微課在部隊基層軍醫(yī)皮膚病學(xué)遠程繼續(xù)教育的應(yīng)用

呂雅潔，張衍國，胡新紅，王小霞

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710038)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，皮膚病是部隊高發(fā)病，也是導(dǎo)致非戰(zhàn)斗減員的主要疾病之一。因此提高基層醫(yī)務(wù)人員皮膚病診療技能以勝任崗位職責(zé)，滿足衛(wèi)勤保障所需顯得尤為重要。

為提高基層軍醫(yī)診療技能，2012年全軍范圍內(nèi)推行現(xiàn)代遠程繼續(xù)教育系統(tǒng)。教研室在該系統(tǒng)中構(gòu)建了皮膚病模塊。期望能夠提高基層醫(yī)務(wù)人員皮膚病任職能力。遠程系統(tǒng)運行四年多，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)起到了一定的作用，卻遠沒有達到預(yù)期的教學(xué)效果。這與遠程教育系統(tǒng)課程設(shè)計密切相關(guān)。

1 遠程繼續(xù)教育課程設(shè)計與實踐中存在的問題

1.1 課程設(shè)計偏離基層醫(yī)務(wù)人員知識結(jié)構(gòu)特點

病因和發(fā)病機制是疾病發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的核心，也是學(xué)習(xí)的難點。充分理解病因和發(fā)病機制不僅對于掌握疾病臨床轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，同時也是臨床思維訓(xùn)練的關(guān)鍵。病因和發(fā)病機制的學(xué)習(xí)及臨床思維的訓(xùn)練離不開扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)知識是連接臨床癥狀、疾病轉(zhuǎn)歸及診療的重要橋梁。部隊實訓(xùn)、實戰(zhàn)時期，條件艱苦，診療手段有限，同時因外界環(huán)境或情況緊急未能及時就診導(dǎo)致病情復(fù)雜。需要基層醫(yī)務(wù)人員具有縝密的臨床思維和過硬的診療技能才能在錯綜復(fù)雜的情況下，剝絲抽繭明確診斷。皮膚病相對內(nèi)外科學(xué)來說，?？菩詮姡婕搬t(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識范圍較廣。與皮膚病相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識包括病理生理、免疫、微生物、寄生蟲等。但基層醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)水平不一，由中專、大專、本科組成，知識結(jié)構(gòu)參差不齊，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識薄弱、淡忘，甚至從未進行過臨床思維訓(xùn)練[1]。

根據(jù)基層醫(yī)務(wù)人員的知識結(jié)構(gòu)特點，遠程繼續(xù)教育中應(yīng)該大力加強基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的講授。教學(xué)方法不應(yīng)該完全等同于本科生教學(xué)。但目前遠程教育的教學(xué)設(shè)計依舊遵循在校本科生的知識特點進行，以回顧的方式簡略講解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識。對于在校本科生，剛學(xué)完基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，知識架構(gòu)較為完善，通過啟發(fā)式教學(xué)可迅速回憶并深化原有知識，將發(fā)病機制與臨床轉(zhuǎn)歸聯(lián)系在一起。但對于基層醫(yī)務(wù)人員來說，基礎(chǔ)知識薄弱，簡單的知識回顧，起不到溫故知新的效果。同時，由于遠程繼續(xù)教育沒有互動，教員不可能即時掌握學(xué)習(xí)人員的知識掌握程度，不能通過課堂反應(yīng)及時調(diào)整講解內(nèi)容。導(dǎo)致病因和發(fā)病機制的學(xué)習(xí)成為流于形式?；鶎俞t(yī)務(wù)人員仍死記硬背臨床癥狀，不能靈活運用。

1.2 課程內(nèi)容偏離部隊皮膚病高發(fā)病特點

皮膚病發(fā)病與地域、季節(jié)、精神壓力、晝夜規(guī)律及身心健康等內(nèi)外因素密切相關(guān)。部隊在實訓(xùn)、搶險、實戰(zhàn)中，精神壓力[2]、體力消耗都遠超過日常作訓(xùn)。并且晝夜規(guī)律紊亂、環(huán)境異常艱苦[3]、地域變化大、群居人群密度大及衛(wèi)生條件差等因素，導(dǎo)致身心性疾病、傳染性疾病發(fā)生率明顯上升。教研室以往在西北、華北部隊基層巡診、調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層高發(fā)皮膚病包括體股癬、手足癬、膿皰瘡、濕疹、接觸性皮炎、痤瘡以及神經(jīng)性皮炎等26種疾病?；鶎俞t(yī)務(wù)人員衛(wèi)勤保障不同于在校學(xué)習(xí)內(nèi)容。本科生在校教育中，課程內(nèi)容主要是常見病和多發(fā)病，紅斑狼瘡、天皰瘡、血管炎及銀屑病等疾病是學(xué)習(xí)的重點。但這些疾病在部隊人群中卻鮮有發(fā)生。

遠程繼續(xù)教育教學(xué)內(nèi)容設(shè)計是依據(jù)高教委發(fā)行本科生皮膚病學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于常見病、多發(fā)病。教學(xué)內(nèi)容沒有因為實踐對象特殊性而相應(yīng)調(diào)整。學(xué)習(xí)的內(nèi)容和重點為大學(xué)本科內(nèi)容的重復(fù)，偏離軍隊皮膚高發(fā)病，與軍隊衛(wèi)勤保障所需相去甚遠。同時教學(xué)內(nèi)容缺乏針對部隊病因講解和分析。受眾針對性不強，失去實踐指導(dǎo)意義[4-5]。

1.3 學(xué)習(xí)時間相對固定，學(xué)習(xí)不方便

遠程繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)時長和學(xué)習(xí)時間相對固定，一般課程時長40分鐘，學(xué)習(xí)時間和內(nèi)容均為提前確定。需要全軍基層醫(yī)務(wù)工作者統(tǒng)一固定的學(xué)習(xí)時間。但是各個地區(qū)作訓(xùn)任務(wù)及時間不可能完全同步，基層醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)時間難以保障。

針對自身知識薄弱環(huán)節(jié)有的放矢反復(fù)觀看學(xué)習(xí)，是快速提高的最佳途徑。對于基層醫(yī)務(wù)人員尤其需要針對性知識補充。由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的限制，遠程繼續(xù)教育課程只能同步播放，不能回放。沒有來得及觀看或者有問題沒有聽懂甚至部分內(nèi)容不會的自學(xué)者不能根據(jù)個人所需反復(fù)、重點觀看學(xué)習(xí)內(nèi)容。導(dǎo)致學(xué)習(xí)內(nèi)容缺失、知識架構(gòu)不完善，學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)效果不好。

2 皮膚病學(xué)遠程教育體系的重構(gòu)

為了提高基層軍醫(yī)的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)效果，本教研室根據(jù)學(xué)習(xí)人群特點，緊緊抓住軍隊衛(wèi)勤保障所需，并以此為突破口，對皮膚病遠程繼續(xù)教育系統(tǒng)進行教學(xué)內(nèi)容、方式的改革。

2.1 確立教學(xué)形式

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，線上教學(xué)越來越完善。多種網(wǎng)絡(luò)教學(xué)形式及軟件在網(wǎng)絡(luò)上普及[6]。直播軟件對于網(wǎng)絡(luò)信號要求高，而基層較偏遠地區(qū)網(wǎng)絡(luò)信號接收受限，直播效果卡頓，畫面不清晰，只能保障基本網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的實施。為了保障學(xué)習(xí)效果，便于不同程度的自學(xué)者的學(xué)習(xí)需求，教學(xué)形式上采用可回放式的教學(xué)方式。

近年來，微課因主題突出、學(xué)習(xí)內(nèi)容針對性強、可反復(fù)學(xué)習(xí)以及易于利用碎片化時間學(xué)習(xí)的優(yōu)點，受到了廣大教育者的青睞，在全國范圍內(nèi)得到廣泛推廣應(yīng)用。這些優(yōu)點極大契合基層軍醫(yī)作訓(xùn)、學(xué)習(xí)的規(guī)律。因此我們教學(xué)形式選用微課形式構(gòu)建遠程教育體系。

2.2 篩選教學(xué)內(nèi)容

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)。只有不斷實踐才能學(xué)以致用，以用促學(xué)。因此，遠程繼續(xù)教育的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)以貼近基層衛(wèi)勤保障所需。首先通過前期巡診調(diào)研確立部隊實訓(xùn)期間高發(fā)皮膚病譜，并篩選與部隊高發(fā)皮膚病相關(guān)的臨床診療技能。確定初步授課疾病：體股癬、手足癬、膿皰瘡、癤、癰、單純皰疹、神經(jīng)性皮炎、痤瘡、日光性皮炎、接觸性皮炎、蟲咬皮炎以及隱翅蟲皮炎等26種疾病，與這些疾病密切相關(guān)的臨床診療技能共6項，包括真菌鏡檢、濕敷、封包、穴位封閉、革蘭氏染色以及清創(chuàng)。相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識涉及免疫、寄生蟲、微生物、病理生理學(xué)以及病理學(xué)等。整個微課程以高發(fā)病、診療技能及相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識為內(nèi)容進行進一步設(shè)計與實施。

2.3 課程內(nèi)容設(shè)計

遠程教育的微課教學(xué)設(shè)計要求貼近基層實踐。教學(xué)設(shè)計多采用典型病案引出教學(xué)內(nèi)容。典型病案均來自部隊日常作訓(xùn)、實訓(xùn)。例如接觸性皮炎的典型病例就是戰(zhàn)士體能訓(xùn)練中貼敷傷濕止痛膏導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎。作訓(xùn)、技術(shù)比武前，戰(zhàn)士痤瘡發(fā)病率明顯升高。隱翅蟲皮炎患者為夜晚維修的戰(zhàn)斗機機械師。

為培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，針對其知識結(jié)構(gòu)特點，補充重點相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識。單純的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的補充會導(dǎo)致課程內(nèi)容枯燥乏味，只有注意分析該基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識點與臨床現(xiàn)象間相互聯(lián)系，才有助于理解疾病轉(zhuǎn)歸的本質(zhì)。例如在設(shè)計《體股癬》微課時，難點是體股癬的發(fā)病機制，重點是體股癬的臨床表現(xiàn)。教研室首先進行了相關(guān)知識的梳理：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識包括微生物中真菌生長方式、皮膚病總論中皮膚代謝和免疫、免疫學(xué)中天然免疫、病理生理學(xué)以及藥理學(xué)。臨床技能包括真菌鏡檢。但是真菌如何成為條件致病菌，疾病如何從紅丘疹、斑塊起病，演變成紅色丘疹呈堤狀排列典型臨床表現(xiàn)這一過程涉及真菌和機體免疫兩個方面的動態(tài)變化。只有將這個難點問題深入淺出剖析清晰，體股癬的臨床表現(xiàn)迎刃而解。因此這一部分成為該節(jié)課的重點設(shè)計內(nèi)容。為了易于基層醫(yī)務(wù)人員理解，教學(xué)設(shè)計中充分利用了教具、動畫及圖片等教學(xué)手段。教學(xué)中缺乏真菌的教具。但是蘑菇作為真菌的一種，普及于日常生活中。蘑菇的腹側(cè)面輻輪狀外觀充分體現(xiàn)了“真菌從中心向四周等距離生長，中央生長慢，周邊生長快”的生長特點。體股癬的發(fā)生發(fā)展是真菌與機體相互作用的結(jié)果。教研室利用GIF動圖展示皮膚屏障及天然免疫，在此基礎(chǔ)上，利用動畫闡述體股癬從紅丘疹發(fā)展至紅斑塊，進一步發(fā)展成“紅丘疹呈堤狀排列”的典型臨床表現(xiàn)。學(xué)員很容易就理解了疾病的演變。

對于群居生活，尋找病因，針對病因做好防治是衛(wèi)勤保障的重要內(nèi)容之一。在課程內(nèi)容設(shè)計上，增加了部隊常見病因及發(fā)病機制的分析。例如在體股癬的流行病學(xué)特征分析中，以老山地理、環(huán)境以及作戰(zhàn)特點為例，分析體股癬的病因。課后思考題引導(dǎo)學(xué)員思考在不同病種、不同作戰(zhàn)以及作訓(xùn)環(huán)境中體股癬的發(fā)病病因特點。

發(fā)病機制是學(xué)習(xí)的難點，也是真菌鏡檢的理論基礎(chǔ)。為了便于學(xué)習(xí)，特將體股癬發(fā)病機制單獨制成一個微課。因此體股癬就分成體股癬病因和發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和診療以及真菌鏡檢三個微課。每個微課時長5～10分鐘。

2.4 微課課程推廣

教研室學(xué)科網(wǎng)站已經(jīng)運行多年，由專人維護。以往的教學(xué)資源均上傳至網(wǎng)站上，在部隊基層中擁有廣大的受眾。教研室在學(xué)科網(wǎng)站上專門新增精品課程欄目，進行微課課程推送。基層技術(shù)人員可以自行觀看，充分利用課余時間，根據(jù)自身需求，選擇適合的微課學(xué)習(xí)內(nèi)容，并可以對需要進一步理解的內(nèi)容多次、反復(fù)觀看。解決了遠程教育學(xué)習(xí)時間長、學(xué)習(xí)不方便的缺點。

3 成果的創(chuàng)新點

3.1 教學(xué)理念創(chuàng)新

皮膚病具有地域性、季節(jié)氣候性、人群特殊性等特點。針對基層軍醫(yī)皮膚病職業(yè)技能欠缺，難以勝任職業(yè)需求的現(xiàn)狀，教研室創(chuàng)造性提出針對部隊皮膚病衛(wèi)勤保障需求，制定教學(xué)內(nèi)容，做到繼續(xù)教育教學(xué)內(nèi)容特定人群化的教學(xué)理念。大膽破除照本宣科的桎梏，以人為本，學(xué)以致用，以用促學(xué)。該理念不僅僅適用于基層軍醫(yī)的繼續(xù)教育，同時也適用于地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，針對不同執(zhí)業(yè)需求有針對性培訓(xùn)，做到個性培訓(xùn)。

3.2 教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)新

通過大樣本、多地區(qū)、多兵種流行病學(xué)調(diào)研，統(tǒng)計部隊高發(fā)皮膚病疾病譜。根據(jù)該疾病譜梳理相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識及臨床技能，調(diào)整遠程繼續(xù)教育教學(xué)內(nèi)容。針對基層醫(yī)務(wù)人員知識結(jié)構(gòu)特點，注重補充相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。課程難點與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識緊密聯(lián)系，深入淺出，不僅讓學(xué)習(xí)者掌握了疾病臨床表現(xiàn)特征，并為臨床思維能力培訓(xùn)打下基礎(chǔ)。病因分析緊貼作訓(xùn)實戰(zhàn)，將部隊高發(fā)病病因和發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)、治療緊密聯(lián)系，舉一反三，以求達到學(xué)以致用，靈活運用。課后思考題引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)實訓(xùn)前地域特點，預(yù)測實訓(xùn)期間可能發(fā)生的皮膚病，做好防治物資儲備。

3.3 教學(xué)方式創(chuàng)新

教研室根據(jù)基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)作訓(xùn)時間特點。選擇微課授課形式，將重點內(nèi)容化整為零，極大程度滿足學(xué)習(xí)者個性化需求。學(xué)習(xí)者可根據(jù)自身知識缺陷合理主動選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容。微課主題鮮明，內(nèi)容具體，可讓學(xué)習(xí)者快速做出選擇，甚至實踐前學(xué)習(xí)，節(jié)約時間。微課容量小，有利于通過網(wǎng)絡(luò)進行傳播，不受學(xué)習(xí)場所網(wǎng)絡(luò)信號、時間的限制。可利用碎片化時間隨時隨地學(xué)習(xí)。

4 成果推廣應(yīng)用效果

學(xué)習(xí)內(nèi)容貼近基層醫(yī)務(wù)人員的工作實踐。以用促學(xué)的教學(xué)方式極大程度激發(fā)了基層軍醫(yī)學(xué)習(xí)興趣。學(xué)習(xí)效果得到基層肯定。后臺監(jiān)測發(fā)現(xiàn)微課程的點擊觀看率超過4 000余次?；鶎俞t(yī)務(wù)人員針對學(xué)習(xí)薄弱環(huán)節(jié)，重點學(xué)習(xí)?；鶎俞t(yī)務(wù)工作者不僅皮膚病診治能力提高，同時作訓(xùn)前基層醫(yī)務(wù)工作人員根據(jù)實訓(xùn)地域、季節(jié)特點，預(yù)估可能高發(fā)病，并作訓(xùn)前合理配備醫(yī)療物資，保障能力大幅調(diào)高，基本勝任衛(wèi)勤保障所需。我校目前已成為空軍全科及皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化輪訓(xùn)基地，基層不斷向我校推送進修生、住院醫(yī)師，累計承辦不同批次培訓(xùn)班10余次。

培訓(xùn)效果突出，培訓(xùn)模式得到了社會廣泛認(rèn)可。培訓(xùn)人群從基層軍醫(yī)到軍隊學(xué)員，進一步擴展到規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、臨床專業(yè)研究生、醫(yī)院醫(yī)師技能培訓(xùn)，項目實施以來累計培訓(xùn)1 000余人。微課《體股癬》點擊觀看人數(shù)超過3 000人次。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核通過率逐年上升。培訓(xùn)學(xué)員參加全國大學(xué)生技能競賽獲全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生技能競賽一等獎和三等獎。