MOSES-HoLEP術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

孟 瑾，王 敏，祝 楓

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院1.泌尿外科；2.護(hù)理部，江蘇蘇州，215001）

良性前列腺增生（BPH）為老年男性常見(jiàn)的一種排尿障礙疾病，主要表現(xiàn)尿頻，夜尿增多，尿不盡，尿潴留等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，BPH患者如尿路梗阻癥狀嚴(yán)重或伴有并發(fā)癥，手術(shù)為其重要治療方法。隨著鈥激光技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）成為公認(rèn)的治療BPH“新金標(biāo)準(zhǔn)”，HoLEP術(shù)是利用鈥激光，鈍性分離前列腺增生的腺體與外科包膜的間隙，將增生的腺體從包膜內(nèi)完整地剜除，再以組織粉碎器將組織切成碎塊吸出體外。蘇州市立醫(yī)院東區(qū)2018年12月—2019年5月實(shí)施MOSES-HoLEP術(shù)40例，均取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者40例，男性，年齡56～91歲，剜除前列腺質(zhì)量7.9～57.9 g，術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分為18～30分，PSA值1.03～35.2 ng/mL，其中有11例患者術(shù)前行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)后，穿刺13個(gè)點(diǎn)位，排出前列腺癌。本組患者滿(mǎn)足各項(xiàng)手術(shù)指征，術(shù)后病情穩(wěn)定，無(wú)發(fā)生重大并發(fā)癥及死亡病例。本組老年患者具備良好的溝通交流能力以及正常理解能力，對(duì)自己疾病和手術(shù)知情，治療依從性好。經(jīng)過(guò)整體護(hù)理干預(yù)，本組患者均順利康復(fù)出院。

MOSES-HoLEP治療方法：鈥激光功率設(shè)定在100 w（2.5J 40Hz），通過(guò)鈍性分離前列腺增生腺體與外科包膜的間隙，將增生腺體從包膜內(nèi)完整地剜除，剜除時(shí)間在2～25min，前列腺窩鈥激光凝固止血，無(wú)創(chuàng)面出血，引流尿液澄清，術(shù)后留置三腔硅膠20號(hào)或18號(hào)導(dǎo)尿管，氣囊注水30～40 mL，術(shù)后立即予持續(xù)膀胱沖洗。本組患者膀胱沖洗時(shí)間為12～24 h，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)間為3～6 d，術(shù)后住院時(shí)間2～7 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

本組患者手術(shù)前予常規(guī)心電圖，前列腺B超，以及殘余尿測(cè)定等影像學(xué)檢查，并且根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，了解患者腎功能情況，及前列腺特異性抗原，PSA值＞4 ng/mL者，予經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)，病理檢測(cè)排除前列腺癌的可能，尿潴留患者留置導(dǎo)尿管。合并糖尿病的患者，在內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)作下，調(diào)整血糖達(dá)到外科手術(shù)要求范圍，空腹血糖低于6 mmol/L，控制尿路感染。合并心血管疾病的患者，予評(píng)估心臟功能，監(jiān)測(cè)血壓變化，心臟有支架管置入者，長(zhǎng)期服用抗凝藥物如阿司匹林、華法林等，術(shù)前1周予停服口服藥，或改用皮下注射低分子肝素鈉治療，觀察抗凝藥物的不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。高血壓患者可在術(shù)晨口服降壓藥。糖尿病患者需要監(jiān)測(cè)血糖變化。術(shù)前做好心理支持，由同一護(hù)理小組床位護(hù)士全程實(shí)施整體護(hù)理，增加患者的信任及對(duì)手術(shù)信心，做好手術(shù)交接單的評(píng)估記錄。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 膀胱沖洗護(hù)理：患者術(shù)后立即予持續(xù)膀胱沖洗，使用3 L袋等滲沖洗液進(jìn)行密閉式膀胱沖洗，根據(jù)引流尿液顏色調(diào)整沖洗速度，術(shù)后尿色為澄清色，速度調(diào)整為60～80 d/min，如患者在床上活動(dòng)或翻身后，尿色變淡血性，可以加快沖洗速度80～140 d/min，避免血塊形成，等滲沖洗液懸掛高度為距離恥骨聯(lián)合60 cm，使用寬膠帶在三腔導(dǎo)尿管分叉處高舉平臺(tái)式固定在小腹或腹股溝處，防止尿管打折受壓，保持導(dǎo)尿管引流通暢，定時(shí)擠壓導(dǎo)尿管。在沖洗過(guò)程中，密切觀察患者病情變化及主訴，如出現(xiàn)小腹脹、尿液由尿道口漏出等情況予立即夾閉沖洗液，排除導(dǎo)尿管氣囊破裂，導(dǎo)尿管脫出，或?qū)蚬芏氯犬惓Ｇ闆r，給予及時(shí)解痙處理。本組患者膀胱沖洗時(shí)間為12～24 h，患者尿色澄清后予停止持續(xù)膀胱沖洗。

2.2.2 留置導(dǎo)尿管護(hù)理：患者使用的是三腔硅膠導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管質(zhì)地較硬，氣囊接口處做好導(dǎo)尿管黃色標(biāo)識(shí)，妥善固定，避免活動(dòng)牽拉引起不適，每日使用溫水清洗尿道口，去除尿漬和血漬，待干后使用潔悠神噴尿道口及導(dǎo)尿管與引流袋連接處，1天2次，每次3噴，引流袋傾倒尿液后及時(shí)密閉。在導(dǎo)尿管留置期間，指導(dǎo)患者多飲水，保證尿液在2 000 mL/d，教會(huì)患者下床活動(dòng)時(shí)集尿袋及時(shí)傾倒排空尿液，使用S型鉤固定在病員服最后1?？圩由?，保證集尿袋在膀胱平面以下，防止尿液逆流發(fā)生。本組患者導(dǎo)尿管拔除時(shí)間為術(shù)后3日。

2.2.3 鎮(zhèn)痛管理：疼痛作為第五大生命體征，一直是困擾外科手術(shù)患者的一個(gè)突出問(wèn)題［1-2］。靜脈自控鎮(zhèn)痛是通過(guò)靜脈輸液通路連接PCA泵，實(shí)現(xiàn)患者自我控制給藥的常用手術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)［3］。護(hù)士是手術(shù)后PCA泵實(shí)施的主要管理者［4-5］。PCA護(hù)理質(zhì)量直接影響到患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和舒適度［6］。本組患者，手術(shù)前1天，床位護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛及鎮(zhèn)痛知識(shí)宣教，護(hù)士使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：即1條10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺，用數(shù)字0～10表示不同的疼痛強(qiáng)度，兩端分別代表無(wú)痛（0 cm，計(jì)0分），最痛（10 cm，計(jì)10分），教會(huì)患者正確使用該評(píng)分尺。手術(shù)后由麻醉醫(yī)生安裝PCA泵及配液，靜脈PCA泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物劑量可使用3 d，術(shù)后由手術(shù)室?guī)Щ仂o脈PCA泵，護(hù)士通過(guò)患者評(píng)估自己當(dāng)前疼痛程度的點(diǎn)，測(cè)得相應(yīng)的疼痛評(píng)分，在術(shù)后返回病房時(shí)，以及術(shù)后4 h、8 h、12 h、16 h、24 h，分別讓患者自行評(píng)估疼痛，之后的每班評(píng)估疼痛情況以及靜脈PCA泵使用性能及安全使用情況，正確評(píng)估靜脈穿刺部位以及PCA泵與輸液通路連接處情況，注意通路的箭頭標(biāo)志是否指向下行方向，指導(dǎo)患者正確自控鎮(zhèn)痛的方法和間隔時(shí)間，全面評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，并判斷用藥后的不良反應(yīng)情況發(fā)生，及時(shí)遵醫(yī)囑處理PCA泵的不良反應(yīng)，并在護(hù)理記錄處理過(guò)程，每班交班記錄PCA泵使用情況，自控追加次數(shù)，以及記錄靜息痛和活動(dòng)痛的評(píng)分，本組患者術(shù)后2～3 d撤除PCA泵。

2.2.4 術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防：在VTE預(yù)防方面，使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型［7］篩查靜脈血栓高?；颊?，電子版嵌入護(hù)理及醫(yī)療住院電子病歷中，對(duì)入院24 h、轉(zhuǎn)科、病情變化（術(shù)后及術(shù)后第1天及病情加重）等患者由床位護(hù)士進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并填寫(xiě)電子評(píng)估單［8］，在評(píng)分＞5分時(shí)，醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈跳出提示醫(yī)生，提醒臨床醫(yī)生合理選擇基礎(chǔ)、物理及藥物等預(yù)防措施。由于本組患者為老年人，護(hù)士在手術(shù)前通過(guò)教學(xué)視頻及講解示范兩種模式，教會(huì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)前患者通過(guò)考核能熟練掌握運(yùn)動(dòng)步驟及運(yùn)動(dòng)時(shí)間。手術(shù)后，患者意識(shí)完全恢復(fù)后指導(dǎo)患者床上踝泵運(yùn)動(dòng)，要求25～40次/d，5次/h的頻率。指導(dǎo)患者多飲水，每日量化，飲食宜清淡，適當(dāng)?shù)氖秤眯迈r蔬菜和水果，以增加膳食纖維素的攝入量，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)排便，增加高蛋白飲食如牛肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)等，促進(jìn)傷口修復(fù)。術(shù)后第1天，患者在床位護(hù)士協(xié)助下予早期下床活動(dòng)，做好三腔導(dǎo)尿管固定及夾閉PCA泵，做好首次下床活動(dòng)指導(dǎo)及預(yù)防跌倒措施。

2.2.5 尿失禁的預(yù)防措施：患者在術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后，在排尿過(guò)程中有尿液噴出的感覺(jué)，患者會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)感，并出現(xiàn)一過(guò)性尿失禁情況，指導(dǎo)患者使用成人尿不濕，或者使用保鮮袋套在陰莖上，預(yù)防尿液流出，指導(dǎo)患者提肛肌運(yùn)動(dòng)，患者平臥，跟呼吸同步，吸氣時(shí)予縮緊肛門(mén)，呼氣時(shí)予放松，指導(dǎo)患者每日做3組，25次/組。術(shù)后1周，本組患者自我評(píng)價(jià)尿失禁癥狀消除，排尿通暢。

3 討論

MOSES-HoLEP術(shù)雖然已經(jīng)是較為成熟的技術(shù)，但圍手術(shù)期的護(hù)理工作與患者手術(shù)是否順利以及術(shù)后康復(fù)息息相關(guān)。本組患者為老年人，護(hù)士在疼痛和VTE的預(yù)防中予多種形式的指導(dǎo)，采用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行講解，患者配合程度良好，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間12～24 h，時(shí)間較短，導(dǎo)尿管拔除時(shí)間3～6 d，患者術(shù)后1周尿失禁癥狀消除，排尿通暢，患者滿(mǎn)意度較高。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。