國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

韓 媛，劉 琴，王帥穎

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃與小腸外科，云南昆明，650118）

慢性病高發(fā)病率與老齡化進(jìn)程加快是全球經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的過(guò)程中，各國(guó)醫(yī)療保健領(lǐng)域面臨的一個(gè)共同趨勢(shì)。截至2019年末，中國(guó)60周歲及以上人口為2.54億人，預(yù)計(jì)到2025年，中國(guó)60歲以上老年人口將突破3億人［1］，全國(guó)慢性疾病導(dǎo)致的死亡率逐年增加［2］。老年患者及慢性病患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的需求，并不僅僅局限于醫(yī)院，越來(lái)越多的患者需要醫(yī)院-社區(qū)-家庭為一體的協(xié)調(diào)性、連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。傳統(tǒng)的護(hù)理理念下，患者出院就意味著護(hù)患關(guān)系的結(jié)束，護(hù)理工作大部分的重點(diǎn)仍主要強(qiáng)調(diào)住院期間的照顧，患者出院后缺乏連貫性和協(xié)調(diào)性的可利用醫(yī)療資源［3］。這種觀念也會(huì)使得出院患者的再住院率增高［4］。延續(xù)性護(hù)理的引入、實(shí)施和推廣，滿足了患者從醫(yī)院到社區(qū)、家庭之間，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)無(wú)縫連接的需求。本文主要就國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展作一綜述。

1 延續(xù)性護(hù)理的背景及定義

1947年，在美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)的一份研究報(bào)告中，最早提出了延續(xù)性護(hù)理的理念，報(bào)告中提出：當(dāng)患者從醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到社區(qū)或家庭時(shí)，他們所接受的治療和護(hù)理也應(yīng)該不間斷地同步轉(zhuǎn)移到社區(qū)或家庭［5］。20世紀(jì)70年代，隨著醫(yī)療制度的革新，患者希望醫(yī)護(hù)工作者能夠在他們出院后繼續(xù)提供持續(xù)的、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)，幫助他們完成疾病的后期康復(fù)［6］。20世紀(jì)80年代，隨著疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)（DRG）實(shí)施，患者的住院時(shí)間受到制約，越來(lái)越多的患者在疾病尚未完全痊愈時(shí)提前出院，轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭繼續(xù)治療。出院后，由于患者自我護(hù)理能力低下，家屬照護(hù)達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)等原因，許多患者出現(xiàn)不同程度的病情惡化。隨著出院患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求增加，在美國(guó)發(fā)展起來(lái)的一種新的護(hù)理模式—“transitional care”，經(jīng)過(guò)多年的理論與實(shí)踐探索，國(guó)外形成了三個(gè)典型的延續(xù)護(hù)理模式：APN延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量-成本模式、護(hù)理主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理模式、以患者為中心居家醫(yī)療+延續(xù)護(hù)理模式［7］。

20世紀(jì)90年代，“transitional care”這一模式引入國(guó)內(nèi)，并被翻譯為過(guò)渡期護(hù)理和延續(xù)性護(hù)理。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者大多采用美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)（American Geriatrics Society）對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義［8］：設(shè)計(jì)一系列的護(hù)理活動(dòng)，以確保患者在不同健康照顧場(chǎng)所或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。此定義中，患者受的照顧場(chǎng)所不僅僅局限于醫(yī)院，還包括了社區(qū)、家庭及其他長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)。

2 延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展

2.1 延續(xù)性護(hù)理發(fā)展現(xiàn)況

2.1.1 延續(xù)性護(hù)理實(shí)施現(xiàn)況：《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》指出：拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，將加快社區(qū)護(hù)理發(fā)展和開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)作為主要任務(wù)［9］。目前，全球?qū)ρ永m(xù)性護(hù)理極其重視，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼建立了“延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心”［10］，國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院緊跟醫(yī)療改革步伐，結(jié)合內(nèi)地護(hù)理的實(shí)際情況，開展延續(xù)性護(hù)理。目前延續(xù)性護(hù)理開展較為普遍，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心的建立取得了積極的效果。王莉等［11］對(duì)全國(guó)28個(gè)省的44所二、三級(jí)醫(yī)院慢病延續(xù)性護(hù)理開的展情況調(diào)查結(jié)果顯示，二、三級(jí)醫(yī)院慢病延續(xù)性護(hù)理開展較普遍，但在服務(wù)內(nèi)容、形式、規(guī)范體系方面沒有達(dá)成統(tǒng)一。羅傳惠等［12］的研究指出，部分三級(jí)綜合醫(yī)院建立了延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心，并取得積極成效。

2.1.2 延續(xù)性護(hù)理涵蓋范圍：目前，國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)仍放在死亡率較高，對(duì)醫(yī)療體系帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)的疾病，尤其是在通過(guò)預(yù)防措施可以改變預(yù)后情況的疾病，如在慢性病管理中居前位的高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤等［7］。各學(xué)者研究結(jié)果均證實(shí)，延續(xù)性護(hù)理的推廣和實(shí)施，對(duì)慢性病的管理具有重要意義。張冰倩［13］的研究顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組，為腦卒中患者提供專業(yè)的家庭康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)提高腦卒中患者自我照護(hù)能力有重要意義。呂嬋［14］的研究證實(shí)延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用可提高糖尿病足高?；颊咦悴孔o(hù)理知識(shí)掌握率和自我管理能力。郝冬蘭［15］的研究證明了延續(xù)護(hù)理不僅進(jìn)一步提高了老年高血壓患者的血壓控制水平，同時(shí)也有助于改善患者的生活質(zhì)量，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。劉振華等［16］的研究證實(shí)基于微信平臺(tái)予以乳腺癌患者院外延續(xù)性護(hù)理可提高患者依從性，利于上肢功能恢復(fù)、生活質(zhì)量提高及護(hù)患和諧。王雙妮等［17］的研究指出：院外延續(xù)性護(hù)理可提高癌痛患者的服藥依從性；緩解患者疼痛癥狀；提高患者生活質(zhì)量，減輕患者抑郁狀態(tài)。此外，延續(xù)性護(hù)理在外科術(shù)后、PICC置管后、產(chǎn)褥期、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外等研究也逐漸增多［18-21］。張揚(yáng)等［22］的研究就側(cè)重于外科出院患者，包括成立延續(xù)護(hù)理小組、建立個(gè)人信息檔案，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)、制定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃、電話家庭和基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的隨訪。

2.1.3 延續(xù)性護(hù)理護(hù)理人員現(xiàn)況：目前，國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理對(duì)護(hù)理人員尚未有明確要求，大多未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，多為臨床各科室護(hù)士擔(dān)任，其延續(xù)護(hù)理知信行水平有待加強(qiáng)［23］。簡(jiǎn)平等［24］采用問(wèn)卷調(diào)查方法對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：三級(jí)、二級(jí)和社區(qū)醫(yī)院護(hù)士延續(xù)護(hù)理知信行均處于中等水平；護(hù)士延續(xù)護(hù)理知識(shí)、行為得分三級(jí)醫(yī)院最高，其次是二級(jí)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院最低。張麗等［25］對(duì)本科畢業(yè)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：本科畢業(yè)生對(duì)延續(xù)護(hù)理模式的認(rèn)識(shí)程度較低，獲取延續(xù)護(hù)理知識(shí)的途徑不規(guī)范，對(duì)延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用模式缺乏了解。

2.2 延續(xù)性護(hù)理發(fā)展存在問(wèn)題

2.2.1 延續(xù)性護(hù)理發(fā)展不平衡：國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理起步相對(duì)于國(guó)外而言起步較晚，尚處于起步階段［26］。雖然國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開始實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，但由于相關(guān)法律法規(guī)不完善，各單位醫(yī)院的實(shí)施情況不一樣。相對(duì)于三級(jí)醫(yī)院已成立延續(xù)性護(hù)理中心，延續(xù)護(hù)理在基層縣醫(yī)院尚處于起步階段，沒有形成規(guī)范化體系［12］。因此，應(yīng)加快延續(xù)性護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)的建立，以確保不同地區(qū)，不同級(jí)別醫(yī)院實(shí)施同質(zhì)化的延續(xù)性護(hù)理，從而實(shí)現(xiàn)無(wú)縫轉(zhuǎn)診。

2.2.2 針對(duì)成長(zhǎng)階段和疾病不同階段過(guò)渡期的延續(xù)護(hù)理較少：在熱點(diǎn)研究方面，國(guó)外更注重延續(xù)護(hù)理的干預(yù)模式及效果的研究，涉及某一疾病從嬰兒到青少年的過(guò)渡［27-28］，而國(guó)內(nèi)多側(cè)重于疾病本身的研究［29］，對(duì)于成長(zhǎng)階段的延續(xù)性護(hù)理及疾病不同階段過(guò)渡期的護(hù)理較少涉及［7］。各醫(yī)院社區(qū)，應(yīng)擴(kuò)大延續(xù)性護(hù)理的涵蓋范圍，力求做到不同疾病不同患者不同階段的全方位延續(xù)性護(hù)理。

2.2.3 針對(duì)不同疾病不同過(guò)度階段的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容形式單一：目前，延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容單一，外科系統(tǒng)護(hù)士最常采用一般問(wèn)候、定期復(fù)查、管道護(hù)理，內(nèi)科護(hù)士多采用一般問(wèn)候、定期復(fù)查、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)。形式固定，多為電話隨訪、QQ或微信交流群［30-31］。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際需要和病情特點(diǎn)，拓展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容，豐富延續(xù)性護(hù)理方式［32］，以確?；颊叱鲈汉笕钥梢缘玫接行У淖o(hù)理。

2.2.4 患者參與感低，影響延續(xù)性護(hù)理效果：患者出院后，自我感覺身體狀況得到有效改善，進(jìn)而對(duì)疾病的關(guān)注度降低。同時(shí)由于醫(yī)院與社區(qū)之間延續(xù)性護(hù)理的交接、方式不同，導(dǎo)致患者出院后遵醫(yī)行為降低，再入院風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于需要延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的患者，出院前相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要詳細(xì)向其介紹延續(xù)性護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，掌握患者聯(lián)系方式，并約定延續(xù)性護(hù)理的最佳時(shí)間［33］，以確?；颊咴诔鲈汉竽軌蛳硎軈f(xié)調(diào)、延續(xù)的護(hù)理服務(wù)。

2.2.5 護(hù)理人員有限且缺乏規(guī)范性培訓(xùn)：護(hù)士的能力是保證延伸護(hù)理有效實(shí)施的基礎(chǔ)［34］。目前，國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理人員多由臨床護(hù)士擔(dān)任，由于臨床護(hù)士工作繁忙，缺乏延續(xù)性護(hù)理的規(guī)范系統(tǒng)性培訓(xùn)，延續(xù)性護(hù)理水平參差不齊。而且，護(hù)理人力資源的有限性也是局限醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)供給的主要問(wèn)題［35］。各醫(yī)療單位，應(yīng)加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理人員的規(guī)范培訓(xùn)，以確保出院患者的護(hù)理有效且連續(xù)，降低患者再次住院率。

3 小結(jié)

隨著健康中國(guó)政策的推進(jìn)以及人口老齡化的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求越來(lái)越急迫，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的研究也日益增多。據(jù)知網(wǎng)可視化分析，近10年國(guó)內(nèi)有關(guān)延續(xù)護(hù)理的發(fā)文量總體呈上漲趨勢(shì)，從2012年開始明顯增長(zhǎng)，2018年年發(fā)文量突破千篇。研究［36］指出，延續(xù)性護(hù)理事業(yè)面對(duì)著新的發(fā)展和挑戰(zhàn)，政府應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)法律法規(guī)，以實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的持續(xù)性，滿足出院患者延伸性的服務(wù)需求?？傊瑖?guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理在快速普及和發(fā)展的同時(shí)，也存在不可忽視的問(wèn)題，醫(yī)院在大力推行延續(xù)性護(hù)理時(shí)，要著重解決目前存在的問(wèn)題，以便更好地實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，進(jìn)而為國(guó)內(nèi)人口老齡化的現(xiàn)狀提供更好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。