綜合導(dǎo)管室行急診介入手術(shù)的護(hù)理安全管理策略探討

吳燕燕，楊亞娟

（上海長征醫(yī)院1.影像科導(dǎo)管室；2.護(hù)理部，上海，200003）

介入手術(shù)是急性心肌梗死、腦卒中、出血等急診最重要的治療手段之一，導(dǎo)管室作為急診介入手術(shù)的實(shí)施場所，在應(yīng)對(duì)急診手術(shù)中必須有完善的制度及工作流程、應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的應(yīng)急預(yù)案，才能確保介入診療安全。介入圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件重點(diǎn)包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)、墜床隱患、儀器設(shè)備準(zhǔn)備和使用準(zhǔn)確、體位擺放安全、藥物使用準(zhǔn)確、雜交手術(shù)異物遺留、職業(yè)暴露隱患、院內(nèi)感染、意外拔管、穿刺點(diǎn)出血、術(shù)中躁動(dòng)、過敏反應(yīng)等［1］。多數(shù)各種急診患者存在轉(zhuǎn)運(yùn)緊急、病情危重、生命體征不平穩(wěn)等特點(diǎn)，同時(shí)大部分患者在局部麻醉狀態(tài)下行急診介入手術(shù)，介入手術(shù)安全管理就成為介入護(hù)士關(guān)注的重點(diǎn)［2］。依托胸痛中心綠色通道流程完善，醫(yī)院綜合導(dǎo)管室實(shí)施護(hù)士及技術(shù)員24 h值班制度，以確保胸痛、卒中、創(chuàng)傷出血、術(shù)后出血等急診患者得到及時(shí)救治。本文針對(duì)綜合導(dǎo)管室行急診介入診療的手術(shù)特點(diǎn)及術(shù)中安全管理要點(diǎn)，探討介入圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 急診介入手術(shù)特點(diǎn)及介入術(shù)中安全管理要點(diǎn)

1.1 急診介入手術(shù)特點(diǎn)

急性心肌梗死、急性腦卒中及創(chuàng)傷出血均存在發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率較高的特點(diǎn)，因此臨床以盡早開通梗死的相關(guān)血管，恢復(fù)血流，或者將出血責(zé)任血管及時(shí)栓塞或以修補(bǔ)為主要原則。介入療法因其具有創(chuàng)傷小、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為急性心梗、卒中及創(chuàng)傷止血的首選搶救方法。

1.2 介入術(shù)中安全管理要點(diǎn)

1.2.1 手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接環(huán)節(jié)：綜合導(dǎo)管室轉(zhuǎn)運(yùn)交接工勤人員為第三方人員，工作崗位穩(wěn)定性不夠，且同時(shí)年齡偏大，知識(shí)文化層次較低。因此必須加強(qiáng)思想教育，強(qiáng)化培訓(xùn)正規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)流程。教育和培訓(xùn)轉(zhuǎn)運(yùn)人員必須嚴(yán)格對(duì)照手術(shù)通知單上患者詳細(xì)手術(shù)信息與臨床科室進(jìn)行身份核查。在協(xié)助患者上下臺(tái)時(shí)，對(duì)于行動(dòng)不便的患者，最好采取多人協(xié)同搬運(yùn)法進(jìn)行搬運(yùn)，安全固定患者于導(dǎo)管床正中位置，不可強(qiáng)行攙扶患者上導(dǎo)管床，避免跌倒意外事件發(fā)生。術(shù)后安全將患者從導(dǎo)管床上過床至轉(zhuǎn)運(yùn)車上后，除了攜帶患者病歷、藥物空瓶及影像資料等物品，轉(zhuǎn)運(yùn)人員還必須密切關(guān)注患者主訴及病情變化，尤其警惕術(shù)后穿刺點(diǎn)出血等風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，確保出導(dǎo)管室前患者術(shù)后無異常，能夠?qū)⒒颊咂椒€(wěn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)返回臨床科室。

1.2.2 介入術(shù)中安全隱患環(huán)節(jié)：患者上臺(tái)開始手術(shù)，手術(shù)護(hù)士及介入技師必須在術(shù)前確保所有的急救儀器設(shè)備（搶救車、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置等）及導(dǎo)管室?？苾x器（DSA血管造影機(jī)、高壓注射系統(tǒng)等）均處于良好備用狀態(tài)。一旦開始進(jìn)行介入手術(shù)，介入醫(yī)生更多關(guān)注血管造影圖像等方面，而術(shù)中觀察生命體征成為介入手術(shù)配合護(hù)士的關(guān)注重點(diǎn)。除了及時(shí)觀察患者生命體征是否平穩(wěn)、液體滴入是否通暢，還必須經(jīng)常詢問并耐心傾聽患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)如對(duì)比劑過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)及疼痛不適等主訴，并及時(shí)反饋給介入手術(shù)醫(yī)生，遵醫(yī)囑實(shí)施對(duì)癥處理。還應(yīng)特別注意患者體位是否舒適，尤其對(duì)于全麻患者，應(yīng)做好預(yù)見性護(hù)理，術(shù)前根據(jù)病情做好評(píng)估，給予保護(hù)性措施，防止因手術(shù)時(shí)間過長導(dǎo)致皮膚受壓發(fā)生壓力性損傷。對(duì)于不配合手術(shù)患者及術(shù)中躁動(dòng)患者，應(yīng)提前做好安全有效的保護(hù)性約束及固定，杜絕出現(xiàn)護(hù)理盲區(qū)，尤其是術(shù)中躁動(dòng)的危重患者在無人看護(hù)狀態(tài)下，執(zhí)行血管造影時(shí)，必須提前確?；颊吖潭ò踩行?，嚴(yán)防術(shù)中墜床意外事件發(fā)生。同時(shí)，還必須關(guān)注是否存在職業(yè)暴露隱患，比如無防護(hù)狀態(tài)下接受射線誤照，應(yīng)提前做好職業(yè)防護(hù)［3］。

1.2.3 介入術(shù)后安全隱患環(huán)節(jié)：患者手術(shù)結(jié)束后，除了將患者安全從導(dǎo)管床搬運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)床，還必須確?；颊呱砩狭糁玫膶?dǎo)管如氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管及股動(dòng)脈鞘管均妥善固定，防止在搬運(yùn)環(huán)節(jié)過程中導(dǎo)致非計(jì)劃拔管意外事件發(fā)生。對(duì)于在綜合導(dǎo)管室接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等雜交手術(shù)的患者，還必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后雙人核查，仔細(xì)清點(diǎn)紗布輔料、器械及針線數(shù)量，確保無異物遺留患者體內(nèi)。介入手術(shù)雖不如手術(shù)室手術(shù)創(chuàng)面大，但綜合導(dǎo)管室也嚴(yán)格劃分“三區(qū)三通道”，遵循無菌原則。醫(yī)院介入導(dǎo)管室醫(yī)生和護(hù)士在進(jìn)入介入導(dǎo)管室前必須進(jìn)行無菌消毒，避免因?yàn)樽陨淼脑蚨鴮⒓?xì)菌帶入到介入導(dǎo)管室。同時(shí)連臺(tái)手術(shù)必須嚴(yán)格按照感染控制要求進(jìn)行空氣凈化消毒，保證介入室的無菌性，最大限度避免院內(nèi)感染發(fā)生。尤其是血管外科實(shí)施雜交手術(shù)，對(duì)手術(shù)環(huán)境無菌提出更高的要求。

2 急診介入手術(shù)術(shù)中安全管理策略

2.1 提高思想認(rèn)識(shí)及重視程度

針對(duì)急危重癥患者行介入手術(shù)時(shí)，介入手術(shù)護(hù)士及晚夜間值班人員需提高思想認(rèn)識(shí)和重視程度，需具有敏銳的思維及判斷能力，同時(shí)具備過硬的專業(yè)能力［4］。接到急診電話后應(yīng)立即充分、全面了解患者病情，針對(duì)病情有的放矢開展救治工作。提前做好各項(xiàng)應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備工作，確保術(shù)中安全。

2.2 優(yōu)化完善制度流程，保障充足人力人員

值班人員必須嚴(yán)格執(zhí)行值班、備班及交接班制度，嚴(yán)格遵守“一線值班+二線備班”雙重保障制度［5］。保證在崗在位，同時(shí)必須保障值班通訊通暢（值班手機(jī)及值班室座機(jī)）。值班手機(jī)等同麻醉鑰匙管理，必須隨身攜帶并做好交接，接班者及時(shí)檢查值班手機(jī)電量和是否通訊通暢。手術(shù)護(hù)士在遇到同一時(shí)刻多臺(tái)急診或者急診患者一人無法處置時(shí)，需立即匯報(bào)護(hù)士長，由護(hù)士長評(píng)估后及時(shí)啟動(dòng)“二線備班”進(jìn)行手術(shù)安全的保障。

2.3 強(qiáng)化技能培訓(xùn)，提高術(shù)中搶救配合能力

在患者進(jìn)入數(shù)字減影血管造影（DSA）室前，護(hù)士需要與臨床科室進(jìn)行病情、管路及液體的詳細(xì)交接，患者病情危重時(shí)可邊交接邊配合，切不可延誤搶救時(shí)機(jī)。當(dāng)手術(shù)患者術(shù)中突發(fā)病情變化時(shí)，必須冷靜沉著，全力配合搶救，同時(shí)做好雙人核查，確保搶救用藥、輸液輸血無誤。搶救結(jié)束后即刻根據(jù)事實(shí)補(bǔ)記術(shù)中記錄搶救過程，并仔細(xì)核查搶救文書。護(hù)士長定期針對(duì)搶救儀器如除顫儀、IABP、輸液泵、微量泵、心電圖機(jī)等儀器進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，針對(duì)術(shù)中搶救相關(guān)操作如CPR、除顫、簡易呼吸器等操作常強(qiáng)化、常培訓(xùn)考核，確保護(hù)士術(shù)中各項(xiàng)搶救配合均能及時(shí)到位［6］。

2.4 嚴(yán)密關(guān)注患者病情，警惕術(shù)中突發(fā)意外事件

危重患者行急診介入手術(shù)時(shí)，手術(shù)護(hù)士除了密切觀察患者的病情變化外，還必須警惕跌倒/墜床、壓瘡、非計(jì)劃拔管等意外事件的發(fā)生。對(duì)于意識(shí)障礙躁動(dòng)不安無法配合手術(shù)的患者，護(hù)士必須具有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性，提前做好患者的保護(hù)性約束及有效固定。尤其是對(duì)于躁動(dòng)無法配合患者（尤其是神經(jīng)外科行腦血管介入術(shù)患者），手術(shù)護(hù)士需要求醫(yī)生聯(lián)系麻醉科行全麻后方可行介入手術(shù)，以保障手術(shù)安全。對(duì)于術(shù)中發(fā)生病情變化行搶救患者，手術(shù)護(hù)士需及時(shí)檢查固定約束是否有效，同時(shí)建議手術(shù)科室尋求急救科或麻醉科幫助及支持，預(yù)防復(fù)蘇后躁動(dòng)所導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管及墜床等意外事件發(fā)生。同時(shí)手術(shù)護(hù)士必須關(guān)注術(shù)中盲區(qū)：如患者不配合或者意識(shí)障礙者，在術(shù)中造影時(shí)所有人員均離開手術(shù)房間前，手術(shù)護(hù)士需要再次檢查患者是否平臥于手術(shù)床正中、滴入液體是否通暢、生命體征是否平穩(wěn)、固定約束是否有效。對(duì)于躁動(dòng)無法配合介入手術(shù)患者，必要時(shí)請手術(shù)科室安排人員在手術(shù)間內(nèi)陪同。對(duì)于全麻患者或者局麻介入手術(shù)時(shí)間≥2 h患者，手術(shù)護(hù)士必須關(guān)注密切患者皮膚情況，并及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，防止術(shù)中發(fā)生壓力性損傷。

2.5 提高護(hù)理文書書寫能力，規(guī)范搶救文書記錄

重點(diǎn)培訓(xùn)各種術(shù)中搶救文書書寫規(guī)范，如意識(shí)描述、液體攝入、管路記錄及病情觀察及措施的規(guī)范描述，包括手工醫(yī)囑本的規(guī)范書寫及臨床醫(yī)生簽字等環(huán)節(jié)均嚴(yán)格按照要求記錄。定期在晨會(huì)交班進(jìn)行相關(guān)病例點(diǎn)評(píng)分析及詳細(xì)講解術(shù)中文書規(guī)范書寫，確保部分由非臨床科室轉(zhuǎn)崗介入導(dǎo)管室且不熟悉臨床文書書寫規(guī)范的護(hù)士能夠規(guī)范記錄搶救文書。

2.6 確保轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)安全及交接規(guī)范

危重患者嚴(yán)格遵循醫(yī)護(hù)共同轉(zhuǎn)運(yùn)并雙方當(dāng)面交接。轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中做好各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性考慮，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)考慮周全，備好足夠的搶救用藥及儀器器材，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全［7］。無論是針對(duì)從臨床科室轉(zhuǎn)入DSA或是從DSA轉(zhuǎn)入ICU的交接工作，手術(shù)護(hù)士必須思路清楚、條理清晰，交接完整規(guī)范。首先進(jìn)行病情交接，再將DSA進(jìn)行的診療搶救過程進(jìn)行匯總交接，同時(shí)將液體、管路、皮膚、輸血等進(jìn)行詳細(xì)交接清楚［8］。最后交接護(hù)理文書及物品藥品等。

3 小結(jié)

本文從提高預(yù)見性重視度、人力資源保障、強(qiáng)化培訓(xùn)術(shù)中搶救配合能力、警惕突發(fā)意外事件發(fā)生、規(guī)范搶救文書書寫能力、保障轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)安全及交接規(guī)范等幾個(gè)方面，詳細(xì)闡述急診介入手術(shù)護(hù)理安全管理措施。介入護(hù)士應(yīng)提高綜合導(dǎo)管室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力，關(guān)注急診介入圍術(shù)期安全隱患關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將不安全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行科學(xué)管控，有利于降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，提高急診介入手術(shù)配合?？颇芰罢w護(hù)理質(zhì)量。