血容量情況，而不是對(duì)血容量狀態(tài)的直接呈現(xiàn)，且心功能狀態(tài)、瓣膜疾病等也會(huì)影響血容量狀態(tài)。

動(dòng)態(tài)指標(biāo)的測(cè)量是基于心肺的相互作用。對(duì)于機(jī)械通氣患者，設(shè)定潮氣量為8～12 mL/kg，吸氣相時(shí)胸膜腔內(nèi)壓及肺泡內(nèi)壓上升，左心系統(tǒng)前負(fù)荷增加、后負(fù)荷降低，從而使每搏量增加，呼氣相則產(chǎn)生相反效應(yīng)[16]。而根據(jù)Frank-Starling曲線，機(jī)體前負(fù)荷與每搏量呈正相關(guān)，且前負(fù)荷越低，每搏量變異越大[16]，因此每搏量變異度可反映前負(fù)荷，用于指導(dǎo)液體治療。此外，基于相同原理測(cè)得的主動(dòng)脈速度時(shí)間積分變異、動(dòng)脈峰流速變異[17]、外周脈搏波形改變、脈搏壓變異度[18]、上下腔靜脈呼吸變異度[19-20]均可用于評(píng)估患者容量反應(yīng)性，以指導(dǎo)圍手術(shù)期GDFT。

2.2.2GDFT常用監(jiān)測(cè)技術(shù)

2.2.2.1有創(chuàng)操作技術(shù) 早期對(duì)膿毒血癥患者實(shí)施GDFT時(shí)所采用的監(jiān)測(cè)技術(shù)為肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonary artery catheter，PAC)技術(shù)。臨床實(shí)踐中經(jīng)外周血管將PAC置入中心靜脈，后PAC隨血流緩慢漂浮至右心房、右心室、肺動(dòng)脈及其分支。通過(guò)PAC可直接測(cè)量或計(jì)算獲得GDFT所需要的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓、混合靜脈血氧飽和度、核心溫度、心排血量、心臟指數(shù)等。雖然依靠PAC測(cè)量獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可作為指導(dǎo)GDFT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該技術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，實(shí)施者需經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，且PAC技術(shù)的實(shí)施對(duì)改善患者預(yù)后無(wú)明顯作用，因此該技術(shù)逐漸被其他技術(shù)所替代[21]。

2.2.2.2微創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù) 脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測(cè)是聯(lián)合脈搏波形輪廓分析與熱稀釋法對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的技術(shù)，該技術(shù)通過(guò)連接中心靜脈導(dǎo)管行熱稀釋法單次測(cè)量患者心排血量，再通過(guò)連接的外周動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定動(dòng)脈壓力下曲線下面積獲得連續(xù)心排血量、每搏量等。PICCO監(jiān)測(cè)只需行中心靜脈置管和外周動(dòng)脈置管，創(chuàng)傷較PAC小，且監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與傳統(tǒng)PAC監(jiān)測(cè)的指標(biāo)相關(guān)性較強(qiáng)，因此該監(jiān)測(cè)方法在臨床得到廣泛應(yīng)用。但主動(dòng)脈球囊反搏患者、動(dòng)脈瘤患者及開胸患者不能使用PICCO[22-23]，使得該技術(shù)在危重癥患者的救治中應(yīng)用受限。

FloTrac/Vigileo由FloTrac傳感器和Vigileo監(jiān)測(cè)儀組成。該系統(tǒng)只需與動(dòng)脈導(dǎo)管相連接即可自動(dòng)分析動(dòng)脈脈搏壓力波形，經(jīng)過(guò)特殊算法獲得血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。FloTrac/Vigileo具有創(chuàng)傷小、指標(biāo)全面、動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)的特點(diǎn)，故得到廣泛應(yīng)用。Hamed等[24]在接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者中使用FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)GDFT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于脈壓分析和氧轉(zhuǎn)運(yùn)的GDFT增加了液體輸注量，改善了血流動(dòng)力學(xué)，縮短了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間。Giustiniano等[25]在接受肝臟腫瘤切除術(shù)的患者中使用FloTrac/Vigileo并指導(dǎo)GDFT發(fā)現(xiàn)，與采用中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓指導(dǎo)GDFT的對(duì)照組相比，基于FloTrac/Vigileo技術(shù)的GDFT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。然而，F(xiàn)loTrac/Vigileo在臨床中的應(yīng)用也存在一定限制，患者呼吸模式、潮氣量、使用血管活性藥物等均會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的精確性。

2.2.2.3無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù) 超聲監(jiān)測(cè)因具有無(wú)創(chuàng)、及時(shí)、重復(fù)性高及效益-成本比值高等特點(diǎn)而受到廣泛關(guān)注。經(jīng)食管超聲可通過(guò)左心室流出道速度-時(shí)間積分直接測(cè)量每搏量、心排血量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[26]。目前，經(jīng)食管超聲已成為心臟手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估與管理的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。Mühlbacher等[28]針對(duì)肥胖人群GDFT的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下的GDFT可增加肥胖患者皮下組織的氧分壓，改善組織細(xì)胞氧供。但經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)需將探頭經(jīng)口、咽部置于食管內(nèi)，非全身麻醉狀態(tài)下的患者配合較為困難，此外經(jīng)食管超聲探頭價(jià)格昂貴且實(shí)施人員需經(jīng)特殊培訓(xùn)，以上因素限制了經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)的應(yīng)用。經(jīng)胸超聲通過(guò)胸壁進(jìn)行監(jiān)測(cè)，除監(jiān)測(cè)心臟結(jié)構(gòu)功能、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等項(xiàng)目外，還可與肺部超聲監(jiān)測(cè)聯(lián)合，監(jiān)測(cè)肺水腫及其分布范圍，明確患者容量狀態(tài)及休克原因[29]，因此在危重癥患者中得到廣泛應(yīng)用。

胸部電生物阻抗技術(shù)是將4個(gè)電極放置于上側(cè)胸腔和下側(cè)胸腔對(duì)稱的4個(gè)點(diǎn)，依據(jù)歐姆定律，電極通過(guò)向胸腔傳遞低幅高頻電流以確定阻抗的變化。一個(gè)心動(dòng)周期中，胸腔內(nèi)主動(dòng)脈血流量呈現(xiàn)周期性變化，體液與組織占比的改變可引起胸腔電導(dǎo)率改變，通過(guò)特定公式算法可獲得每搏量、心排血量及心臟指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。胸部電生物阻抗技術(shù)的準(zhǔn)確性受胸壁運(yùn)動(dòng)、肺水腫及胸膜腔積液影響[30]。

連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(continuous non-invasive arterial pressure，CNAP) 監(jiān)測(cè)是基于動(dòng)脈容積鉗制法和脈搏輪廓分析法將可充氣式雙指套傳感器套進(jìn)患者的食指和中指，利用紅外光技術(shù)掃描患者手指動(dòng)脈直徑變化以采集血容量信號(hào)，使用特定算法獲取連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓、心排血量及外周血管阻力等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。Wagner等[31]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)CNAP測(cè)得的胸心外科術(shù)后患者的心排血量與PAC技術(shù)測(cè)得的心排血量具有良好的一致性?；跓o(wú)創(chuàng)及準(zhǔn)確的特點(diǎn)，CNAP在圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)及指導(dǎo)危重患者液體治療中得到廣泛應(yīng)用。

3 GDFT的臨床應(yīng)用

隨著對(duì)GDFT研究的深入，越來(lái)越多的證據(jù)顯示GDFT在改善高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者臨床結(jié)局、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面具有積極作用[32-34]。一項(xiàng)涉及21項(xiàng)研究2 729例患者的薈萃分析顯示，對(duì)于接受非心臟大手術(shù)的患者，通過(guò)GDFT可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[32]。Dushianthan等[33]對(duì)66項(xiàng)報(bào)告了術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，GDFT可減少術(shù)后肺部感染及肺水腫的發(fā)生；且亞組分析顯示，接受腹部手術(shù)、心胸外科手術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)的患者從GDFT中獲益更多。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與對(duì)照組相比，GDFT組術(shù)后心律失常發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率、氣管切開率及重癥監(jiān)護(hù)室再入住率下降[34]。

也有研究認(rèn)為 GDFT改善手術(shù)患者預(yù)后的作用有限[35]。Rollins等[35]針對(duì)11項(xiàng)共計(jì)1 113例行擇期結(jié)直腸切除術(shù)患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下的GDFT組全因死亡率、30 d死亡率及住院時(shí)間與傳統(tǒng)液體治療組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fischer等[36]研究顯示，以脈搏壓變異度<13%為目標(biāo)指導(dǎo)液體輸注并不能縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)于GDFT在改善患者臨床結(jié)局方面意見(jiàn)尚未統(tǒng)一，可能原因?yàn)椋孩俨煌R床試驗(yàn)所選取的研究對(duì)象的基礎(chǔ)狀態(tài)不同。Fischer等[36]選取的研究對(duì)象多為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，僅少量美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅲ級(jí)的患者，無(wú)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅳ級(jí)的高?；颊摺Ｑ芯匡@示，患者基礎(chǔ)狀態(tài)與術(shù)后住院時(shí)間相關(guān)，患者的基礎(chǔ)狀態(tài)越差住院時(shí)間越長(zhǎng)[37]。Cecconi等[38]的研究認(rèn)為，高危患者更能從GDFT中獲益。②GDFT策略要求臨床醫(yī)師在適宜的時(shí)間點(diǎn)給予適量的液體治療，與傳統(tǒng)的液體治療相比，GDFT液體的輸入量在不同的臨床試驗(yàn)中不同。Ackland等[39]的研究證實(shí)，GDFT會(huì)增加術(shù)中液體使用量；而Mukai等[34]的研究證實(shí)，GDFT可減少術(shù)中液體使用量。以上研究提示，圍手術(shù)期液體量的輸注并非影響患者預(yù)后的唯一因素，對(duì)患者治療時(shí)機(jī)的正確判斷、治療液體種類的正確選擇也是GDFT獲得良好臨床結(jié)局的前提[40]。③評(píng)價(jià)GDFT效果的主要指標(biāo)為住院時(shí)間。然而這一指標(biāo)不僅受到臨床決策影響，還受非臨床因素影響，以術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐等客觀發(fā)生情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)可能更好。

4 小 結(jié)

GDFT的實(shí)質(zhì)是通過(guò)監(jiān)測(cè)與容量相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，運(yùn)用所獲得的參數(shù)，通過(guò)靜脈給予液體輸注和(或)血管活性藥物的使用，進(jìn)行滴定式治療，使患者達(dá)到最佳容量狀態(tài)，從而使組織氧供達(dá)到最大化，優(yōu)化終末器官灌注[41]。容量過(guò)多或過(guò)少均與術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率的升高相關(guān)，評(píng)估患者容量狀態(tài)及液體反應(yīng)性的指標(biāo)包括靜態(tài)指標(biāo)及動(dòng)態(tài)指標(biāo)，評(píng)價(jià)方法除了傳統(tǒng)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查外，還包括PAC等有創(chuàng)技術(shù)、PICCO等微創(chuàng)技術(shù)以及超聲多普勒等無(wú)創(chuàng)技術(shù)。目前，雖然不同的GDFT臨床試驗(yàn)在促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)方面展現(xiàn)出不同的臨床結(jié)局，但通過(guò)對(duì)患者病理生理改變的深入研究，根據(jù)患者個(gè)體化病理生理改變選擇符合該類患者的液體治療目標(biāo)，綜合考慮醫(yī)療政策、社會(huì)支持等多方面因素，建立更清晰的液體治療流程，可使GDFT的發(fā)展日趨完善。未來(lái)，GDFT將在改善患者臨床結(jié)局、促進(jìn)早期康復(fù)中起重要作用。