腦卒中后失語癥康復(fù)治療的研究進展

周瑾，何小俊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 a.腫瘤四科b.干部保健處，武漢 430060)

腦卒中患者常并發(fā)失語癥，失語癥的發(fā)病可能與腦損傷引起的語言功能受損或功能區(qū)間甚至左右大腦半球連接異常等影響語言功能區(qū)有關(guān)，表現(xiàn)為自發(fā)語言、閱讀及書寫等方面的障礙[1-2]。目前腦卒中后失語癥的治療主要根據(jù)患者的具體情況采取針對性方法，以改善患者聽、說等方面的能力，提高患者生活能力及質(zhì)量作為康復(fù)治療目標(biāo)[3]。既往臨床多采用多巴胺能、乙酰膽堿酯酶抑制劑及氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)等藥物治療，但效果不佳，無法有效改善患者的語言功能。實施早期康復(fù)干預(yù)可較大程度地改善患者的語言功能[4-5]。傳統(tǒng)康復(fù)治療方式包括交流結(jié)果促進法、功能重組法及阻斷去除法等，雖然可改善患者的臨床癥狀，但常規(guī)語言訓(xùn)練療效不一，尚無統(tǒng)一訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。為提高干預(yù)效果，亟待尋求更多行之有效的康復(fù)治療手段。近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)科學(xué)等的持續(xù)發(fā)展，腦卒中后大腦結(jié)構(gòu)及連接等特征被作為臨床恢復(fù)腦卒中后失語癥患者言語能力的主要目標(biāo)[8-9]。目前，主要用于腦卒中后失語癥康復(fù)治療的方法有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、針灸、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)、高壓氧等。現(xiàn)就腦卒中后失語癥的康復(fù)治療研究進展進行綜述。

1 傳統(tǒng)康復(fù)療法

1.1音樂音調(diào)康復(fù)療法 腦卒中患者會出現(xiàn)一定程度的語言障礙，近年來失語癥的發(fā)生率不斷上升，給患者的生活造成一定影響。音樂療法是通過指導(dǎo)腦卒中后失語癥患者參與演唱、欣賞音樂等以達到治療語言障礙的療法[10]。音樂療法也是目前臨床治療腦卒中后失語癥的常用方法之一，其通過音樂中的語言元素，利用腦卒中后失語癥患者殘余的語言能力聆聽熟悉旋律，促進患者自語發(fā)言，提高理解力，進而達到提高患者語言清晰度和語言功能的目的，幫助患者恢復(fù)語言功能[11-12]。目前對于音樂療法的相關(guān)作用機制尚未明確。鄭爽等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在音樂方面，左腦可處理節(jié)奏及歌詞，右腦在處理旋律方面有一定的作用。盡管在康復(fù)訓(xùn)練中腦卒中后失語癥患者最初發(fā)音并不清晰，但體驗聲音是改善患者語言功能的重要一步。音樂治療腦卒中后失語癥主要是通過音樂刺激使患者未受損的大腦部位重新建立語言功能中樞，該方案主要從說話頻率及發(fā)音力量等方面對患者進行訓(xùn)練，可在一定程度上提高患者發(fā)音的清晰度[14]。錢紅和郝又國[15]選取接受常規(guī)言語訓(xùn)練及音樂療法的20例腦卒中后失語癥患者為觀察組，另選取單純給予常規(guī)言語訓(xùn)練的20例腦卒中后失語癥患者為對照組，結(jié)果顯示，兩組患者治療后的聽、理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫等評分均較治療前提高，且觀察組高于對照組。由此可見，在常規(guī)言語訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂療法可進一步改善患者的語言功能，較單純言語訓(xùn)練康復(fù)效果更好。但該項研究仍存在局限性，如樣本量較少，且未深入探析不同類型失語癥的治療情況，未來仍需深入探索音樂療法在不同類型失語癥患者中的康復(fù)效果，以指導(dǎo)臨床早期進行干預(yù)治療，提高患者的語言功能。

1.2針灸康復(fù)療法 腦卒中后失語癥常因病變累及語言功能區(qū)，導(dǎo)致患者喪失對語言的聽、說、讀等功能。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，腦卒中后失語癥屬于“不語”“音痱”等范疇，近年關(guān)于中醫(yī)治療該病的研究不斷增加，這也為臨床治療腦卒中失語癥提供了新思路。針灸因具有價格低廉、簡單易行、療效顯著等優(yōu)點而廣泛用于臨床[16]。針灸治療腦卒中后失語癥以舌針、頭針及體針等最為常見，且報道較多，其中頭針通過刺激患者的大腦皮質(zhì)而興奮相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)，喚醒處于休克或睡眠狀態(tài)的神經(jīng)，有效增加腦血管彈性，減少外周阻力，利于促進顱內(nèi)血液循環(huán)，加快腦細胞代謝，進而達到治療的目的[17]。舌針通過穿刺舌體穴改善腦卒中后失語癥患者的語言功能，通過刺激形成條件反射，進而調(diào)節(jié)患者語言中樞神經(jīng)細胞，彌補周圍未受損大腦皮質(zhì)的功能，進而達到改善失語癥患者語言功能的目的[18-19]。體針治療腦卒中后失語癥常選用風(fēng)池、廉泉及通里等穴位，通過辨證取穴，達到康復(fù)效果。但現(xiàn)有研究中，單純采用針灸治療腦卒中后失語癥的研究相對較少，大多配合聽覺語言刺激療法、阻斷去除法等康復(fù)訓(xùn)練或高壓氧康復(fù)治療，以進一步提高治療效果。楊艷君等[20]將96例腦卒中后失語癥患者分為觀察組和對照組，兩組患者均給予常規(guī)聽覺語言刺激訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，結(jié)果顯示，治療組治療的總有效率高于對照組[91.67%(44/48)比77.08%(37/48)]，且語言功能評分較高。由此可見，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，聯(lián)合針灸治療腦卒中后失語癥可明顯改善患者語言功能，提高臨床療效。但該項研究并未對頭針、體針、舌針及聯(lián)合治療腦卒中后失語癥患者的效果進行比較分析，未來還需進一步深入探討治療失語癥效果更佳的針灸方式。

2 物理療法

2.1計算機輔助康復(fù)療法 近年各種計算機輔助治療儀器及語言訓(xùn)練相關(guān)軟件被不斷應(yīng)用到腦卒中失語癥的康復(fù)治療中，該項技術(shù)可將動畫、圖片、文字及語言等結(jié)合，利于改善失語癥患者的語言功能[21]。研究表明，康復(fù)治療頻次與腦卒中后失語癥患者康復(fù)治療效果成正比，治療次數(shù)越多，效果越佳，但這無疑會增加治療師的工作量[22]。計算機輔助技術(shù)可彌補傳統(tǒng)康復(fù)治療的不足，在提高治療頻次的同時，也可減輕治療師的工作量[23]。研究者根據(jù)失語癥患者的不同需求，設(shè)置不同的應(yīng)用程序，制作一系列治療軟件，且經(jīng)過長期學(xué)習(xí)操作后，患者可在家中完成治療。計算機輔助治療技術(shù)可對失語癥患者的發(fā)聲進行準(zhǔn)確識別，不僅可促進患者之間的語言交流，也可利用直觀頻譜對患者異常發(fā)聲進行及時糾正。李千穗和雷邁[24]為觀察計算機輔助訓(xùn)練治療的效果，選取50例腦卒中后失語癥患者作為研究對象，其中26例患者接受計算機輔助聯(lián)合常規(guī)刺激療法治療，24例患者僅接受常規(guī)療法治療，結(jié)果顯示，兩組患者治療后聽理解、出聲讀、書寫及計算等得分均較治療前升高，且觀察組高于對照組。因此，常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合計算機輔助技術(shù)治療更有利于提高患者言語功能。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練大多需在醫(yī)院治療室進行，與患者生活環(huán)境有一定差距，而計算機輔助技術(shù)可顯示出不同場景，根據(jù)患者需求運行，通過提供語音訓(xùn)練，強化失語癥患者復(fù)述及出聲能力等。

目前對于失語癥尚未找到切實有效的治療方案，任何單一治療方式均無法取得滿意效果，臨床仍需進一步探討計算機輔助治療與何種方式聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，以提高失語癥患者語言功能及生活質(zhì)量。

2.2高壓氧康復(fù)療法 高壓氧對改善機體腦代謝、恢復(fù)腦功能有重要作用[25]。高壓氧用于腦出血、血管性疼痛等疾病的治療均有一定的價值。近年來，高壓氧康復(fù)療法治療腦卒中后失語癥成為臨床研究的趨勢，其可能的作用機制為：高壓氧可提高患者機體血氧分壓，迅速糾正機體缺氧狀態(tài)，促進血管收縮，降低腦血管通透性，在一定程度上增強腦損傷區(qū)神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達，進而促進腦卒中后失語癥患者相關(guān)神經(jīng)細胞功能恢復(fù)[26-27]。有研究顯示，高壓氧康復(fù)治療可在一定程度上減輕細胞內(nèi)鈣超載，促使細胞膜功能恢復(fù)正常，加快患者語言受損區(qū)域神經(jīng)細胞功能的恢復(fù)，對提高患者語言功能具有重要意義[28]。丁曉燕等[29]選取50例腦卒中后失語癥患者進行研究，旨在觀察高壓氧聯(lián)合言語治療對患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療3個療程后，聯(lián)合高壓氧治療的患者在復(fù)述、口語表達、書寫能力、聽理解等方面的評分均高于對照組患者?？梢?，在常規(guī)言語訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧康復(fù)治療利于提高患者的語言功能。但該項研究并未對不同壓力高壓氧治療腦卒中后失語癥的療效進行分析，研究存在局限，仍需臨床后期加大樣本量進一步分析不同壓力下高壓氧康復(fù)治療腦卒中后失語癥的效果。

2.3rTMS康復(fù)療法 隨著物理療法的不斷發(fā)展，磁刺激也被廣泛應(yīng)用于臨床，該種方式通過磁場產(chǎn)生感應(yīng)電流，進一步促進腦組織產(chǎn)生相應(yīng)動作電位，以提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性[30]。臨床常將經(jīng)顱刺激分為單脈沖刺激、雙脈沖刺激及rTMS刺激，其中關(guān)于rTMS的研究最為多見。rTMS是一項非侵入性、以生物電磁學(xué)理論為基礎(chǔ)的新型神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)，具有無痛、無創(chuàng)、安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，rTMS產(chǎn)生的信號可對機體大腦神經(jīng)產(chǎn)生一定刺激，多被臨床用于治療腦功能疾病，尤其在腦卒中后失語癥的治療中有一定效果[31]。rTMS可在機體大腦相關(guān)部位聚焦一定磁脈沖，對神經(jīng)細胞產(chǎn)生一定刺激，產(chǎn)生微弱的感應(yīng)電流，從而改變機體大腦局部皮質(zhì)興奮性、腦血流量及皮質(zhì)代謝，進而改善患者神經(jīng)功能[31-32]。rTMS改善失語癥患者神經(jīng)功能的機制尚未明確，可能與半球之間相互抑制有關(guān)，具體為若患者左腦存在優(yōu)勢，在進行常規(guī)語言訓(xùn)練時可能會促使右腦興奮，兩者相互作用，對患者的語言功能產(chǎn)生一定影響，而rTMS可在一定程度上降低右腦興奮度，進而達到改善語言功能的目的[33]。王莉等[34]的研究納入了接受rTMS治療的45例腦卒中后失語癥患者，與接受常規(guī)語言訓(xùn)練的患者相比，接受rTMS治療的患者聽理解能力、自主言語能力方面恢復(fù)較佳，且安全性良好。該項研究也存在一定局限性，如患者病程、選擇刺激的部位及強度等不同，對治療效果也有一定影響，但該研究并未探討此項內(nèi)容，結(jié)果可能存在一定偏差。但仍建議在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS康復(fù)治療，以提高患者的語言功能。

2.4tDCS康復(fù)療法 tDCS也是經(jīng)顱磁刺激外的一種非侵入性大腦刺激療法，常被用各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療，具有低廉、簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點，其治療腦卒中后失語癥有一定優(yōu)勢[35]。tDCS由置于顱外的陽、陰極構(gòu)成，利用電極片將微弱的直電流輸送到患者特定腦區(qū)，通過改變神經(jīng)元靜息膜電位的超級化或去極化，影響機體大腦皮質(zhì)功能[36]。tDCS的兩個電極片對腦卒中后失語癥有一定的治療作用，但效果不同，其中陽極可對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生興奮，利用這一特點，達到促進神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。Spielmann等[37]將腦卒中后失語癥患者分為假刺激組、陽性刺激組，將陽極電極片置于左額下方，旨在觀察患者言語功能恢復(fù)情況，研究顯示，陽極刺激組患者語言功能恢復(fù)優(yōu)于假刺激組。故推測陽極刺激有利于改善患者語言功能。與陽極刺激不同，陰極刺激可抑制大腦皮質(zhì)，但目前將陰極刺激作為作用電極的研究較少?；毖牌嫉萚38]將選取的腦卒中后失語癥患者根據(jù)不同時期分為A、B期，兩組并均給予常規(guī)語言治療，在此基礎(chǔ)上，A期給予tDCS假刺激10次治療，B期給予tDCS陽性刺激10次治療，結(jié)果顯示，B期治療項及非治療項評分差值優(yōu)于A期。tDCS是一種既簡單又有效的康復(fù)治療手段，建議將其用于腦卒中后失語癥患者的治療，利于改善患者語言功能。但該項研究并未對tDCS陰極刺激作用在腦卒中后失語癥患者中的治療效果進行探討，且研究樣本量較少，結(jié)果存在局限性，未來仍需展開大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗證。

3 小 結(jié)

腦卒中后失語癥嚴重傷害了患者的身心健康，越早采取干預(yù)措施效果越好。腦卒中后失語癥患者的預(yù)后受多種因素影響，如病變部位、大小及病程等，還與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、心態(tài)及精神狀態(tài)等有關(guān)，目前臨床尚未找出有效的治療方案。語言功能喪失不僅在一定程度上增加了患者焦慮、緊張等不良情緒，也給家庭及社會帶來一定負擔(dān)，在一定程度上降低了患者的生活質(zhì)量，故對腦卒中后失語癥患者進行積極有效的康復(fù)治療至關(guān)重要。計算機輔助技術(shù)、音樂音調(diào)療法、高壓氧、針灸療法、rTMS、tDCS等各種物理及康復(fù)訓(xùn)練方式在腦卒中失語癥的治療中起著重要作用，但具體何種康復(fù)方式治療腦卒中后失語癥的效果更好仍待進一步探索。此外，針對不同類型的失語癥患者，采用何種康復(fù)治療方式效果更佳尚未統(tǒng)一，仍需要在未來開展大樣本量研究深入探索，以指導(dǎo)臨床針對失語癥的類型選擇合適的康復(fù)治療方式，或采取綜合康復(fù)治療措施，進一步提高腦卒中失語癥患者的治療效果，改善其語言功能。