我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方醫(yī)囑審核存在的問(wèn)題與改進(jìn)

申青，胡遠(yuǎn)，邊原，周逸夢(mèng)，韓勇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部/電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院個(gè)體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610072)

處方醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的初始環(huán)節(jié)，甚至引發(fā)藥害事件，增加患者發(fā)病率及死亡率[1]。住院過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)囑錯(cuò)誤，在產(chǎn)生醫(yī)源性危害的同時(shí)，還使患者住院時(shí)間及衛(wèi)生支出提升，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大幅增加[2]。避免處方差錯(cuò)及用藥方案已成為我國(guó)乃至全球衛(wèi)生系統(tǒng)日益關(guān)注的議題。隨著醫(yī)囑電子化的普及，一些與電子處方系統(tǒng)直接相關(guān)的新型用藥錯(cuò)誤也相伴而生。據(jù)報(bào)道，這類錯(cuò)誤占相關(guān)總問(wèn)題的中位比例達(dá)26.1%[3]，其中藥物劑量及藥物選擇錯(cuò)誤是最常見(jiàn)的問(wèn)題。因此，處方/醫(yī)囑審核在規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)方面的作用非常重要。不僅可在源頭環(huán)節(jié)減少藥品不良事件發(fā)生率，還可簡(jiǎn)化不合理處方醫(yī)囑的修改流程，提高患者就醫(yī)滿意度[4]。筆者旨在對(duì)國(guó)內(nèi)處方/醫(yī)囑審核模式、方法，優(yōu)缺點(diǎn)，審核系統(tǒng)的建設(shè)等進(jìn)行分析總結(jié)，提出問(wèn)題及改進(jìn)建議，為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方/醫(yī)囑審核相關(guān)工作和研究的開(kāi)展提供參考依據(jù)。

1 門急診處方審核

1.1人工審核模式 醫(yī)生開(kāi)具電子處方后，傳輸至審方藥師處進(jìn)行審核，不合理者被阻擋在開(kāi)具階段。此法的處方覆蓋率高，軟件運(yùn)行成本較低，但審核量過(guò)大造成單張審核時(shí)間有限。被攔截者大多是短時(shí)間內(nèi)易發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，比如明顯的錄入錯(cuò)誤。該方式主要運(yùn)用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與信息化審核模式尚未普及時(shí)。季宏建等[5]嘗試在人工審核的同時(shí)引入合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(PASS)軟件，進(jìn)行非過(guò)濾性提示，合并品管圈活動(dòng)提高審核效率，逐步規(guī)范合理用藥。

1.2信息化處方審核系統(tǒng) 信息化審核系統(tǒng)與藥師人工攔截相結(jié)合的模式在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核中逐漸推廣。基本流程如圖1。其運(yùn)行依賴于嵌入電子醫(yī)囑系統(tǒng)的審核工具，主要來(lái)源為自主研發(fā)或商業(yè)軟件[6]。基本功能有：鏈接患者信息、醫(yī)師開(kāi)方警示、檢驗(yàn)指標(biāo)查詢、實(shí)時(shí)處方報(bào)警、藥物信息檢索、開(kāi)方醫(yī)師在線聯(lián)系及審核具體情況追溯等[7]。干預(yù)方式“剛?cè)岵?jì)”，審核時(shí)間可自主設(shè)置。

人機(jī)結(jié)合雙重審核模式，支持系統(tǒng)個(gè)性化設(shè)置，可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)定的治療方案，用藥習(xí)慣逐漸匹配[8]，能有效規(guī)范醫(yī)師開(kāi)方行為，降低處方不合理率[9]。

圖1 門急診處方信息化系統(tǒng)審核流程

1.3存在的問(wèn)題分析及可能的解決方式

1.3.1全人工審核效率較低 龐大的審核數(shù)量使審方停留在表面，可能造成處方/醫(yī)囑審核不全、產(chǎn)生漏審、誤審等。

改進(jìn)建議：高峰期增加審核人員，引進(jìn)審核軟件可部分解決[5，10]。

1.3.2處方紙面信息簡(jiǎn)單，患者基本信息采集不全[11]審方系統(tǒng)或藥師無(wú)法根據(jù)完整信息對(duì)處方合理性做出全面評(píng)估。

改進(jìn)建議：逐步提升審核系統(tǒng)的“信息抓取”能力，通過(guò)與有關(guān)信息系統(tǒng)鏈接，在查詢檢驗(yàn)結(jié)果、既往用藥史，報(bào)警同時(shí)顯示異常生化指標(biāo)，有助于全面判斷藥物治療合理性。藥師也可針對(duì)患者生理病理指標(biāo)、藥物過(guò)敏史、用藥史等與處方醫(yī)生作信息溝通。

1.3.3藥師處方審核能力有差異 處方審核對(duì)藥師臨床相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備較為依賴。由于學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)驗(yàn)等不同，人員專業(yè)素質(zhì)存在差異。藥師綜合審核能力參差不齊將導(dǎo)致對(duì)結(jié)果判斷不統(tǒng)一，特別是涉及多重用藥的復(fù)雜處方。不同質(zhì)的判斷會(huì)引起醫(yī)生對(duì)藥師專業(yè)知識(shí)疑慮，信任度降低。

改進(jìn)建議：制定統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，弱化主觀差異[12]。一方面，可通過(guò)審方藥師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施，專業(yè)技能繼續(xù)教育的開(kāi)展，提升藥師審方能力，強(qiáng)化自身素養(yǎng)、人文勝任力、溝通能力等綜合技能[13]，另一方面，可根據(jù)藥師專業(yè)知識(shí)能力強(qiáng)項(xiàng)施行分科審核[8]，盡量避免過(guò)度干預(yù)，錯(cuò)誤干預(yù)，異質(zhì)化審核造成臨床用藥干擾。

1.3.4假陽(yáng)性警報(bào)與漏報(bào)問(wèn)題 自動(dòng)審方系統(tǒng)對(duì)合理處方產(chǎn)生的警報(bào)為假陽(yáng)性警報(bào)，低臨床相關(guān)度的提示易引起警報(bào)“疲勞”，即醫(yī)生對(duì)警示“脫敏”甚至抵觸，從而跳過(guò)或忽略有意義的信號(hào)，最終導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤，延誤治療[14]。李鑫等[11]報(bào)道，系統(tǒng)產(chǎn)生約35%“藥物相互作用”的警示無(wú)臨床意義，例如利用五味子制劑提高移植患者血液中他克莫司濃度，減少后者用量，被警示為配伍禁忌；有時(shí)避開(kāi)劑量談相互作用也易產(chǎn)生假陽(yáng)性問(wèn)題。由于系統(tǒng)漏洞而忽略的具有用藥風(fēng)險(xiǎn)的處方被視為假陰性問(wèn)題，解決此類問(wèn)題有一定難度，審方藥師無(wú)法通過(guò)常規(guī)途徑迅速發(fā)掘并解決。

改進(jìn)建議：結(jié)合藥師審核可過(guò)濾假陽(yáng)性處方，樓江等[12]將人機(jī)二重審核與單純系統(tǒng)審核結(jié)果比較，假陽(yáng)性處方發(fā)生率降低6.27%。假陰性處方可通過(guò)窗口調(diào)劑藥師進(jìn)行攔截。同時(shí)，有必要及時(shí)開(kāi)展事后處方點(diǎn)評(píng)工作，找出“漏網(wǎng)之魚(yú)”，參考點(diǎn)評(píng)結(jié)果、相關(guān)審核標(biāo)準(zhǔn)及查詢循證資料，通過(guò)質(zhì)量控制工具策劃、實(shí)施、檢查、處理(PDCA)循環(huán)，定期維護(hù)系統(tǒng)，逐步剔除假陰性問(wèn)題。填補(bǔ)系統(tǒng)漏洞需要不斷完善及修改規(guī)則，包括適應(yīng)證及藥物信息的整理，更新，在契合臨床需求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥特點(diǎn)的同時(shí)提升審核工作質(zhì)量。

1.3.5基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核監(jiān)管及實(shí)施力度欠佳 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)囿于地域及資源分布差異，發(fā)展步調(diào)難一致。運(yùn)營(yíng)狀況欠佳機(jī)構(gòu)中，管理者對(duì)處方審核工作重視度不夠，視之為“費(fèi)人力物力不創(chuàng)收”項(xiàng)目，使之成為監(jiān)管盲區(qū)[15]。同時(shí)，高素質(zhì)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的缺失及信息技術(shù)匱乏也無(wú)力支撐審核工作順利地開(kāi)展[16]。

改進(jìn)建議：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員及決策者應(yīng)重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者用藥安全保障制度，促進(jìn)審方人才的流動(dòng)下沉及基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)，搭建信息化審核平臺(tái)。在醫(yī)院信息系統(tǒng)普及情況下，也可通過(guò)建立審方中心[17]，在一定區(qū)域內(nèi)，集中對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方醫(yī)囑進(jìn)行審核，同時(shí)應(yīng)做好醫(yī)、藥、患審核工作的宣傳。

2 住院醫(yī)囑審核

2.1人工審核模式 醫(yī)師下醫(yī)囑后并于劃價(jià)記賬前實(shí)施的臨床用藥干預(yù)，方式多為臨床藥師分病區(qū)與開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)師面對(duì)面溝通。特點(diǎn)為可密切結(jié)合患者病理特征及病情變化，更為深入地開(kāi)展個(gè)體化醫(yī)囑審核[18]。該模式可減少藥物相關(guān)問(wèn)題，但可能無(wú)法減少患者住院時(shí)長(zhǎng)或降低死亡率[19]，難以做到全醫(yī)囑審核，且對(duì)藥師臨床專業(yè)技能、患者病情了解程度及審核方法思路的要求較高。

2.2合理用藥監(jiān)測(cè)軟件模式 合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一套嵌入計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(computerized physician order entry，CPOE)中，例如醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，可供醫(yī)生和藥師進(jìn)行用藥醫(yī)囑監(jiān)測(cè)、藥物信息查詢及患者用藥教育的藥物數(shù)據(jù)庫(kù)軟件系統(tǒng)，具有統(tǒng)計(jì)分類功能。該模式可實(shí)現(xiàn)對(duì)病區(qū)全醫(yī)囑的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并輔助審方藥師甄別問(wèn)題醫(yī)囑，按警示級(jí)別判斷后反饋干預(yù)。局限之處在于，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)但無(wú)法實(shí)時(shí)攔截，對(duì)于篩出問(wèn)題的正確用法、劑量、適宜的溶媒等無(wú)建議，有些藥物歸類出現(xiàn)差錯(cuò)[20]。

2.3信息化全醫(yī)囑審核系統(tǒng) 與用藥監(jiān)測(cè)工具不同之處在于，該模式可使系統(tǒng)預(yù)判合理的醫(yī)囑自動(dòng)通過(guò)。審囑藥師工作時(shí)，警示功能與攔截功能均開(kāi)啟；非工作時(shí)段，審核系統(tǒng)可在醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)，僅攔截預(yù)警級(jí)別最高的醫(yī)囑[21]。流程見(jiàn)圖2。該模式在有效減少不合理醫(yī)囑、控制患者醫(yī)藥開(kāi)銷的同時(shí)，提升了審核效率及醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[22-23]。

圖2 信息化住院醫(yī)囑審核流程

2.4存在問(wèn)題及可能的解決方式

2.4.1醫(yī)囑審核效率有待提高 由于國(guó)內(nèi)臨床藥師數(shù)量較稀缺，公立三級(jí)醫(yī)院平均每200床位才配備一位臨床藥師[24]，而人工及合理用藥軟件模式均無(wú)智能過(guò)濾功能，需由人工裁斷。

改進(jìn)建議：在有限制的時(shí)段內(nèi)，實(shí)現(xiàn)全醫(yī)囑審核不能僅依賴人工，需由審核系統(tǒng)協(xié)助。

2.4.2系統(tǒng)假陽(yáng)性率與漏審問(wèn)題 醫(yī)囑信息化審核中，系統(tǒng)對(duì)患者具體情形、既往用藥史及檢驗(yàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)挖掘不全，易發(fā)生審核錯(cuò)誤。低級(jí)別的提示在臨床實(shí)際運(yùn)用中尚存爭(zhēng)議，大多作為警惕而不為參考及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，假陽(yáng)性問(wèn)題較突出。由于規(guī)則疏漏，系統(tǒng)自動(dòng)通過(guò)不合理醫(yī)囑則產(chǎn)生漏審問(wèn)題[21]。

改進(jìn)建議：完善審核工具與信息系統(tǒng)對(duì)接功能。攔截級(jí)別的設(shè)置應(yīng)根據(jù)實(shí)時(shí)指南及相關(guān)臨床證據(jù)進(jìn)行變更。在審核的過(guò)程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決，可適度降低假陽(yáng)性警報(bào)率。規(guī)則數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)也應(yīng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身用藥特點(diǎn)與臨床反饋，全面、及時(shí)地更新，包括新進(jìn)藥品的跟進(jìn)[25]，中成藥適應(yīng)證的“轉(zhuǎn)譯”[23]，非標(biāo)準(zhǔn)診斷的添加，已通過(guò)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)備案超說(shuō)明書(shū)用藥的維護(hù)[12]，患者基本信息的完善等。對(duì)于假陰性醫(yī)囑產(chǎn)生的問(wèn)題，出現(xiàn)用藥差錯(cuò)較多的藥物與科室，可重點(diǎn)關(guān)注并添加特殊報(bào)警功能，兩項(xiàng)研究[22，26]比較了多個(gè)科室醫(yī)囑審核結(jié)果，發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)科室較內(nèi)科具有更高的問(wèn)題醫(yī)囑攔截率和干預(yù)成功率，需在用藥方面給予更多關(guān)注。事前審核與事后點(diǎn)評(píng)相結(jié)合，積極修改系統(tǒng)規(guī)則，也是發(fā)現(xiàn)并攔截假陰性醫(yī)囑途徑之一。

2.4.3干預(yù)的理由過(guò)于簡(jiǎn)潔寬泛，藥師干預(yù)結(jié)果不統(tǒng)一 審核軟件提示的干預(yù)理由往往以偏概全，個(gè)體化建議不突出[23]。

改進(jìn)建議：統(tǒng)一并詳化攔截理由，根據(jù)說(shuō)明書(shū)等相關(guān)資料給出適當(dāng)?shù)耐|(zhì)化用藥建議后，使得不同藥師審核結(jié)果一致時(shí)，醫(yī)師對(duì)審核結(jié)果的可信度增加。藥師臨床知識(shí)不足會(huì)導(dǎo)致干預(yù)過(guò)度?？筛鶕?jù)不合理醫(yī)囑出現(xiàn)的頻率及嚴(yán)重程度有的放矢，各個(gè)擊破，查詢并整理資料，加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)溝通。

2.4.4病歷滯后于醫(yī)囑 部分臨時(shí)醫(yī)囑是根據(jù)患者病情變化即刻開(kāi)具，而可供查詢的病歷通常會(huì)稍微滯后于醫(yī)囑更新，特別是患者病情變化較快的科室，比如ICU、急診科等。

改進(jìn)建議：藥師應(yīng)與醫(yī)生溝通，下醫(yī)囑時(shí)盡量完善適應(yīng)證，此外，還可根據(jù)患者檢驗(yàn)指標(biāo)查詢判斷是否為無(wú)適應(yīng)證用藥，不能盲目攔截以耽誤患者用藥。

2.4.5可能延誤患者治療時(shí)機(jī) 有藥師參與審囑時(shí)，通過(guò)與開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生溝通，較少出現(xiàn)硬性攔截。在非常規(guī)工作時(shí)，針對(duì)強(qiáng)制攔截，若醫(yī)生未能及時(shí)作出用藥方案調(diào)整，勢(shì)必會(huì)造成患者用藥時(shí)機(jī)延誤[19]。

改進(jìn)建議：可在無(wú)審囑藥師工作時(shí)，關(guān)閉攔截功能，保留警示功能及醫(yī)生雙簽通過(guò)的權(quán)利。

2.4.6任何單一的審核方式不能達(dá)到住院醫(yī)囑審核標(biāo)準(zhǔn) 邵晨等[27]比較了人工及信息化審核模式的不合理醫(yī)囑漏審率與假陽(yáng)性率，發(fā)現(xiàn)后者的效率、靈敏度、覆蓋率優(yōu)于人工。但囿于電子信息技術(shù)發(fā)展，智能化程度與個(gè)體化用藥方案設(shè)計(jì)無(wú)法企及專業(yè)技術(shù)人員。智能審核系統(tǒng)不能，也不是人工審核的替代[28]。

改進(jìn)建議：將二者結(jié)合運(yùn)用到審核中，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在提高審囑效率同時(shí)也能提高準(zhǔn)確度。

3 靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)醫(yī)囑審核

3.1人工審核模式 該模式下進(jìn)行審核，需具備電子化PIVAS醫(yī)囑錄入系統(tǒng)、信息化資料庫(kù)、統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)和及時(shí)的結(jié)果反饋，可方便藥師直觀、順利地審核[29]。采用系統(tǒng)過(guò)濾掉信息重復(fù)的長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑，可提高工作效率[30]。李杏翠等[31]在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，化療藥物易出現(xiàn)溶媒選擇錯(cuò)誤，腸外營(yíng)養(yǎng)液易出現(xiàn)離子濃度超標(biāo)問(wèn)題，而陽(yáng)離子濃度對(duì)液體穩(wěn)定性影響較大；審核重點(diǎn)還應(yīng)關(guān)注脂肪乳及氨基酸的來(lái)源，長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)考察營(yíng)養(yǎng)元素種類是否齊全，糖脂比應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行審核。

3.2自主化智能軟件分析模式 余娜等[32]基于微軟Excel設(shè)計(jì)了腸外營(yíng)養(yǎng)制劑智能審核分析工具，將計(jì)算公式整合到微軟電子表格中，主要考察穩(wěn)定性相關(guān)指標(biāo)是否在規(guī)定參數(shù)范圍之內(nèi)，如離子濃度、滲透壓；營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)如熱氮比、糖脂比、成分比。與人工審核比較，自主化智能審核準(zhǔn)確度提高，單條醫(yī)囑審核時(shí)長(zhǎng)大幅減少，醫(yī)囑合格率顯著上升。譚波宇等[33]通過(guò)自主化數(shù)據(jù)庫(kù)程序編寫(xiě)，構(gòu)建自定義審查模塊，設(shè)計(jì)邏輯運(yùn)算表達(dá)式，構(gòu)建規(guī)則，對(duì)PIVAS醫(yī)囑初篩后再人工審核，提高了工作效率。

余娜等人的設(shè)計(jì)需要藥師手動(dòng)輸入Excel，存在抄錄失誤的可能。缺乏與開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)生的互動(dòng)版塊及引導(dǎo)功能。無(wú)法提取患者的身高，體質(zhì)量信息，目標(biāo)能量，目標(biāo)氮等值，給出營(yíng)養(yǎng)處方建議。譚波宇等人的設(shè)計(jì)靈活度需要提高。

3.3監(jiān)測(cè)軟件或PIVAS系統(tǒng)聯(lián)合藥師審核模式 該模式于我國(guó)靜脈醫(yī)囑審核的運(yùn)用中較為主流。通過(guò)信息化技術(shù)對(duì)住院患者基本信息、診斷、檢驗(yàn)、病理結(jié)果進(jìn)行提取與分類，實(shí)現(xiàn)審核工作站與臨床科室共建共享醫(yī)療信息，“智能系統(tǒng)+藥師”二重審核[34]，運(yùn)行流程見(jiàn)圖3。這類系統(tǒng)支持人工匹配及規(guī)則跟進(jìn)[35]，以應(yīng)對(duì)不同的審核重點(diǎn)。青海省人民醫(yī)院?jiǎn)⒂谩癙ASS+PIVAS+藥師”[36]平臺(tái)后，靜脈醫(yī)囑不合理率下降96.43%，審核覆蓋率亦大幅增加。但此模式對(duì)審核藥師獲取循證信息的能力及系統(tǒng)操作技能要求較高，需及時(shí)跟進(jìn)臨床需求。

3.4PIVAS智能信息化前置審囑系統(tǒng) 與前述審核方式比較，智能系統(tǒng)除了識(shí)別重復(fù)醫(yī)囑外，還可自動(dòng)過(guò)濾系統(tǒng)預(yù)判合理的醫(yī)囑及攔截問(wèn)題醫(yī)囑。該模式可基于大數(shù)據(jù)審查功能[37]，智能學(xué)習(xí)及比對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中已審核醫(yī)囑字段，作出通過(guò)，或醫(yī)生修改的判斷。

人工審核發(fā)生在比對(duì)不匹配或特殊醫(yī)囑出現(xiàn)時(shí)，判斷結(jié)果形成記憶存入大數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)囑自動(dòng)審核率高達(dá)70%，審核負(fù)擔(dān)減輕的同時(shí)差錯(cuò)審出率也有所提高(P<0.05)。但此模式對(duì)容錯(cuò)率有一定要求，王絢等[38]建議定期抽檢系統(tǒng)自動(dòng)通過(guò)的醫(yī)囑，以避免由軟件未及時(shí)更新或包含內(nèi)容不全面導(dǎo)致的錯(cuò)審、漏審。

圖3 PIVAS系統(tǒng)前置監(jiān)測(cè)審核流程

3.5存在的問(wèn)題及可能解決方式

3.5.1個(gè)體化用藥審查有待完善 目前我國(guó)PIVAS醫(yī)囑審查尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范、成熟的系統(tǒng)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均根據(jù)自身需求及用藥特點(diǎn)研發(fā)審核軟件[39]，大多不具備靈活的裁斷功能，根據(jù)不同患者病情判斷用藥合理性仍需人為完成。包括不同患者不同疾病階段的能量需求，用藥變化等[40]。

改進(jìn)建議：若在系統(tǒng)中增加用藥監(jiān)護(hù)模塊，應(yīng)兼顧病情變化，根據(jù)患者肝腎功能、電解質(zhì)、血糖水平等指標(biāo)綜合審查。

3.5.2存在易忽略的審核盲點(diǎn) 例如輸液管中液體配伍禁忌，液體輸注完畢更換輸液瓶而不一定更換輸液管，若其中殘留藥物與待輸注液體有配伍禁忌，將發(fā)生不良事件，中成藥注射液不宜與其他液體混合，審核時(shí)可行特殊標(biāo)注供臨床參考。輸液順序不當(dāng)也不易審查出，例如紫杉醇與順鉑聯(lián)合使用時(shí)，若先使用鉑類注射液，會(huì)使得紫杉醇清除率降低30%，毒性加重。

改進(jìn)建議：可通過(guò)添加輸注順序規(guī)則進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)，藥師也需要逐步培養(yǎng)敏銳的洞察力，掃除盲點(diǎn)。

3.5.3審核同質(zhì)化應(yīng)提上議程 藥師改進(jìn)建議：可通過(guò)建立同質(zhì)化監(jiān)測(cè)體系，制定手冊(cè)及進(jìn)行藥師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)同步提高審核標(biāo)準(zhǔn)化率[41]。智能大數(shù)據(jù)聯(lián)合審查模式具有較高同質(zhì)化，當(dāng)藥師審核結(jié)果一致時(shí)方能進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)[37]。

4 結(jié)束語(yǔ)

不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核工作開(kāi)展?fàn)顩r存在差異，卞婧等[42]調(diào)研了我國(guó)東西部149家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，處方審核綜合開(kāi)展率為42.7%，靜脈配置與多重復(fù)雜用藥的審核被普遍認(rèn)為難度系數(shù)較高。與三級(jí)醫(yī)院比較，二級(jí)醫(yī)院面臨更大的審方壓力，人員資質(zhì)與審核難度的匹配度有待均衡，但在智能化審核系統(tǒng)的運(yùn)用推進(jìn)及新技術(shù)開(kāi)展方面，二級(jí)醫(yī)院更有開(kāi)拓與發(fā)展?jié)摿Α?/p>

建立以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式是新形勢(shì)下藥師共同奮斗的目標(biāo)之一。近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方醫(yī)囑審核尤為重視，各類信息化輔助工具也應(yīng)運(yùn)而生。然而，該項(xiàng)工作在我國(guó)尚處于初級(jí)階段，精準(zhǔn)審核的程序方法有待探索，質(zhì)量控制與審核再評(píng)價(jià)體系均需日臻完善[43]；組織構(gòu)架與制度流程建立的同時(shí)，藥師應(yīng)著重于擴(kuò)展與更新自身知識(shí)儲(chǔ)備，加強(qiáng)信息技術(shù)運(yùn)用能力，在臨床應(yīng)用中不斷實(shí)踐、評(píng)價(jià)、總結(jié)，才能把握契機(jī)，讓審核工作更規(guī)范、順利地開(kāi)展。