鄧高丕辨治妊娠惡阻經(jīng)驗(yàn)

郭逸男， 李金燕， 陳小鳳， 聶偉哲 （指導(dǎo)：鄧高丕）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

妊娠早期出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，進(jìn)食受阻，甚則食入即吐者，稱為“妊娠惡阻”[1]，取其“惡心而阻其飲食”之意，該病又被稱為“妊娠嘔吐”“阻病”等。妊娠惡阻通常出現(xiàn)在妊娠早期，也有極少數(shù)孕婦可持續(xù)至妊娠晚期。全球約70%的妊娠期女性受到妊娠期惡心嘔吐的影響[2]。西醫(yī)治療妊娠惡阻目前主要采用對(duì)癥處理。中醫(yī)學(xué)中最早系統(tǒng)描述妊娠惡阻的診斷與治療見(jiàn)于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》。中醫(yī)藥治療妊娠惡阻以整體觀為指導(dǎo)思想，辨證論治、標(biāo)本同治，已被越來(lái)越多的患者所接受[3]。

鄧高丕教授為廣東省名中醫(yī)，廣東省名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專科（中醫(yī)婦科）負(fù)責(zé)人。鄧高丕教授從事中西醫(yī)結(jié)合婦科研究30 余年，采用辨病與辨證相結(jié)合的方法診療妊娠期疾病，其針對(duì)妊娠惡阻患者采用中藥止吐、安胎的經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)將鄧高丕教授治療妊娠惡阻的思路總結(jié)如下。

1 妊娠惡阻的病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中有關(guān)妊娠惡阻的病因病機(jī)的論述較豐富[1]?！吨T病源候論·妊娠惡阻候》首次提出惡阻病名：“惡阻病者，心中憒悶，頭眩，四肢煩疼，懈惰不欲執(zhí)作，惡聞食氣”；《備急千金要方·婦人方上·妊娠惡阻》曰：“凡婦人虛羸，血?dú)獠蛔?，腎氣又弱，或當(dāng)風(fēng)飲冷太過(guò)，心下有痰水者，欲有胎而喜病阻……”；《衛(wèi)生家寶產(chǎn)科備要·卷三·論初妊娠》曰：“凡女人妊娠，若素來(lái)虛羸，血?dú)獠蛔悖w中有風(fēng)氣，心下多痰水者，欲有胎，喜病阻，其狀顏色如常，脈理和順，但覺(jué)肢體沉重，頭目昏眩，不思飲食”；《女科指要》提出：“妊娠脾胃虛弱，夾氣而涎內(nèi)滯，致病惡阻”；《女科經(jīng)論》曰：“妊娠嘔吐屬肝挾沖脈之火沖上。”

鄧高丕教授基于30 余年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為妊娠惡阻之證有虛有實(shí)：虛者多因脾胃虛弱，日久肝腎兩虛；實(shí)者多因肝氣郁結(jié)，肝火旺盛而上逆犯胃；虛實(shí)夾雜者則表現(xiàn)為脾胃虛弱而痰濕阻滯。故妊娠惡阻的病機(jī)特點(diǎn)可概況為虛、火、郁、痰。

1.1 虛者：脾胃虛弱，肝腎兩虛 受孕后女性之陰血下聚用以養(yǎng)胎，沖脈之氣較盛。沖脈隸屬于陽(yáng)明，沖氣上逆則可犯胃，胃失和降，發(fā)為惡阻，故表現(xiàn)為惡心、食后欲嘔，甚或食而不下。脾為后天之本，倉(cāng)稟之官，氣血化生之源，主運(yùn)化，將水谷精微運(yùn)化并轉(zhuǎn)運(yùn)至全身臟腑。脾與胃同居中焦，互為表里，協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)水谷之精微。若先天脾胃虛弱，或飲食失節(jié)等導(dǎo)致后天失養(yǎng)，如過(guò)食寒涼損傷胃陽(yáng)，饑飽失常耗傷胃氣，則脾胃運(yùn)化無(wú)力，氣血化生無(wú)源，他臟不得濡養(yǎng)，故表現(xiàn)為神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，舌淡苔白，脈緩或弱。病久嘔吐不止，陰液虧耗，精氣耗竭，陰陽(yáng)更迭無(wú)序，則呈肝腎陰虛之證，臨床表現(xiàn)為口渴，形體消瘦，唇舌干燥，大便干結(jié)，甚或嘔吐帶血樣物，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

1.2 實(shí)者：肝火旺盛，肝氣郁結(jié) 《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰而用陽(yáng)”。女子以肝為先天，孕后肝血不足，肝火偏旺，木旺乘土，橫逆犯胃，胃氣上逆，胃失和降，則惡心嘔吐，胸脅苦滿，脘腹脹痛；胃受納失職，則食欲減退，飲食減少；《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷。”若平素情志不舒，肝郁氣滯，失于疏泄，走竄于胸脅，則善太息，情緒抑郁，乳房脹痛，胸脅、少腹游走痛；日久氣郁而化熱，肝火更旺，則多見(jiàn)口干口苦，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。此外，肝氣不暢，津液輸布代謝障礙，積聚而成水濕痰飲，痰濕阻滯，沖氣上逆，也可發(fā)為惡阻。

1.3 虛實(shí)夾雜者：脾胃虛弱，痰濕阻滯 清代醫(yī)家何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中提出：“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄，人居其地，腠理汗生，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕?！逼馓澨?，運(yùn)化失司，運(yùn)化水飲功能失職，同時(shí)木壅土郁，氣機(jī)升降失常，則水濕停滯，久而痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯中焦，濕聚成痰，導(dǎo)致形體肥胖，口中淡膩，胸膈悶滿，精神不佳，體力不支，舌淡苔膩。孕后經(jīng)血停閉，沖脈之氣亢盛，日久沖氣夾痰飲上逆，發(fā)為惡阻，則嘔吐痰涎、腐酸，甚或食入即吐。

2 辨證施治

2.1 虛者補(bǔ)之：健脾和胃，補(bǔ)肝益腎 脾氣分布于脾，可推動(dòng)和調(diào)控脾之活動(dòng)。脾氣可化水谷為精微，化水飲為津液。鄧高丕教授認(rèn)為健脾之中，當(dāng)以健脾氣為主，常用藥物有白術(shù)、黃芪、黨參、砂仁、茯苓、生姜、陳皮、大棗、甘草等。其中白術(shù)、黃芪、大棗三者均可健脾益氣，而白術(shù)兼可固護(hù)胎元；黨參補(bǔ)脾生津；砂仁開(kāi)脾醒胃；茯苓健脾滲濕；生姜降逆止嘔；陳皮理氣行滯；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。若久吐不止，食入而不下，水谷無(wú)以受納，津液無(wú)以化生，則易進(jìn)一步損傷肝腎，呈現(xiàn)肝腎陰虛之證，而陰虛久則胎元不得養(yǎng)，故鄧高丕教授認(rèn)為治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎之陰、固護(hù)胎元并舉。常用藥物有沙參、玉竹、石斛、麥冬、枸杞子、桑椹、墨旱蓮、女貞子、鱉甲、五味子等。其中沙參、玉竹、石斛、麥冬、桑椹養(yǎng)陰生津；枸杞子、女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎；且女貞子、墨旱蓮二者合為二至丸，可益肝陰、補(bǔ)腎精。二至丸加用桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、杜仲、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、狗脊則合為補(bǔ)腎安胎飲，可填補(bǔ)腎精、固養(yǎng)胎元。

2.2 實(shí)者瀉之：疏肝清熱，調(diào)暢氣機(jī) 《素問(wèn)·至真要大論》載：“諸逆沖上，皆屬于火”，“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。若土氣不足，木乘虛侵襲，肝氣橫逆犯胃，胃氣素虛，失于和降，郁久而化熱，嘔吐吞酸，或干嘔泛惡，治以疏肝、理氣、清熱，臨證以蘇葉黃連湯（由紫蘇葉和黃連組成）合橘皮竹茹湯為主方加減。若胸膈滿悶加柴胡、香附、陳皮等理氣行滯；若嘔吐吞酸、口苦者，加黃芩、黃連、梔子等清熱除煩；若嘔甚傷津，口干，五心煩熱，加沙參、石斛、麥冬等養(yǎng)陰生津；若大便干結(jié)，加火麻仁、柏子仁等潤(rùn)腸通便；若飲食積滯，加神曲、麥芽等消食和胃。

2. 3 虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施：補(bǔ)脾益氣，燥濕化痰 鄧高丕教授認(rèn)為痰濕阻滯型妊娠惡阻之病機(jī)在于脾失運(yùn)化，中焦停飲，治療當(dāng)以祛濕化痰為主，兼以健脾。嶺南地區(qū)氣候炎熱而潮濕，熱易耗氣，濕易困脾，而見(jiàn)脾虛濕困、痰飲阻滯之候。故鄧高丕教授用藥注重結(jié)合嶺南地區(qū)的地域與氣候特點(diǎn)，選藥平和，補(bǔ)而不膩，防止補(bǔ)益太過(guò)而反增濕困[4]；中病即止，防止燥濕藥太過(guò)而損傷胎元。臨證用藥以小半夏加茯苓湯為主方化裁，常用藥物有陳皮、半夏、佛手、枳殼、砂仁、白扁豆等，用以醒脾化濕。若見(jiàn)身目困重、形體肥胖，加澤瀉、車前子、白術(shù)健脾利濕、通陽(yáng)化氣，即“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”；若痰熱明顯者，加竹茹清熱；若寒濕明顯者，加干姜、丁香、白豆蔻溫中健脾。

妊娠惡阻患者的主要癥狀為嘔吐，在服用中藥湯劑的過(guò)程中容易出現(xiàn)食入易吐或即吐現(xiàn)象。對(duì)此可借鑒嶺南地區(qū)涼茶、藥膳等形式[5]，改善給藥方式。對(duì)于嘔吐頻繁而致給藥途徑受限者，鄧高丕教授常囑咐患者將中藥水煎后作涼茶飲用，少量頻服，避免口服湯劑量過(guò)多而加重嘔吐；食入即吐，或飲食難下，不能服藥者，將口服的給藥方式改為直腸滴注，減少藥物對(duì)胃黏膜的刺激，從而達(dá)到治療目的。

3 配合中醫(yī)特色療法及日常調(diào)護(hù)

鄧高丕教授治療妊娠惡阻除采用中藥辨證內(nèi)服外，常輔以穴位貼敷（半夏、木香、砂仁、陳皮、紫蘇梗、黨參、竹茹、生姜研磨制成藥餅，貼敷于患者的足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、脾俞、腎俞等穴位）、穴位注射（維生素B1 注射液注射足三里穴）、耳穴壓豆療法（以王不留行籽貼壓于胃、賁門等耳穴）、艾灸（隔姜灸中脘、巨闕穴）等以增強(qiáng)食欲。

保持身心愉悅有利于改善妊娠惡阻。研究[6]表明，家屬參與型心理干預(yù)對(duì)妊娠劇吐具有一定的治療效果，可改善患者的不良情緒，減輕患者癥狀。妊娠惡阻患者多表現(xiàn)為焦慮煩躁，肝氣郁結(jié)。鄧高丕教授對(duì)此類患者常進(jìn)行心理疏導(dǎo)，安撫情緒，并向患者和家屬說(shuō)明本病的發(fā)生與情志不暢的關(guān)系，囑家屬多給予患者關(guān)懷，做好精神調(diào)護(hù)，減輕其思想顧慮，使其心情愉悅，從而使肝氣條達(dá)，氣順血暢，脾胃健運(yùn)。

對(duì)于妊娠惡阻患者的飲食，鄧高丕教授提倡遵循“宜清淡，易消化”的原則，所攝入的飲食多以煲、蒸、燉烹飪方式為主，減少攝入炸、烤、煎等方式所烹飪的食物，避免過(guò)食油膩。

4 病案舉隅

患者龔某，女，34 歲，2019 年6 月18 日初診?；颊咧髟V：“停經(jīng)45 d，惡心嘔吐1周”。末次月經(jīng)：2019 年5 月4 日。病史：患者于1 周前出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，量少，1～2 次/d，偶有頭暈，乏力，無(wú)下腹痛、陰道流血等不適，未行?？圃\治。6 月17 日患者嘔吐次數(shù)較前增加，4 ～5 次/ d，納差，眠可，大便稀爛，每日2 ～ 3 次，小便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)滑。2019 年6 月17 日于我院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）行性激素檢查，結(jié)果如下：人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）：25 005 U/L，雌二醇（E2）：803.6 pmol/L，孕酮（P）：25.34 ng/mL。子宮附件彩超結(jié)果示：宮內(nèi)妊娠約6+周，隱約可見(jiàn)心管搏動(dòng)；尿組合分析結(jié)果示：尿蛋白（+），尿酮體（+++）。西醫(yī)診斷：妊娠劇吐；中醫(yī)診斷：妊娠惡阻。治法：健脾和胃止嘔，補(bǔ)腎健脾安胎。處方：黨參20 g，白術(shù)15 g，桑寄生15 g，鹽菟絲子15 g，續(xù)斷片15 g，砂仁6 g，茯苓15 g，陳皮10 g，生姜10 g，紫蘇梗10 g，甘草6 g。共5 劑，每日1 劑，水煎服。囑患者若嘔吐頻作時(shí)，則少量頻服湯劑，避免一次大量口服，拒藥嘔吐，達(dá)不到治療目的。另予安胎養(yǎng)血膏方（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑；部分藥物組成如下：人參40 g，白芍20 g，陳皮15 g，元貞糖40 g，制遠(yuǎn)志15 g，阿膠40 g，墨旱蓮30 g，大棗40 g，續(xù)斷片65 g 等）口服，早晚一匙羹，溫開(kāi)水送服。

2019 年6 月24 日二診?；颊咦栽V仍有惡心欲嘔，較服藥前緩解，嘔吐酸水，1 ～ 2 次/d，偶有胸悶，口干口苦，無(wú)陰道流血，無(wú)腰酸，無(wú)肛門墜脹感，納一般，眠可，大便干結(jié)，小便調(diào)。舌紅，苔微黃膩，脈弦。2019 年6 月24 日復(fù)查尿組合分析：尿白細(xì)胞酯酶（-），尿蛋白（-），尿酮體（+）。治法：以補(bǔ)脾行氣、清熱燥濕為主，輔以滋陰潤(rùn)燥。處方：黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g，木香9 g，竹茹12 g，半夏12 g，陳皮9 g，石斛20 g，沙參15 g，白芍15 g，黃芩6 g，三七10 g。共7劑，每日1劑，水煎服。

2019年7月1日三診?；颊咦栽V稍有惡心，無(wú)嘔吐，偶有腰酸痛，口淡，無(wú)下腹痛、肛門墜脹感、口干口苦等不適；舌稍紅，苔白，脈弦。2019 年6 月28 日復(fù)查子宮附件彩超，結(jié)果示：宮內(nèi)妊娠約7+周，可見(jiàn)心管搏動(dòng)。治法：健脾益氣，滋陰潤(rùn)燥。處方：守二診方，去黃芩、木香、石斛、三七，加桑椹子15 g，狗脊12 g，枸杞子15 g，山茱萸肉15 g。共7劑，每日1劑，水煎服。

臨床結(jié)局：患者此后一直于我院規(guī)律產(chǎn)檢，孕期順利。2020年2月順產(chǎn)1名健康男嬰。

按：本病案之妊娠惡阻患者，脾胃虛弱為本，濕熱痰阻為標(biāo)。脾虛水運(yùn)失于通調(diào)，痰濕阻滯，積而不去，以致胃失和降，孕后血壅氣盛，沖氣上逆，夾痰飲上泛，而致嘔吐；痰濁壅塞，則胸膈滿悶，食欲減退，口中淡膩；腎精不足，腰府失養(yǎng)，而致腰部酸痛；舌脈皆為脾腎虛弱，濕熱夾雜之征象。故治療上，治療以和胃降逆，清熱燥濕為法，同時(shí)兼予健脾益氣、補(bǔ)腎安胎。所處方藥中的陳皮理氣和中，生姜、砂仁和胃止嘔，紫蘇梗、柿蒂降逆止嘔，菟絲子補(bǔ)腎益精（腎旺自能萌胎），桑寄生、續(xù)斷固腎填精以系胎，黨參、白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)后天以資先天。二診時(shí)，患者惡心欲嘔較前緩解，偶有下腹隱痛，脅肋部疼痛，大便溏。復(fù)查尿組合分析，結(jié)果示：尿蛋白（-），尿酮體（+）。由此可見(jiàn)，補(bǔ)腎健脾、行氣利水療法之效顯著?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛……故痛而閉不通矣”?；颊呦赂古加须[痛，予三七活血化瘀，瘀化而痛自消。苔微黃膩，為濕熱之象，加用黃芩清利濕熱。此外，予香附、木香疏肝解郁，加大砂仁用量以健脾止瀉，固大便之形。三診后，患者已無(wú)嘔吐之癥，偶有惡心，守二診方調(diào)理，基本達(dá)到治療目的，療程結(jié)束。

妊娠惡阻作為常見(jiàn)妊娠并發(fā)癥，目前西醫(yī)學(xué)對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制仍在繼續(xù)深入研究，其中的激素刺激理論、進(jìn)化適應(yīng)理論和心理易感性理論等暫不能完全令人信服[7]。西醫(yī)治療妊娠惡阻遵循“輕者期待治療，重者對(duì)癥處理”的原則。鄧高丕教授對(duì)妊娠惡阻的辨治有一定的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為治病必求于本，本病虛者多因脾胃虛弱、日久肝腎兩虛，實(shí)者多因肝氣郁結(jié)、肝火旺盛而上逆犯胃，虛實(shí)夾雜者則為脾胃虛弱而痰濕阻滯。實(shí)者當(dāng)祛邪，虛者宜補(bǔ)虛，虛實(shí)夾雜者需攻補(bǔ)兼施，用藥當(dāng)遵守“治病”與“安胎”并舉的原則。治療藥物需合理配伍，根據(jù)患者嘔吐程度，選擇涼茶飲用、直腸滴注等不同給藥方式，同時(shí)可配合穴位注射、穴位貼敷、艾灸等中醫(yī)特色療法，注重調(diào)節(jié)情志及飲食，以提高和鞏固療效。