1例Stanford A型主動(dòng)脈夾層合并尿毒癥患者的圍手術(shù)期護(hù)理

徐曼麗，胡岳秀，蘇云艷

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇南京，210008）

主動(dòng)脈夾層是最兇險(xiǎn)的心血管急癥，未經(jīng)外科手術(shù)治療的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層死亡率極高，發(fā)病48h內(nèi)，每小時(shí)死亡率增加1.0%，2周內(nèi)死亡率80%［1］。尿毒癥合并主動(dòng)脈夾層是一種罕見且更加危重的疾病。醫(yī)院科室2020年6月收治1例尿毒癥合并主動(dòng)脈夾層患者，患者病情復(fù)雜，經(jīng)過嚴(yán)密的治療和精心的護(hù)理后康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，40歲，以“主動(dòng)脈夾層”收入院?；颊?020年6月1日在醫(yī)院行透析治療過程中突發(fā)背部疼痛，行胸腹主動(dòng)脈CTA提示主動(dòng)脈夾層（Stanford A型），升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，較寬處管徑約6.8 cm。患者既往有高血壓病史12年，給予硝苯地平緩釋片治療，效果欠佳?；颊哂新阅I功能不全病史4年，2年前開始行腹膜透析治療。有卒中史，腦出血病史12年。入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)。于2020年6月2日在全麻下行Bentall+次全弓置換術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，給予以監(jiān)測生命體征，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，床邊血液濾過等處理后病情穩(wěn)定，于6月8日轉(zhuǎn)入普通病房?；颊?月8日心臟彩色多普勒超聲檢查顯示人工機(jī)械主動(dòng)脈瓣開放活動(dòng)尚可，人工血管血流通暢，少量心包積液，EF45%。繼續(xù)給予強(qiáng)心利尿，營養(yǎng)支持，腹膜透析，改善心功能等治療?；颊哂?月17日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂的主要因素是收縮壓和左室射血速度的大小，所以要控制血壓和心率?；颊呷朐翰轶w：神志清，體溫36.6℃，呼吸17次/min。血壓160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133kp）（左上肢），158/105 mm Hg（右上肢），211/117 mm Hg（左下肢），197/107 mm Hg（右下肢），經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）96%。護(hù)理要點(diǎn)：①立即安置患者進(jìn)ICU，囑患者絕對臥床休息，防止夾層血腫擴(kuò)大或繼續(xù)破裂。避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協(xié)助患者進(jìn)餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及粗纖維食物；適當(dāng)使用緩瀉劑，如開塞露、乳果糖口服溶液（杜密克）等，保持大便通暢。②患者雙側(cè)橈動(dòng)脈，股動(dòng)脈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)均可觸及。醫(yī)生要求患者目標(biāo)血壓控制在120～130/70～80 mm Hg，遵醫(yī)囑立即給予降壓藥鹽酸烏拉地爾注射液（亞寧定）12.5mg靜脈推注，15min后復(fù)測血壓161/106mmHg（左上肢）。遵醫(yī)囑給予亞寧定30 mg/h持續(xù)靜脈泵入，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。10 h后血壓降至125/70 mm Hg，立即停止亞寧定靜脈泵入。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 血壓管理：主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后血壓過高會(huì)導(dǎo)致吻合口破裂出血，血壓過低會(huì)引起終末器官灌注不良［2］，因此術(shù)后血壓管路至關(guān)重要。護(hù)理要點(diǎn)：①準(zhǔn)確運(yùn)用血管活性藥?；颊咝g(shù)后當(dāng)天給予正性肌力藥多巴胺（3.0-6.0）μg/（kg·min），米力農(nóng)0.3 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，擴(kuò)血管藥鹽酸尼卡地平注射液（0.3～0.9）μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，并持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓。患者目標(biāo)血壓控制在120～130/70～80 mm Hg，患者術(shù)后5 d動(dòng)脈血壓維持在104～164/59～81 mm Hg，心率維持在74～99 s，竇性心律。同時(shí)每班測量1次四肢血壓，及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的分支血管阻塞及組織灌注不良。②精確控制出入量。血容量改變易引起血壓異常，術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)液體出入量。給予術(shù)后補(bǔ)液80～110 mL/h，患者術(shù)后當(dāng)天總?cè)肓?738 mL，總出量2160 mL，患者術(shù)后當(dāng)天出超422 mL，術(shù)后第1天出超300 mL。

2.2.2 呼吸道管理：Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后極易出現(xiàn)低氧血癥［3］。該患者體外循環(huán)時(shí)間182 min，深低溫停循環(huán)時(shí)間15 min，更加重了低氧血癥的發(fā)生。護(hù)理要點(diǎn)：①患者術(shù)后回室立即給予機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸機(jī)模式為同步間歇指令通氣，氧濃度（FiO2）設(shè)置為100%，呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置為8 cmH2O。10 min后復(fù)查血?dú)庋醴謮海≒aO2）343.2 mm Hg，調(diào)整氧濃度為80%。②每小時(shí)聽診雙肺呼吸音，評估是否需要吸痰。吸痰前協(xié)助患者翻身，拍背。吸痰前后給予患者1 min純氧吸入。吸痰過程中動(dòng)作輕柔，嚴(yán)密觀察生命體征。③術(shù)后6 h患者意識(shí)清楚，四肢肌力4級，生命體征正常，血?dú)庵笜?biāo)正常，遵醫(yī)囑給予拔除氣管插管。給予面罩氧5 L/min吸入。患者拔除氣管插管后5 h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)釶aO278.9 mm Hg，PCO257.8 mm Hg。1 h后再次復(fù)查血?dú)釶aO263.1 mm Hg，PCO261.0 mm Hg，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。設(shè)置呼吸機(jī)模式為ST模式，F(xiàn)iO250%，PEEP 8 cmH2O。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)3 h后復(fù)查血?dú)釶aO295.6 mm Hg，PCO253.0 mm Hg，撤除無創(chuàng)呼吸機(jī)，給予患者雙鼻氧3 L/min持續(xù)吸入。

2.2.3 出血的預(yù)防：急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間長，技術(shù)難度大，吻合口多，凝血因子和血小板破壞嚴(yán)重，出血是該手術(shù)最常見，最嚴(yán)重的并發(fā)癥［3］。護(hù)理要點(diǎn)：①該患者經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸，術(shù)中全身肝素化，予魚精蛋白中和肝素。術(shù)中共置換長約10 cm的人工血管，手術(shù)時(shí)間5 h 35 min。術(shù)中出血2200 mL，給予輸注懸浮少白紅細(xì)胞，血漿，血小板，冷沉淀共1100 mL。術(shù)畢回室立即查激活全血凝固時(shí)間（ACT）153 s，ACT是檢測血凝時(shí)間的一種客觀有效的方法，正常ACT生理值是范圍90～130 s。②術(shù)中放置心包、縱膈、胸腔引流管，用膠布纏繞引流口并粘貼固定在皮膚上。觀察各引流管引流液的色、質(zhì)、量，定時(shí)擠壓引流管，保持引流管通暢。密切觀察傷口敷料和引流口周圍有無滲血。術(shù)后10 h心包縱膈引出淡血性液體300 mL，胸腔引出淡血性液體50 mL。③患者術(shù)后需長期口服華法林抗凝，服用華法林期間容易引起出血，住院期間每日監(jiān)測凝血指標(biāo)，根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林用量?？鼓陂g觀察患者滲血情況，牙齦、皮膚、泌尿系統(tǒng)的出血情況。

2.2.4 血液濾過的護(hù)理：患者慢性腎臟病5期，需行連續(xù)靜脈-靜脈（CVVH）血液濾過治療。護(hù)理要點(diǎn)：①靜脈置管的護(hù)理：患者入院后第1天在局麻下行左股靜脈穿刺置管術(shù)。置管部位敷料每天更換1次，有滲血及敷料污染及時(shí)更換?；颊哐獮V過程中隨時(shí)檢查管路，防止受壓，打折，扭曲，脫出［4］。治療完畢，以脈沖方式注入生理鹽水10 mL沖洗管腔內(nèi)血液，再注入稀釋后的肝素鹽水5 mL正壓封管，防止血液返流。②抗凝劑使用的護(hù)理：該患者給予枸櫞酸鈉抗凝。與傳統(tǒng)的肝素抗凝相比，這種方法為局部抗凝，應(yīng)用安全，能夠顯著降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)［5］。設(shè)置枸櫞酸鈉初始泵入速度為170 mL/h。葡萄糖酸鈣泵入速度1 g/h。復(fù)查血?dú)? h/次，治療過程中根據(jù)濾器后，外周游離鈣及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整?？刂茷V器后的游離鈣離子濃度在0.25～0.35 mmol/L，體內(nèi)游離鈣離子濃度在1.0～1.35 mmol/L［6］。③監(jiān)測和記錄指標(biāo)：血濾過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，準(zhǔn)確記錄患者每小時(shí)超濾液的量。術(shù)后當(dāng)天累積超濾液1460 ml，術(shù)后第1天累積超濾液2700ml。術(shù)后第7天腎科會(huì)診，建議繼續(xù)腹膜透析，透析方案為低鈣腹膜透析液（乳酸鹽-G1.5%）2000 mL×1袋（7-10-13-16-19-22，過夜），注意監(jiān)測腹膜透析出超量。出院后繼續(xù)規(guī)律腹膜透析。

2.2.5 飲食護(hù)理：國內(nèi)腹膜透析中心調(diào)查顯示：97.96%腹膜透析患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良且程度不同［7］，嚴(yán)重阻礙患者的術(shù)后康復(fù)。因此飲食護(hù)理也是該患者護(hù)理的重要一環(huán)。護(hù)理要點(diǎn)：①增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，足夠的蛋白可以增加抵抗力，促進(jìn)傷口的愈合。穩(wěn)定性腹膜透析患者每天的蛋白質(zhì)損失量為5～15 g，其中白蛋白占2/3，建議腹膜透析患者的蛋白質(zhì)攝入量為（1.2～1.3）g/（kg/·d），其中至少 50% 是高生物效能蛋白［8］，如牛奶、雞、鴨、魚、肉、蛋等，因?yàn)檫@一類蛋白質(zhì)在人體的利用率較好。②限鹽，控制飲食中磷、鉀、鈉的攝入。血鈉過高易形成高血壓和心力衰竭。透析患者每日鹽攝入量不應(yīng)超過6 g，避免食用含鹽量高的食物，清淡飲食。過多的磷可出現(xiàn)骨骼病變和皮膚瘙癢，血鉀過高易造成心臟驟停。減少食用含磷，含鉀高的食物，如濃湯，動(dòng)物內(nèi)臟，零食飲料，堅(jiān)果類等。

3 討論

尿毒癥合并主動(dòng)脈夾層患者病情兇險(xiǎn)復(fù)雜，一經(jīng)確診需立即送入ICU監(jiān)護(hù)，并給予降壓、鎮(zhèn)靜、吸氧、制動(dòng)等對癥處理措施；術(shù)后還需要進(jìn)行呼吸道的護(hù)理、出血的預(yù)防。此外，應(yīng)根據(jù)病情積極行血液濾過，監(jiān)測患者的腎功能。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。