非離斷尿道海綿體結(jié)合舌黏膜擴大管腔在男性球部尿道狹窄修復(fù)中的療效觀察

國平英，丁亞娟，劉 健，尹躍偉，路保賽，齊進(jìn)春*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000；2.河北省新樂市醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 新樂 050700；3.邯鄲鋼鐵集團有限責(zé)任公司職工醫(yī)院普外科，河北 邯鄲 056001)

隨著交通事故的高發(fā)以及醫(yī)源性損傷的增加，尿道狹窄的發(fā)生率逐年增高，其中狹窄最常發(fā)生于尿道球膜部[1-4]。目前對于尿道狹窄多采用開放性尿道端端吻合術(shù)來重建尿道，該術(shù)式成功率高，不足在于需要離斷尿道海綿體，創(chuàng)傷較大，有可能會導(dǎo)致患者術(shù)后勃起功能障礙[1-4]。近年來，應(yīng)用非離斷尿道海綿體式尿道端端吻合術(shù)修復(fù)重建球膜部尿道狹窄的報道逐漸增多，該技術(shù)僅剖開狹窄段尿道，不需離斷尿道海綿體，能夠保留相應(yīng)位置血管神經(jīng)的連續(xù)性，主要相關(guān)并發(fā)癥勃起功能障礙的發(fā)生率明顯降低[5-8]。對于狹窄段較長的尿道球膜部狹窄，可以聯(lián)合應(yīng)用唇黏膜、頰黏膜等修復(fù)材料擴大尿道管腔。口腔黏膜取材部位隱蔽、創(chuàng)傷小，幾乎適合所有患者，尤其適合無陰莖皮膚可利用的患者，但往往下唇外翻等并發(fā)癥較多，并且取材有限，舌黏膜具有取材方便，切取材料長度和寬度都很大等優(yōu)勢，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于復(fù)雜尿路狹窄的修復(fù)重建[9-16]。本研究將非離斷尿道海綿體技術(shù)以及應(yīng)用舌黏膜擴大管腔技術(shù)同時應(yīng)用于男性球部尿道狹窄修復(fù)重建中，療效肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2016年7月—2020年5月收治的男性球部尿道狹窄的患者21例，平均年齡(34.32±7.13)歲，平均體重(71.43±9.62) kg。其中尿道騎跨傷導(dǎo)致球部尿道損傷16例，醫(yī)源性損傷5例，包括導(dǎo)尿及膀胱鏡檢查等原因。所有患者術(shù)前均不能排尿，行恥骨上膀胱穿刺造瘺，定期更換膀胱造瘺管，術(shù)前經(jīng)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)證實無泌尿系感染，術(shù)前經(jīng)RigiScan檢測21例住院患者的夜間陰莖勃起硬度和膨脹度證實所有患者均存在正常勃起，術(shù)后1個月再次通過夜間陰莖勃起硬度和膨脹度證實患者是否存在正常勃起。其中尿道狹窄段在2 cm以內(nèi)12例，直接行勺狀尿道端端吻合。尿道狹窄段長度超過2 cm 9例，考慮直接尿道吻合張力大，應(yīng)用舌黏膜作為修復(fù)材料，行尿道加蓋擴大管腔，觀察所有病例療效及尿道瘺、尿道狹窄和勃起功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2手術(shù)方法

1.2.1非離斷尿道海綿體勺狀尿道端端吻合采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者麻醉完成后截石位于手術(shù)臺上，取頭低腳高位，應(yīng)用碘伏常規(guī)消毒會陰部，鋪無菌巾。2-0慕絲線縫合陰莖頭，牽引陰莖。定位雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，應(yīng)用尿道探子探查尿道定位狹窄閉塞位置，以閉塞位置為中點，雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)為兩側(cè)切開終點，以倒“Y”字切開會陰部皮膚，電刀銳性切開皮下組織及尿道海綿體周圍球海綿體肌，自狹窄段遠(yuǎn)端分離出正常的尿道，向下分離狹窄段尿道，向下繼續(xù)游離尿道，必要時打開尿生殖膈和陰莖海綿體中隔。應(yīng)用尿道探子作引導(dǎo)，自尿道背側(cè)縱行切開狹窄段尿道，注意不要離斷尿道海綿體，繼續(xù)向近端延長尿道切口直至顯露約0.5 cm正常尿道黏膜，充分切除引起尿道狹窄的陳舊瘢痕組織，在確保無張力的情況下，應(yīng)用4-0可吸收線勺狀間斷縫合對位兩端尿道正常黏膜，共縫合6～8針，于尿道內(nèi)成功留置F16～18硅膠導(dǎo)尿管后，將上述縫合線逐一打結(jié)，于縫合尿道黏膜外層再次縫合加強，并對尿道吻合口起到減張作用。沖洗切口，清點器械無誤并充分止血后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，并于切口放置硅膠負(fù)壓引流，加壓包扎，術(shù)后安返病房。

1.2.2舌黏膜加蓋擴大尿道管腔 采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者麻醉完成后截石位于手術(shù)臺上，取頭低腳高位，應(yīng)用碘伏常規(guī)消毒會陰部，鋪無菌巾。2-0慕絲線縫合陰莖頭，鉗夾并牽引陰莖。定位雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，應(yīng)用尿道探子探查尿道定位狹窄閉塞位置，以閉塞位置為中點，雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)為兩側(cè)切開終點，倒“Y”字切開會陰部皮膚，電刀銳性切開皮下組織及尿道海綿體周圍球海綿體肌，自狹窄段遠(yuǎn)端分離出正常的尿道，向近端分離狹窄段尿道，并繼續(xù)游離直至顯露正常尿道，必要時打開尿生殖膈和陰莖海綿體中隔。應(yīng)用尿道探子做引導(dǎo)，自尿道背側(cè)縱行切開狹窄段尿道，注意不要離斷尿道海綿體，繼續(xù)向近端延長尿道切口直至顯露約0.5 cm正常尿道黏膜，充分切除引起尿道狹窄的陳舊瘢痕組織，評估直接勺狀間斷對位縫合兩端尿道正常黏膜存在張力，于是根據(jù)缺損段長短切取舌黏膜補片，切取方法為，開口器掀開口腔，舌尖縫合牽引線，標(biāo)記舌背側(cè)擬切取部分，利多卡因局部浸潤，切取寬約1.5 cm，長度合適的舌黏膜條，邊切邊連續(xù)縫合舌緣切口，修剪舌黏膜條，以尿道內(nèi)F16～18硅膠導(dǎo)尿管為支撐加蓋縫合于尿道背側(cè)充分?jǐn)U大管腔，將舌黏膜補片多點釘合在尿道床上以利于血運重建，并應(yīng)用局部肌肉及脂肪組織覆蓋新成形尿道，避免尿道瘺的發(fā)生。清點器械無誤并充分止血后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，并于切口放置硅膠負(fù)壓引流，加壓包扎，術(shù)后安返病房。

1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后予以抗炎、補液及對癥支持治療，術(shù)后第3天換藥并觀察切口情況，根據(jù)切口引流情況拔除負(fù)壓引流管，再次加壓包扎，術(shù)后第5天根據(jù)情況予以局部紅外照射治療，術(shù)后7 d出院。保留尿管4周門診拔除，觀察患者排尿情況，觀察有無尿道瘺及排尿困難，如果排尿良好，無任何并發(fā)癥，則半個月后拔除膀胱造瘺管，如果出現(xiàn)尿道瘺，予以再次留置尿管1個月，并且局部涂抹表皮生長因子，觀察瘺口能否愈合。如果出現(xiàn)尿道狹窄，則定期尿道擴張治療。術(shù)后隨訪6個月，觀察排尿情況及尿道狹窄發(fā)生情況。

1.4手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn) 患者排尿滿意；切口愈合良好；無尿道瘺及尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

所有患者均手術(shù)順利，其中一次手術(shù)成功18例(85.71%)，無任何并發(fā)癥發(fā)生，舌黏膜尿道成形術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染而經(jīng)多次換藥1例，沖洗后仍出現(xiàn)尿道瘺，6個月后再次行尿道瘺修補術(shù)成功修復(fù)，愈合良好，排尿通暢。出現(xiàn)陰囊局部血腫1例，經(jīng)清創(chuàng)，加壓包扎以及換藥等處理，最終恢復(fù)良好。出現(xiàn)會陰部切口裂開1例，經(jīng)換藥、抗炎及紅外治療等處理，最終切口恢復(fù)良好，拔尿管后出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道擴張后，可通暢排尿。21例患者無1例術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生。對所有患者進(jìn)行隨訪，要求患者能夠通暢排尿，并且尿道擴張能夠堅持3個月以上。

3 討 論

近年來，隨著車禍、高空墜落、騎跨傷等意外的增多，尿道球膜部外傷所引起的尿道狹窄也逐年增多。尿道狹窄手術(shù)的成功率受到年齡、致傷類型、緊急治療措施、合并傷、狹窄長度、先前失敗的治療次數(shù)等多種因素的影響，并且在行尿道吻合術(shù)前，需通過尿道造影了解尿道的狹窄部位和狹窄長度[1-4,17]。對于球膜部尿道狹窄，臨床上多采用離斷式尿道端端吻合術(shù)，該術(shù)式效果肯定，并發(fā)癥少，但是缺點在于需要離斷尿道海綿體，對該部位的血管和神經(jīng)造成不可逆的損傷，從而導(dǎo)致患者勃起功能障礙[5-8]。近年來，有很多關(guān)于非離斷尿道海綿體治療尿道球膜部狹窄的研究報道，因其保留了尿道海綿體的連續(xù)性，最大限度地避免了血管和神經(jīng)的損傷，切口愈合良好的同時又能有效降低勃起功能障礙的發(fā)生[5-8]。

尿道端端吻合術(shù)的效果往往與尿道狹窄的長度和位置密切相關(guān)，因此術(shù)前一定要通過尿道造影評估狹窄段的長度以及部位，制定不同的手術(shù)方案，尿道損傷會導(dǎo)致其周圍組織的纖維化、血供減少等改變，骨盆骨折會導(dǎo)致尿道移位，甚至有骨茬嵌在尿道中，從而增加尿道重建手術(shù)的難度[1-4,13,17]。長段尿道狹窄手術(shù)難度會增大，并且對尿道以及周圍組織的解剖范圍也明顯增大，不可避免造成相應(yīng)血管神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致新成形的尿道血供差，甚至不能夠無張力吻合或者黏膜對位吻合，造成尿道再次狹窄[13,17]。術(shù)中根據(jù)狹窄段長短以及尿道遠(yuǎn)近端的張力情況可以采用劈開陰莖海綿體中膈、去除恥骨、從陰莖腳下直接穿過等方法來降低尿道吻合的張力，必要時可以采用腹會陰聯(lián)合切口或者陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，前尿道與后尿道直接吻合的術(shù)式[1-4]。術(shù)中必須遵循徹底切除尿道及其周圍瘢痕組織和無張力吻合尿道的基本原則，尿道修復(fù)重建手術(shù)成功的關(guān)鍵是一定要做到以下幾點：①充分游離狹窄段尿道遠(yuǎn)近端至能夠顯露遠(yuǎn)近端正常的尿道組織；②徹底切除尿道及尿道周圍瘢痕組織；③能夠無張力吻合尿道。

口腔黏膜具有取材方便、取材部位隱蔽、創(chuàng)傷小以及可以拼接等優(yōu)勢，并且口腔黏膜的上皮層較厚、具有良好的韌性以及優(yōu)越的抗感染能力[9,14-16]。目前應(yīng)用于尿道修復(fù)重建的口腔黏膜有頰黏膜、唇黏膜和舌黏膜。因切取唇黏膜愈合后可能會導(dǎo)致下唇外翻，不僅影響外表，甚至?xí)?dǎo)致發(fā)音障礙，臨床上已經(jīng)較少采用。頰黏膜是優(yōu)越的黏膜移植物，但是切取的長度和寬度都非常有限，因而限制了其應(yīng)用于復(fù)雜長段尿道狹窄修復(fù)重建的可能性，并且切取頰黏膜有可能會引起切口疼痛、損傷唾液腺、張口困難等并發(fā)癥的出現(xiàn)[9,14-16]。舌黏膜取材方便，切取材料長度和寬度具有很大優(yōu)勢，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于復(fù)雜尿路狹窄的修復(fù)。舌黏膜與頰黏膜及唇黏膜一樣具有較厚的上皮層、良好的韌性以及優(yōu)越的抗感染能力，與尿道組織具有類似性，能夠很好的生長融合到一起，并且可通過拖拽把舌拽出口腔外，切取方便，如果需要可以繞舌一周U行切取黏膜條，有報道稱最長可取15～19 cm舌黏膜，用于修復(fù)復(fù)雜的長段尿道狹窄[9,14-16]。

本研究采用非離斷尿道海綿體技術(shù)修復(fù)男性球部尿道狹窄，狹窄段在2 cm以內(nèi)，直接行勺狀尿道端端吻合，狹窄段長度超過2 cm則應(yīng)用舌黏膜作為修復(fù)材料行尿道加蓋擴大管腔的手術(shù)方式，所有患者術(shù)前經(jīng)RigiScan檢測夜間陰莖勃起硬度和膨脹度，術(shù)后1個月再次通過NPTR證實患者是否存在正常勃起。所有患者均手術(shù)順利，其中18例(85.71%)一次手術(shù)成功，無任何并發(fā)癥發(fā)生，21例患者無1例術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生。

非離斷尿道海綿體技術(shù)結(jié)合舌黏膜擴大管腔在球部尿道狹窄修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用，手術(shù)療效好，并且不會增加術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生率，有臨床推廣價值。