癌性腹脹的診療新進(jìn)展*

劉俊青 韓金鳳

癌癥已成為人類重大疾病負(fù)擔(dān)，危及人類生命和生活質(zhì)量的重要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1],2018年我國(guó)新增癌癥患者為380.4萬、死于癌癥人數(shù)為229.6萬。其中癌性腹脹直、間接影響患者的生命質(zhì)量甚至治療周期，隨著帶瘤生存的理念逐步深入人心，提升機(jī)體抗癌能力成為腫瘤界的主命題，無可厚非患者的胃腸道功能成為重點(diǎn)研究對(duì)象。另外，婦科及消化道腫瘤發(fā)生率較高，且惡性腫瘤進(jìn)展至晚期常引發(fā)惡病質(zhì)，臨床中癌性腹脹也常伴隨出現(xiàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療與診斷學(xué)的不斷深入，人們對(duì)癌性腹脹的認(rèn)識(shí)也進(jìn)一步深刻，其診療措施也取得了顯著進(jìn)展，因而現(xiàn)綜述對(duì)癌性腹脹的探索進(jìn)展展開綜合分析與系統(tǒng)梳理,旨在為癌性腹脹的診治提供依據(jù)。

1 癌性腹脹的定義

臨床中主要針對(duì)腫瘤患者因腫瘤相關(guān)性因素直接或間接造成胃腸功能受抑、納食減少、蠕動(dòng)緩慢，引發(fā)腹部脹悶不舒，排氣減少，早飽感，并除外腸梗阻則可定義成“癌性腹脹”[2，3]，有別于手術(shù)、肝硬化等其他原因所致的腹脹，癌性相關(guān)性直接因素包括[4]鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)、腹部腫瘤局部壓迫、抗癌治療的不良作用等，間接因素有電解質(zhì)失衡、長(zhǎng)時(shí)間臥床、飲食不合理、腹腔積液、腸粘連梗阻等因素，是在惡性腫瘤基礎(chǔ)上由以上多種或一種原因作用的后果。癌性腹脹的病因由多種因素相互影響，致使胃腸功能欠佳，腸蠕動(dòng)緩慢，引起腹脹。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 阻斷迷走神經(jīng)的傳導(dǎo)臨床實(shí)踐中常規(guī)應(yīng)用胃酸拮抗劑與抗嘔吐劑來緩解癌癥化療造成的惡心嘔吐、腹痛等不適癥狀。例如中樞性止吐藥物 5-羥色胺(5-HT)受體對(duì)抗劑，通過抑制嘔吐反射中樞的外周神經(jīng)細(xì)胞突觸前的 5-HT 受體的興奮性，直接涉及中樞神經(jīng)隨之引發(fā)的沖動(dòng)信號(hào)，進(jìn)而阻斷胃腸道中的迷走神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減少了胃腸蠕動(dòng)造成腹脹。腹脹明顯，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，已成為患者拒絕化療的主要原因。

2.2 腦腸軸腦腸軸[5，6]是維系中樞神經(jīng)、胃腸神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫等多系統(tǒng)的通路，也是情緒心理和胃腸功能互相作用的樞紐。惡性腫瘤患者因?qū)Π┌Y本身的恐懼以及化放療的不良反應(yīng)的不適而產(chǎn)生焦慮或抑郁狀態(tài)，導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境的改變，這一信號(hào)傳入到中樞，經(jīng)過整合處理，機(jī)體一方面作出適應(yīng)性反應(yīng)；另一方面經(jīng)由神經(jīng)內(nèi)分泌及自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)消化道進(jìn)行間接調(diào)控，使消化器官及腺體反射性地抑制延長(zhǎng)，引起腹脹不適。

2.3 低鈉或高鉀血癥化療藥物的使用常引發(fā)癌癥患者惡心嘔吐，且影響飲食攝入，極易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，如低鈉或高鉀血癥。若發(fā)生低鈉血癥，食欲減退、腹部脹滿等消化道表現(xiàn)顯著，且叩診呈明顯的鼓音。若發(fā)生高鉀血癥，靜息電位下降，甚至為閾電位值，細(xì)胞膜為除極化狀態(tài)，降低肌肉的神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性，造成腸蠕動(dòng)減弱、腸麻痹、胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，從而造成腹脹。

2.4 腹腔積液壓迫腹腔積液極易壓迫胃腸道造成患者腹脹不適。腹部癌腫或轉(zhuǎn)移性腹部腫瘤侵襲且堵塞腹腔血管和淋巴管，使其毛細(xì)血管壓及淋巴液靜壓上升，從而淋巴液與組織液回流障礙，滯留于腹腔。腹部惡性腫瘤也可造成腹腔血管通透性變大，同時(shí)癌腫本身能分泌液體，造成腹腔積液。此外，終末期癌癥患者，因肝腎功能不全、慢性消耗而易造成低蛋白血癥，進(jìn)而血漿膠體滲透壓下調(diào)，血管內(nèi)液外滲到腹腔，加重腹腔積液。然而大量腹腔液體潴留，循環(huán)血容量不足，激發(fā)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，造成水鈉潴留，反過來又加重惡性腹腔積液，引發(fā)腹脹。

2.5 長(zhǎng)期臥床化療后的患者通常免疫力較差，長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)，胃腸動(dòng)力不足，肛門排氣時(shí)間也隨之延遲致使腹脹產(chǎn)生。

3 癌性腹脹的診斷

目前，對(duì)于癌性腹脹缺乏一定的認(rèn)識(shí)且缺少足夠的重視，其成因復(fù)雜，但不難辨別，根據(jù)其定義便可初步診斷?？椎7]發(fā)現(xiàn)癌性腹脹嚴(yán)重時(shí)可為典型腸梗阻表現(xiàn),但影像學(xué)的檢查尚未顯示梗阻證據(jù)。因此影像學(xué)技術(shù)資料僅能作為參考。目前主要是通過參照2002年鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]來量化評(píng)估惡性腫瘤患者腹脹癥狀，結(jié)合患者腹圍、肛門排氣次數(shù)、腸鳴音的次數(shù)、腹部是否叩診呈鼓音等輔助評(píng)價(jià)，進(jìn)一步分為輕、中、重度腹脹。

4 癌性腹脹的治療

癌性腹脹病因的多元性和復(fù)雜性決定了其治療高難度性，且研究[9]40%～80%的晚期癌癥患者會(huì)發(fā)生惡病質(zhì)，即由于腫瘤病灶生長(zhǎng)迅速、患者營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體代謝紊亂，極易出現(xiàn)疲倦乏力、食欲減退、水腫、貧血、感知異常等表現(xiàn)，因而癌性腹脹無法達(dá)到完全消除病因、實(shí)現(xiàn)治愈的目的。因此對(duì)癥施治、緩解癥狀為本病治療的關(guān)鍵。

4.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療臨床實(shí)踐中根據(jù)癌性腹脹的主要成因，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒▉碇委?，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。常用藥物有促胃腸動(dòng)力藥、腸道益生菌類、胃腸道激素、氣體還原劑、導(dǎo)瀉劑等。促胃腸動(dòng)力藥、腸道益生菌類藥物口服有加重胃腸道負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。陳立軍等[10]使用莫沙比利治療肝癌腹脹患者，有效率為55.6%。導(dǎo)瀉劑、胃腸道激素[11]、氣體還原劑[10,12]對(duì)于頑固性腹脹療效較好。外用芬太尼貼劑[13]可有效緩解癌痛伴腹脹患者。除藥物外，對(duì)于腫瘤壓迫所致的腹脹首選手術(shù)治療，當(dāng)不耐受手術(shù)、病位特殊、不宜手術(shù)時(shí)可選用局部微創(chuàng)治療，如射頻消融、CT引導(dǎo)下行氣氨刀冷凍術(shù)等。腹部癌腫放射療法對(duì)腸道有直接損害。腹腔癌腫物切除術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移較常見，如胃癌[14]、直腸癌[15]術(shù)后發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移率均較前顯著升高，使手術(shù)及局部微創(chuàng)治療帶來了隱患。大量腹腔積液積聚時(shí)，選擇腹腔閉式引流，必要時(shí)置管引流，亦可腹腔灌注抗癌藥物(生物制劑、化療藥物和中藥制劑等)，療效顯著，弊端是惡性腹水間歇性生長(zhǎng)。注意內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀。另外還有飲食干預(yù)可降低可發(fā)酵的碳水化合物的納入量[16]，減少胃腸道氣體的產(chǎn)生。劉玉芬等[17]發(fā)現(xiàn)，采用心理支持、信息療法、松弛療法等個(gè)體化治療能明顯縮短胃癱患者的腹脹繼續(xù)時(shí)間。對(duì)于不良情緒等參與引發(fā)腹脹的惡性腫瘤患者可以考慮使用。對(duì)于癌性腹脹的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)陷入瓶頸階段，現(xiàn)有手段投鼠忌器，總體來看療效欠佳。

4.2 中醫(yī)藥治療癌性腹脹指患者由于腫瘤或腫瘤治療而引起腹部發(fā)生脹滿不舒的病證。古籍沒有“癌性腹脹”的表述，其記載散落在“癌滿”“腹脹”“腹?jié)M”等描述中。中醫(yī)藥治療腫瘤已歷史悠久，積者，陰氣也，常有寒生，認(rèn)為治療“積”病的基礎(chǔ)大法是溫散法[18]。張景岳述脾腎虛弱之人?；挤e聚病，脾虛中焦失運(yùn)，腎虛下焦失化。徐春波等[19]認(rèn)為，陰實(shí)陽虛為產(chǎn)生惡性腫瘤的關(guān)鍵，患者陽氣的盛衰和腫瘤預(yù)后關(guān)系密切，治療上溫陽法貫穿始終。腹脹是由于氣機(jī)升降異常、肝脾不調(diào)所致。因此在臨床實(shí)踐的治療過程中，溫陽通絡(luò)理氣散結(jié)是本病的基礎(chǔ)。大量實(shí)驗(yàn)[20]證明,中醫(yī)藥對(duì)于化放療有明顯的減毒增效功用,亦能增強(qiáng)腫瘤術(shù)后患者抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)機(jī)能,在抗腫瘤同時(shí)對(duì)其相關(guān)性表現(xiàn)亦有優(yōu)秀的治療效用?？紤]到癌性腹脹患者的消化道功能障礙，臨床實(shí)踐探索多以中藥外治法為要。

4.2.1 中藥外敷治療中藥外敷治療是通過最常用的皮膚給藥途徑，機(jī)制[21]是藥物經(jīng)腧穴、皮膚、孔竅等部位吸收，入血脈經(jīng)絡(luò)，輸布于五臟六腑而發(fā)揮效用。中藥外敷治療包括施藥，還可加以局部溫?zé)帷⒗砘碳?，加快局部血循環(huán)，增強(qiáng)藥物的滲透和吸收傳播，進(jìn)而提升藥物引發(fā)的機(jī)體效應(yīng)?，F(xiàn)代研究[22]認(rèn)為，中藥敷于皮膚形成的局部封閉環(huán)境提高角質(zhì)層含水量，皮膚呈多孔狀態(tài)，易于藥物滲透，直達(dá)胃腸，起效較快，也可加入薄荷、醋、花椒等進(jìn)一步促進(jìn)透皮。另外皮膚吸收通過血液循環(huán)至病所途徑長(zhǎng)，促使藥物作用持久。中藥外敷有的散寒溫經(jīng)、解毒通絡(luò)、化瘀活血、散結(jié)消癥的效用，使失衡的陰陽重新調(diào)整，可以通過中藥的選擇來調(diào)控。中醫(yī)傳承系統(tǒng)軟件分析發(fā)現(xiàn)[23]，附片、干姜是最為常用的溫陽抗癌藥對(duì)。艾妮娜[24]發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家治療腫瘤時(shí)活血的高頻率藥有川芎、延胡索等，散結(jié)的有黃藥子、山慈茹、半夏等。因此可選用干姜、附片達(dá)陽氣，化陰寒、通經(jīng)脈，亦可加以花椒助其溫腎助陽且能助諸藥滲透，川芎為血中之氣藥，氣中之血藥，予以理氣活血。臨床中以此為基礎(chǔ)藥治療癌性腹脹。

虛證及寒證癌性腹脹的患者，在中藥外敷的基礎(chǔ)上，予持續(xù)的溫?zé)嵝?yīng)，即中藥熱熨包療法[25]。此法是將藥物添加酒或醋一起炒熱，放入布包后熨摩患處，促進(jìn)疏通腠理，調(diào)暢氣血而治病，即加強(qiáng)溫?zé)狎?qū)寒效應(yīng)，又加快藥物吸收以增強(qiáng)療效。若患者腹部無實(shí)體瘤、皮膚無破損、腹部平坦無積液，可在前基礎(chǔ)上加上推法按摩，即藥物推熨法治療。患者平臥，選用白凡士林當(dāng)作中藥熱熨包的透皮介質(zhì)，涂抹范圍略大于操作面積，厚度約2 mm，操作時(shí)以神闕為中心予全腹逆時(shí)針、順時(shí)針交替做推法，將中藥、熱療、按摩手法于一體，直接作用于腹部，使之氣血暢通，氣行滯消。

4.2.2 穴位貼敷治療穴位貼敷用法簡(jiǎn)便，藥性緩和，滲透力好，療效顯著，不良反應(yīng)少，極大地緩減了患者腹脹的痛苦，提升晚期癌性腹脹患者的生活質(zhì)量。其機(jī)制是藥物經(jīng)腧穴經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，釋放到病所，以泄實(shí)補(bǔ)虛，糾正氣血陰陽失衡，達(dá)到祛邪扶正的目的。許莉萍等[26]選用神闕、中脘、天樞、關(guān)元治療腫瘤患者腹脹有較好療效。劉抒玉等[27]發(fā)現(xiàn)，通腑貼穴位貼敷胃俞、內(nèi)關(guān)、脾俞、大腸俞、足三里可顯著緩解化療后患者的腹脹、干嘔及惡心癥狀。

4.2.3 中藥灌腸治療中藥灌腸治療在臨床上應(yīng)用較廣，適用于多日未解大便而感腹脹的腫瘤患者，效果立竿見影。王曙光等[28]用承氣類湯劑內(nèi)服加灌腸，醫(yī)治了25例癌性腹脹患者，有效率為88.0%。平均治療周期為5 d，起效時(shí)間為1～4劑。

4.2.4 針刺治療針刺法作為有效安全的非藥物治療已得到世界廣泛共識(shí)，其起效迅速、經(jīng)濟(jì)便捷、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)被患者及醫(yī)生普遍認(rèn)可，針刺機(jī)制以經(jīng)絡(luò)為依托，通過對(duì)靶點(diǎn)穴位的刺激而調(diào)節(jié)人的整體狀況。朱穎等[29]發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合中藥加熱外敷比單純運(yùn)用中藥外敷能更顯著地緩解癌癥患者的腹脹癥狀；且表明針灸對(duì)于輕度腹脹療效更優(yōu)。馬紅雨等[30]研究表明，口服中藥內(nèi)調(diào)臟腑，同時(shí)針刺穴位，針?biāo)幝?lián)合能促進(jìn)婦科癌癥患者術(shù)后消化道功能，改善腹脹，加快排氣，促進(jìn)患者進(jìn)食，利于身體恢復(fù)。

4.2.5 灸法治療灸法是燃燒艾條過程中產(chǎn)生穿透性溫?zé)嵝埽瑢崮芗八幮л斔偷浇?jīng)絡(luò)系統(tǒng)，激發(fā)機(jī)體正氣，暢通經(jīng)絡(luò)，具有散寒溫經(jīng)、固脫扶陽的效用。艾灸法可調(diào)理胞宮，尤宜于寒證婦科癌性腹脹患者。

4.2.6 其他療法隨著中醫(yī)對(duì)癌性腹脹的研究不斷深入，治療方法也在不斷探索應(yīng)用，除上述措施外，還包括中藥內(nèi)治法、耳穴貼壓、電磁波治療[31]、神燈照射、導(dǎo)引術(shù)等多種舉措。

中醫(yī)的相關(guān)治法眾多，效用上缺乏大數(shù)據(jù)、大樣本的支撐，更缺少統(tǒng)一的理論認(rèn)知和實(shí)踐應(yīng)用，需要從中抽絲剝繭，結(jié)合辨證及臨床擇優(yōu)運(yùn)用。目前，西醫(yī)常規(guī)診療療效尚不確切，亦缺乏穩(wěn)定，沒有被廣泛認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)，是臨床中的棘手問題之一。但是，癌性腹脹的姑息對(duì)癥治療對(duì)于提升生活質(zhì)量及改善預(yù)后均有非凡的意義。中醫(yī)治療癌性腹脹顯示了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，治療方法較多，其中中藥熱熨外敷治療已趨于成熟，普及應(yīng)用將成為一種未來趨勢(shì)。

5 結(jié)語

癌性腹脹的研究挖掘尚未成熟，在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等檢查方面缺少標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)，因癌性腹脹成因復(fù)雜多樣，及時(shí)運(yùn)用針對(duì)性舉措，選擇恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化醫(yī)治方案，阻礙病情進(jìn)一步發(fā)展，積極治療癌性腹脹，做到早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)于減緩癌性腹脹的發(fā)生與發(fā)展、延緩壽命、改善預(yù)后尤為重要，并將對(duì)病患、家庭與社會(huì)均有較大的幫助。目前，隨著中醫(yī)外治法的不斷研究與深入探索，結(jié)合更新的理念和研究，提高臨床效用將成為多學(xué)科尤其是中醫(yī)學(xué)的共同探索方向，堅(jiān)信隨著諸多學(xué)科的廣泛深入交流，將會(huì)對(duì)癌性腹脹的認(rèn)識(shí)、診療邁上新的舞臺(tái)。