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    腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌的進展

    2021-11-30 23:08:29張育葵許成
    醫(yī)學(xué)綜述 2021年3期
    關(guān)鍵詞:開腹直腸微創(chuàng)

    張育葵,許成

    (襄陽市中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科,湖北 襄陽 441000)

    目前,結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。結(jié)直腸癌危害性較大,患者生活質(zhì)量降低,疾病前期患者臨床癥狀比較隱匿,常錯過最佳治療時機[2]。因此,當(dāng)患者出現(xiàn)消化不良、大便潛血等臨床癥狀時,應(yīng)及時就診,盡早診斷,行針對性治療。目前,臨床對于確診結(jié)直腸癌患者主要采用手術(shù)治療。隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展,微創(chuàng)理念逐漸受到人們的關(guān)注,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在臨床上快速發(fā)展,主要應(yīng)用于婦科、消化道外科以及泌尿外科疾病的治療[3],隨后腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到認可推廣。2001年,我國開始實施結(jié)直腸癌腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),并取得顯著效果[4-5]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的逐漸明確,將為結(jié)直腸癌患者的治療提供更有效的方法,對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義?,F(xiàn)對腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌的研究進展予以綜述。

    1 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

    目前,結(jié)直腸癌的病因尚不確定,通常認為與日常飲食、社會環(huán)境和遺傳等因素密切相關(guān)。直腸息肉是結(jié)直腸癌發(fā)病的重要原因之一。臨床研究表明,富含纖維類食物的攝入量不足、蛋白質(zhì)和動物脂肪攝入過多是結(jié)直腸癌發(fā)病的主要原因[6]。結(jié)直腸癌早期癥狀較隱匿,隨著病灶不斷增大,出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變,主要表現(xiàn)為里急后重、便秘、腹瀉、膿血便和血便等,嚴重時甚至出現(xiàn)排便困難,引起陰道、膀胱、尿道等器官的感染,進而出現(xiàn)下肢水腫、消瘦等癥狀。目前,西方國家的結(jié)直腸癌致死率居惡性腫瘤致死率的第二位,手術(shù)切除病變結(jié)直腸是目前最有效的結(jié)直腸癌治療方法,但術(shù)后患者的5年生存率仍較低,總生存率低于50%[7]。

    20世紀末,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌臨床外科治療中得到廣泛應(yīng)用,其發(fā)展受到環(huán)境、醫(yī)療水平等方面的制約,且未對患者術(shù)后遠期生存率及復(fù)發(fā)率進行調(diào)查統(tǒng)計。近年來,我國腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的治療時間大大縮短,術(shù)后患者的生存率明顯提高[8]。相關(guān)研究顯示,半數(shù)以上經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)腸癌患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生,且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯降低[9]。但腹腔鏡手術(shù)對機體免疫和應(yīng)激反應(yīng)的影響尚不明確。應(yīng)激反應(yīng)主要指內(nèi)外環(huán)境刺激引起的一系列非特異性生理反應(yīng),能夠有效地反映患者的生存環(huán)境。任何刺激都會對機體產(chǎn)生一定影響,手術(shù)可導(dǎo)致機體兒茶酚胺水平的改變。微創(chuàng)手術(shù)利用巨噬細胞系統(tǒng)的中性粒細胞和內(nèi)皮細胞進一步激活機體細胞(內(nèi)皮素、白細胞介素-6、C反應(yīng)蛋白等微球蛋白),并通過腺體-下丘腦垂體系統(tǒng)影響激素水平。

    機體免疫功能與手術(shù)創(chuàng)傷的影響密切相關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷作為機體的一種應(yīng)激刺激,可導(dǎo)致炎癥因子釋放。與常規(guī)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)對機體及免疫功能的影響更小[10]。另有研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)患者腫瘤壞死因子和炎癥因子(白細胞介素-6、白細胞介素-1、白細胞介素-2)水平較傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者低,表明腹腔鏡手術(shù)對機體免疫功能的抑制作用較小[11]。

    1.1腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證以及直腸癌細胞擴散與轉(zhuǎn)移 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的適用范圍無明顯差異。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)開展初期,主要針對過度肥胖或未實施過腹部手術(shù)的患者展開,隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗不斷積累,對手術(shù)患者的選擇條件也明顯放寬。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)禁忌證:①晚期腫瘤侵及鄰近器官和組織;②患者自身機體狀況不佳,經(jīng)術(shù)前治療后,仍存在嚴重的腎、心、肝、腦、肺疾病,不能耐受手術(shù);③合并嚴重感染,不能耐受長時間氣腹的疾??;④腹腔鏡手術(shù)受限狀況,如合并妊娠、病理性肥胖、腹腔內(nèi)廣泛粘連;⑤出現(xiàn)無法控制的出血狀況,如門靜脈高壓和凝血功能障礙;⑥腫瘤或結(jié)直腸癌伴腸梗阻引發(fā)腹膜炎[12]。

    腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)直腸癌患者癌細胞腹腔擴散及轉(zhuǎn)移的原因主要包括:①在切除腫瘤期間,長時間的手術(shù)操作、氣流影響以及器械污染等均可能導(dǎo)致腫瘤細胞的種植、脫落以及轉(zhuǎn)移等,且存在血流擴散的可能。②腹腔鏡手術(shù)治療后,患者腹膜上皮的間皮細胞形態(tài)的變化以及間皮細胞連接出現(xiàn)的斷裂,為惡性腫瘤細胞膜種植提供了條件,最終導(dǎo)致惡性腫瘤細胞轉(zhuǎn)移及擴散。③與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對患者全身免疫抑制的影響較小,但對腹腔局部免疫抑制的影響較大。④二氧化碳氣腹所導(dǎo)致的腹腔內(nèi)酸性環(huán)境對于腫瘤細胞生長具有積極促進作用。但部分研究認為,直腸癌患者進行腹腔鏡手術(shù)后癌腫與腹膜直接接觸是導(dǎo)致戳孔癌種植轉(zhuǎn)移的重要原因,與腹腔鏡手術(shù)技術(shù)操作以及二氧化碳氣腹之間的關(guān)系相對較小[13]。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn),為避免腫瘤腹腔散播及入口部位癌種植轉(zhuǎn)移的出現(xiàn),可采取以下措施進行有效預(yù)防:①術(shù)前準(zhǔn)確了解患者適應(yīng)證;②盡量整塊切除腫瘤;③將病變組織取出時,利用塑料圈對切口進行有效保護,避免腫瘤細胞對手術(shù)器械造成污染;④可采用免氣腹手術(shù);⑤術(shù)后采用蒸餾水進行沖洗或進行腹腔內(nèi)化療;⑥手術(shù)操作人員應(yīng)熟練掌握腹腔鏡手術(shù)相關(guān)操作,減少或避免不必要的手術(shù)操作,盡量縮短手術(shù)時間;⑦加強術(shù)后隨訪,并囑患者按時復(fù)查。

    1.2手術(shù)方式的選擇

    1.2.1全腹腔鏡手術(shù) 全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)不需要實施多余手術(shù)切口,可在腹腔鏡下完成腸段切除和吻合。相關(guān)研究學(xué)者對直腸癌患者實施全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù),荷包縫合主要采用肛門外翻或經(jīng)肛門拖出腹腔完成腔鏡下吻合術(shù),所有患者均順利完成手術(shù),未出現(xiàn)死亡或術(shù)中轉(zhuǎn)其他手術(shù)治療的情況,術(shù)后1年內(nèi)未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),表明該治療方法可切除病灶,且不破壞肛門功能,有助于提高患者生活質(zhì)量[14-15]。

    1.2.2手輔助腹腔鏡手術(shù) 手輔助腹腔鏡是將傳統(tǒng)開放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)結(jié)合,既具有腹腔鏡微創(chuàng)與開腹手術(shù)的優(yōu)點,也彌補了腹腔鏡技術(shù)的不足。研究學(xué)者對此進行相關(guān)研究,對結(jié)直腸癌患者實施傳統(tǒng)開腹手術(shù)和手輔助腹腔鏡手術(shù)治療,結(jié)果顯示,手輔助腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后住院時間、排氣時間、切口長度及術(shù)中出血量均少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組,且并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組,可見手輔助腹腔鏡手術(shù)能夠彌補傳統(tǒng)手術(shù)的不足,并清晰反映患者病灶組織及周圍情況,便于主治醫(yī)師辨別復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)[16],該手術(shù)操作簡單,得到了初學(xué)者的青睞。

    1.2.3單孔腹腔鏡手術(shù) 所有操作器械經(jīng)單一切口置入完成結(jié)直腸切除被稱為單孔腹腔鏡結(jié)直腸技術(shù),該技術(shù)可最大限度地縮小手術(shù)切口、減輕患者疼痛、促進術(shù)后恢復(fù)。單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)用時、失血量少于傳統(tǒng)開腹手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹手術(shù),同時單孔腹腔鏡手術(shù)患者下床時間早于傳統(tǒng)手術(shù)患者,炎癥因子水平低于傳統(tǒng)手術(shù)患者,可見單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷程度降低,術(shù)后切口的美觀性提高,避免了傳統(tǒng)手術(shù)所致胃和結(jié)直腸感染的發(fā)生[17]。

    1.2.4經(jīng)自然孔道腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù) 經(jīng)自然孔道腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)治療直腸癌患者術(shù)后體表無手術(shù)切口和瘢痕,機體創(chuàng)傷較少,恢復(fù)更快,將腔鏡微創(chuàng)理念提高到一個新層次。相關(guān)研究顯示,經(jīng)自然孔道腹腔鏡治療直腸癌患者均順利完成手術(shù),且無明顯并發(fā)癥發(fā)生,但該術(shù)式操作較復(fù)雜,并不適用于所有位置病灶的切除[18]。

    2 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可行性

    直腸癌患者實施腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵要點如下。①防止戳孔種植技術(shù):為了防止出現(xiàn)煙囪效應(yīng),可采用防滑脫套管,盡快吸盡腹水;采用生物膠封閉腫瘤浸潤面,待標(biāo)本取出后再使用保護膜。②血管阻斷技術(shù):優(yōu)先處理和高位結(jié)扎腸系膜血管,以盡早阻斷癌細胞的血液及淋巴轉(zhuǎn)移途徑。以全直腸系膜切除為標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)在距腹主動脈發(fā)源1 cm處切除腸系膜下動脈,這也是清掃第3站淋巴結(jié)重要技術(shù)[19]。此外,可促進左半結(jié)腸下降,以利于后期腸吻合。③整塊切除技術(shù):以全直腸系膜切除術(shù)為基礎(chǔ),可將腫瘤整塊切除。游離時以全直腸系膜切除術(shù)為原則,應(yīng)將淋巴引流區(qū)域內(nèi)的腸系膜、兩端腸段、全直腸系膜、直腸腫瘤進行有效切除,該操作不會對機體的筋膜造成損傷,能夠有效保留標(biāo)本環(huán)周切緣以及兩端的無癌組織。

    中國、日本和韓國等亞洲國家開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療研究較多,盡管腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時間較長,但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,患者術(shù)后出血量較少、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均較低,對改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要作用。20世紀末至今,為了評價腹腔鏡手術(shù)治療效果,很多國家對開腹手術(shù)與腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)進行了大量樣本研究。經(jīng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療均取得較好的效果,兩者的腫瘤根治性、吻合口瘺和再手術(shù)率無明顯區(qū)別;與開腹手術(shù)比較,腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期住院時間、病死率、術(shù)后疼痛及出血量更低;與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在淋巴脂肪組織清掃、直腸系膜切除、腫瘤腸管切除、血管根部結(jié)扎方面的手術(shù)效果較差,但可使術(shù)后疼痛程度降至最低范圍,縮短住院時間,進而減輕患者及家庭的經(jīng)濟負擔(dān)[20]。

    3 新輔助治療

    為了增加局部進展期直腸癌患者的保肛率、腫瘤降期率及無復(fù)發(fā)生存期通常會采用新輔助治療的方法。但該方法是否對進展期直腸癌患者都適合仍未得到統(tǒng)一的意見。目前標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌新輔助治療方案為短程放療(short course radiotherapy,SCRT)和長程新輔助放化療(long-term neoadjuvant chemoradiation,LCRT)[21]。但有學(xué)者認為,新輔助治療對于延長結(jié)直腸癌患者生存時間的效果并不顯著[22]。LCRT可延長患者的無復(fù)發(fā)生存期,但對整體療效無影響,無法控制腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移;同時,LCRT或SCRT所產(chǎn)生的不良反應(yīng)較明顯,嚴重影響患者的生存質(zhì)量,從而抵消了化療產(chǎn)生的局部獲益[23-24]。SCRT在醫(yī)療費用、不良反應(yīng)、對患者生命質(zhì)量方面的影響均低于LCRT。

    新輔助化療能夠控制結(jié)直腸的微小轉(zhuǎn)移灶,不僅可以明顯降低患者的臨床分期,還可以深入了解化療藥物的敏感性;但所造成的肝臟損傷也不可忽視,可導(dǎo)致錯過手術(shù)窗口期,并可引發(fā)出血,影響切口愈合。FOxTROT試驗是針對局部進展期結(jié)腸癌新輔助化療的隨機對照研究,結(jié)果顯示,術(shù)前實施新輔助化療具有較高的可行性和安全性,不會對手術(shù)的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥造成影響,提高腫瘤的降期率,同時降低了切緣陽性及根部淋巴結(jié)陽性率[25]。一項Ⅱ期臨床單臂試驗顯示,實施新輔助化療后患者的生存率高達88%[26]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時間短、出血量少,術(shù)后并發(fā)癥少,愈合時間較短[27-28]。目前,結(jié)直腸癌并肝轉(zhuǎn)移腹腔鏡治療、機器人技術(shù)、3D腹腔鏡技術(shù)等的臨床應(yīng)用逐漸增多,且治療效果也較為理想[29]。由此可見,對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療進展及現(xiàn)狀的深入研究,有助于改善患者臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量。

    以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的術(shù)前放療與化療可有效降低結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)率,有利于保存括約肌功能,提高患者生存率。5-氟尿嘧啶是重要的化療藥物之一,其他常見的化療藥物包括雷替曲塞、卡培他濱、伊立替康、奧沙利鉑。生物靶向治療藥物也可增強抗腫瘤效應(yīng),以上皮生長因子受體抑制劑和血管內(nèi)皮生長因子抑制劑常見。對可手術(shù)治療T3期直腸癌術(shù)前放化療療效的研究證實,伊立替康聯(lián)合奧沙利鉑可提高肛門括約肌的保留率及治療有效率,同時低毒性藥物的應(yīng)用范圍也得到大幅度提升[30]。

    4 小 結(jié)

    隨著醫(yī)療技術(shù)的進步,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在臨床的應(yīng)用日趨廣泛,大量關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的安全性、根治性以及術(shù)后長期療效等的隨機對照研究相繼展開。目前臨床治療結(jié)直腸癌的主要手術(shù)方式有全腹腔鏡手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然孔道腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)等,對腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可行性及新輔助治療的研究有望為結(jié)直腸癌腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床應(yīng)用提供更有力的證據(jù)支持。

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