軍事飛行人員顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤航空醫(yī)學(xué)鑒定的專家共識(shí)

軍事飛行人員顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤航空醫(yī)學(xué)鑒定專家共識(shí)組

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈因管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高引起囊性膨出。人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率約為2%～7%，任何年齡均可發(fā)病，40～60歲常見(jiàn)[1-2]。隨著頭顱CTA、MRA和三維數(shù)字血管造影技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤尤其是無(wú)癥狀未破裂動(dòng)脈瘤的檢出率逐步提高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂，可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）等嚴(yán)重后果。軍事飛行人員在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，動(dòng)脈瘤如發(fā)生破裂，可引起空中失能癥狀，嚴(yán)重危及人員及航空安全，削弱任務(wù)執(zhí)行的有效性。正是因?yàn)榇嬖谕蝗黄屏训娘L(fēng)險(xiǎn)，我軍現(xiàn)行的飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定凡“中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病及其后遺癥飛行不合格”。但該標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)間過(guò)于久遠(yuǎn)，而近10年來(lái)有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后的研究不斷更新，動(dòng)脈瘤本身也存在明顯的個(gè)體化差異，其破裂風(fēng)險(xiǎn)千差萬(wàn)別。這種“一刀切”的鑒定方式可能提前終止部分飛行人員的職業(yè)生涯。因此，為維護(hù)空軍持久穩(wěn)定的戰(zhàn)斗力，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)及全軍神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織專家經(jīng)數(shù)次討論，制定了《軍事飛行人員顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤航空醫(yī)學(xué)鑒定的專家共識(shí)》，旨在指導(dǎo)軍隊(duì)各級(jí)航空鑒定人員全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)飛行人員顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤飛行風(fēng)險(xiǎn)，完善特許飛行鑒定標(biāo)準(zhǔn)，做到放飛有把握，停飛有依據(jù)。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的因素

2014年一項(xiàng)發(fā)表在《The Lancet Neurology》的薈萃分析[3]，納入歐洲（含芬蘭）、北美及日本的6個(gè)前瞻性隊(duì)列研究，包含了8 328例患者共10 272枚顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的1年破裂風(fēng)險(xiǎn)是1.4%，5年破裂風(fēng)險(xiǎn)將達(dá)3.4%。故推測(cè)全世界范圍內(nèi)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的患病率為3%，其中每年約有0.3%的未破裂動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血[4]。而動(dòng)脈瘤破裂的因素主要有一般因素、動(dòng)脈瘤本身相關(guān)因素及航空醫(yī)學(xué)相關(guān)因素。

1.1 一般因素 女性患者的破裂風(fēng)險(xiǎn)是男性的1.6倍[5]。進(jìn)一步分析人種因素發(fā)現(xiàn)與北美及歐洲國(guó)家（芬蘭除外）比較，日本患者破裂風(fēng)險(xiǎn)增加2.8倍，芬蘭患者增加3.6倍[4]；并指出既往有SAH病史的風(fēng)險(xiǎn)增高1.4倍。一系列有關(guān)未破裂動(dòng)脈自然病史的研究由于其超長(zhǎng)隨訪時(shí)間且沒(méi)有手術(shù)選擇偏倚而被廣為接受，他們發(fā)現(xiàn)吸煙史和酗酒史是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-8]。有關(guān)小型未破裂動(dòng)脈瘤（＜5 mm）的觀察研究發(fā)現(xiàn)表明，年齡＜50歲的患者動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)是高齡患者的5.23倍，而多發(fā)動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)則是單發(fā)的4.9倍[9]。有家族史隊(duì)列中未破裂動(dòng)脈瘤的年破裂率為1.2%，約為正常人群的17倍[10]。而近期一項(xiàng)荷蘭人群的研究也證實(shí)家族史是明確的危險(xiǎn)因素[11]。在血壓因素研究方面，高血壓一直被認(rèn)為是動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素，高血壓患者的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)是血壓正?；颊叩?.4倍[3]，而有關(guān)小型未破裂動(dòng)脈瘤的研究發(fā)現(xiàn)高血壓組的風(fēng)險(xiǎn)更是高達(dá)7.9倍[9]。但動(dòng)脈粥樣斑塊及高膽固醇血癥并不會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

1.2 動(dòng)脈瘤本身相關(guān)因素 動(dòng)脈瘤本身相關(guān)因素中最主要的因素是瘤體大小。動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)主要依賴于動(dòng)脈瘤的直徑，我國(guó)人群估計(jì)直徑＜10 mm的動(dòng)脈瘤每年破裂危險(xiǎn)為0.05%（0%～4%），比≥10 mm的動(dòng)脈瘤的1%（0.46%～1.54%）要低[1]。而歐洲、北美及日本人群的研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤越大則破裂出血風(fēng)險(xiǎn)越高，直徑為5.0～6.9、7.0～9.9、10.0～19.9 mm和≥20.0 mm的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)分別是小動(dòng)脈瘤（＜5 mm）的1.1、2.4、5.7倍及21.3倍[3]。隨著動(dòng)脈瘤干預(yù)水平的不斷提高，《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》[2]指出對(duì)于直徑≥5 mm的無(wú)癥狀未破裂動(dòng)脈瘤建議進(jìn)行干預(yù)，而國(guó)際上對(duì)于此類動(dòng)脈瘤也趨向于積極的外科治療[4，14]。因此，目前也越來(lái)越多的加強(qiáng)了對(duì)小型動(dòng)脈瘤的研究。2017年發(fā)表的一篇薈萃分析[15]納入26項(xiàng)有關(guān)直徑≤7 mm的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤自然史的研究，綜合分析后指出直徑≤3、≤5 mm和≤7 mm的動(dòng)脈瘤年破裂風(fēng)險(xiǎn)分別為0、＜0.5%和＜1%。2020年進(jìn)一步更新的薈萃分析指出直徑＜3 mm和＜5 mm的動(dòng)脈瘤年增長(zhǎng)率分別為0.8%和5.2%，而小動(dòng)脈瘤（＜5 mm）的總體破裂率僅為0.4%[16]。

動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)部位則是另一個(gè)重要因素。目前主流研究[3-4]認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)是大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的2.1倍，后循環(huán)動(dòng)脈瘤是1.9倍，前交通動(dòng)脈瘤則是1.7倍，而頸內(nèi)動(dòng)脈其他部位的動(dòng)脈瘤破裂最低為0.5倍。不規(guī)則的動(dòng)脈瘤如伴隨子瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)是規(guī)則動(dòng)脈瘤的4.8倍[17]。而多項(xiàng)日本人群的研究也發(fā)現(xiàn)子瘤是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-19]。動(dòng)脈瘤在隨訪過(guò)程中如發(fā)生增長(zhǎng)其破裂風(fēng)險(xiǎn)將高達(dá)12倍[20]。隨著3D-DSA技術(shù)的發(fā)展，研究人員對(duì)動(dòng)脈瘤的形態(tài)進(jìn)行量化分析，目前最常用的指標(biāo)包括動(dòng)脈瘤最大徑-載瘤動(dòng)脈管徑比（size ratio，SR）和頸頂長(zhǎng)/頸寬比值（aspect ratio，AR）。破裂與未破裂動(dòng)脈瘤的SR值有顯著的差異，在未破裂動(dòng)脈瘤中SR＞3破裂風(fēng)險(xiǎn)增加5.1倍，而在小動(dòng)脈瘤組中其破裂風(fēng)險(xiǎn)更高，達(dá)9.1倍[21]，AR值＞1.06破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[22]。而先進(jìn)的核磁技術(shù)也用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究當(dāng)中，動(dòng)脈瘤在高分辨核磁下瘤壁存在強(qiáng)化征象的破裂風(fēng)險(xiǎn)增加9.2倍[23]。瘤壁存在強(qiáng)化的動(dòng)脈瘤其發(fā)生增長(zhǎng)、出現(xiàn)癥狀及破裂的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)強(qiáng)化動(dòng)脈瘤的3.6倍，而動(dòng)脈瘤壁的增強(qiáng)可能與炎性浸入有關(guān)[24]。

1.3 航空醫(yī)學(xué)相關(guān)因素 軍事飛行人員在飛行過(guò)程中會(huì)遇到各種特殊的力學(xué)環(huán)境，其中由足向頭的加速度習(xí)慣稱為正加速度（+Gz），當(dāng)戰(zhàn)斗機(jī)做盤(pán)旋、筋斗翻轉(zhuǎn)、半滾倒轉(zhuǎn)、俯沖改出等曲線飛行時(shí)，飛行員受到持續(xù)性+Gz的作用，又稱正過(guò)載。高性能戰(zhàn)斗機(jī)在機(jī)動(dòng)飛行中所產(chǎn)生的+Gz值可達(dá)+9～+10Gz，加速度增長(zhǎng)率可達(dá)6 G/s以上，時(shí)間可持續(xù)達(dá)15～45 s，并可反復(fù)出現(xiàn)。由頭向足稱為負(fù)加速度（－Gz），當(dāng)飛機(jī)由平飛直接進(jìn)入俯沖，由急躍升直接進(jìn)入平飛，做反筋斗、反螺旋特技飛行等機(jī)動(dòng)飛行情況時(shí)，飛行員受到持續(xù)性－Gz的作用，又稱負(fù)過(guò)載（－Gz）。正負(fù)加速度是飛行人員尤其是高性能戰(zhàn)斗機(jī)飛行員承受的主要加速度暴露之一[27-30]。當(dāng)持續(xù)的+Gz作用于人體時(shí)，導(dǎo)致血壓、心臟、腦血流一系列改變，心臟水平以上部位血壓下降，血液向下半身轉(zhuǎn)移，引起“灰視”，腦血流將減少，到一定程度后引起腦功能改變直至發(fā)生意識(shí)喪失[31-33]。加速度作用終止后，血壓可發(fā)生超常性升高，高于對(duì)照值一段時(shí)間后再降回到一定水平[34]。－Gz作用時(shí)，與+Gz相反，心水平以上部位動(dòng)靜脈血壓升高，腦血流增加，腦靜脈及腦動(dòng)脈的壓力顯著升高，引起“紅視”，出現(xiàn)頭痛、呼吸困難甚至精神紊亂、意識(shí)喪失[30]。人對(duì)－Gz的耐力要低得多[35]。因此，在飛行環(huán)境中人體的腦動(dòng)脈壓力、腦血流會(huì)發(fā)生劇烈的波動(dòng)，因此推斷動(dòng)脈瘤在過(guò)載飛行中破裂風(fēng)險(xiǎn)高[36]。

飛行過(guò)程中部分飛行員將長(zhǎng)時(shí)間暴露在低氣壓環(huán)境中，有研究表明低氣壓也是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素之一，究其原因可能是低壓條件下致氧分壓成比例下降，從而導(dǎo)致缺氧，引起交感興奮（心率、血壓和心輸出增加）導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、血流增加[30，37]。而低氣壓狀態(tài)中動(dòng)脈瘤壁的跨壁壓力發(fā)生變化，尤其在起飛及降落階段艙內(nèi)壓力的快速變化使得跨壁壓力變化更加明顯，容易誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂[38]。而飛行過(guò)程中噪聲、震動(dòng)、輻射、濕度及氣溫等因素暫無(wú)相關(guān)研究。

總之，過(guò)載對(duì)腦血流及腦動(dòng)脈壓產(chǎn)生顯著的影響，尤其是－Gz可使腦血流增加，腦靜脈及腦動(dòng)脈的壓力顯著升高，誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。而低壓環(huán)境及艙內(nèi)壓力的快速變化，可誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。

1.4 推薦意見(jiàn) 評(píng)估飛行人員顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估動(dòng)脈瘤的大小、部位、形狀以及既往SAH史、動(dòng)脈瘤家族史和吸煙、飲酒、高血壓病史。

2 顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤干預(yù)后航空醫(yī)學(xué)考慮

顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤經(jīng)血管介入或外科手術(shù)夾閉治療后可消除破裂風(fēng)險(xiǎn)，但各種治療有其不同的治療相關(guān)并發(fā)癥，故仍需進(jìn)行航空醫(yī)學(xué)評(píng)估。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的復(fù)發(fā)率相比于開(kāi)顱夾閉高[39-40]。經(jīng)血管內(nèi)治療顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)期年破裂率為0.48%[41]。《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》[2]指出“①動(dòng)脈瘤介入治療后的隨訪應(yīng)遵循規(guī)范化和個(gè)體化，推薦在治療后6～12個(gè)月行DSA 影像學(xué)隨訪。②動(dòng)脈瘤存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和新生等問(wèn)題，接受介入治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者推薦行長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪?！毖軆?nèi)治療可引起腦梗死或出血等并發(fā)癥，需行24 h長(zhǎng)程腦電圖檢查評(píng)估癲癇風(fēng)險(xiǎn)。而認(rèn)知功能下降也被認(rèn)為是動(dòng)脈瘤手術(shù)相關(guān)傷殘的一種亞臨床表現(xiàn)形式[42]，因此需行相關(guān)認(rèn)知功能評(píng)估。各種材質(zhì)的慣性不同，彈簧圈及支架在過(guò)載暴露下是否存在位移目前不得而知。行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的飛行員因經(jīng)歷開(kāi)顱手術(shù)，而根據(jù)現(xiàn)行飛行員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)，“開(kāi)顱手術(shù)飛行不合格”，故此文未對(duì)此類飛行員進(jìn)行探討。

推薦意見(jiàn)：①飛行人員顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤經(jīng)血管內(nèi)介入治療后地面觀察隨訪不少于1年。②觀察期重點(diǎn)行腦血管檢查（DSA或MRA），嚴(yán)格的神經(jīng)功能體格檢查，24 h長(zhǎng)程腦電圖檢查及心理認(rèn)知評(píng)估。

3 顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的航空醫(yī)學(xué)鑒定

目前我軍現(xiàn)行的飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定凡“中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病及其后遺癥飛行不合格”，美軍醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)目錄（medical standards directory，MSD）也規(guī)定“腦血管動(dòng)脈瘤飛行不合格”，且中美兩軍均無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的特許飛行標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)民航[43]則依據(jù)《空勤人員和空中交通管制員體檢鑒定醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》（AC-67FS-001 2017版），規(guī)定“各級(jí)體檢合格證申請(qǐng)人患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如有下列情況之一，應(yīng)鑒定為不合格：有SAH病史；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；動(dòng)態(tài)腦電圖異常；多發(fā)、瘤體形態(tài)不規(guī)則或有子囊；瘤體進(jìn)行性增大、形態(tài)改變或新發(fā)動(dòng)脈瘤；瘤體大小或位置可能影響安全履行職責(zé)?！蹦壳肮_(kāi)資料顯示，1名來(lái)自澳大利亞皇家空軍F/A-18F飛行員，體檢查出的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，直徑2 mm，考慮到極低的自發(fā)破裂風(fēng)險(xiǎn)給予原機(jī)種放飛，但考慮+Gz/－Gz的作用，予飛行限特技（避免－Gz）[29]?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心曾報(bào)道1名我軍蘇-30飛行員，患有無(wú)癥狀的左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段未破裂動(dòng)脈瘤，直徑3.5 mm，予飛行合格（限雙座）。安全飛行1年共180 h后再次評(píng)估，動(dòng)脈瘤無(wú)明顯改變。但考慮到動(dòng)脈瘤的大小及位置，最終中心健康委員會(huì)未給予飛行合格[44]。

根據(jù)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的系統(tǒng)復(fù)習(xí)及臨床鑒定實(shí)踐并結(jié)合航空醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，我們對(duì)動(dòng)脈瘤的航空醫(yī)學(xué)鑒定做如下推薦意見(jiàn)：①飛行人員動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診應(yīng)戒煙、戒酒、控制高血壓。②對(duì)于無(wú)出血及家族史的偶然發(fā)現(xiàn)的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段單發(fā)非夾層動(dòng)脈瘤，最大直徑≤3 mm、形態(tài)規(guī)則，地面觀察不少于6個(gè)月無(wú)進(jìn)行性增大或形態(tài)改變，飛行合格（限雙座），6個(gè)月～1年復(fù)查。③對(duì)于無(wú)出血及家族史的偶然發(fā)現(xiàn)的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段單發(fā)非夾層動(dòng)脈瘤，最大徑＞3 mm且≤5 mm、形態(tài)規(guī)則，地面觀察不少于6個(gè)月無(wú)進(jìn)行性增大或形態(tài)改變，飛行合格（限轟炸機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、直升機(jī)、無(wú)人機(jī)飛行人員），每年復(fù)查。④偶然發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤經(jīng)血管內(nèi)介入治療處理后，地面觀察不少于1年，3D-DSA全腦血管造影檢查無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)神經(jīng)功能缺損，24 h長(zhǎng)程腦電圖檢查正常，心理評(píng)估無(wú)異常，飛行合格（限轟炸機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、直升機(jī)、無(wú)人機(jī)飛行人員），每年復(fù)查。⑤飛行人員其他顱內(nèi)動(dòng)脈瘤飛行不合格或個(gè)別評(píng)定。

顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的破裂因素非常復(fù)雜，而軍事飛行人員還需考慮航空醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，一些暴露因素的研究仍處于理論階段，軍事飛行人員的流行病學(xué)調(diào)查研究仍欠全面系統(tǒng)。本共識(shí)的撰寫(xiě)是對(duì)該領(lǐng)域的階段性認(rèn)識(shí)，因此需要定期更新。軍隊(duì)各級(jí)航空鑒定人員全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)飛行人員顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤飛行風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)參考本共識(shí)，以使我軍飛行人員的航空鑒定更合理規(guī)范。