兒童脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠端骨骺損傷特點分析

曹 磊，吝 娜，吳慧釗，韓殊曼，張祖卓，吳文娟

(1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050051；2.河北省石家莊市心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

兒童脛骨干骨折很常見，但同時伴有脛骨遠端骨骺損傷少見，這是一種特殊類型的損傷，約占脛骨干骨折的4.3%[1]。這種特殊類型的損傷患兒就診時多以小腿扭傷和疼痛為主訴，接診醫(yī)生和影像醫(yī)生如缺乏對此類型損傷的認識，極易漏診脛骨遠端骨骺損傷，從而作出錯誤的診斷并采取不恰當?shù)闹委煼桨?，最終可能導致脛骨遠端骺板早閉、畸形愈合，甚至創(chuàng)傷性關節(jié)炎。目前兒童此種特殊類型的損傷國內(nèi)至今未見報道，國外偶有報道[1-5]，大部分為個案報道，其損傷有何特點、如何治療，值得臨床醫(yī)生關注，以避免漏診或延誤治療。本研究對22例脛骨干骨折合并脛骨遠端骨骺損傷的資料進行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點以提高對此損傷類型的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月—2019 年6月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院收治的兒童脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠端骨骺損傷患兒的臨床資料。納入標準：①年齡≤16歲且脛骨遠端骨骺板未完全閉合；②脛骨螺旋骨折伴脛骨遠端骨骺損傷；③脛骨遠端骨骺損傷與脛骨干骨折線不延續(xù)。排除標準：①脛骨干骨折線直接延伸至脛骨遠端；②陳舊性骨折；③應力性骨折；④病理性骨折；⑤既往有脛骨或踝部疾病、手術史。本研究共納入22例，均為閉合性骨折，男性20例，女性2例，年齡9～15歲，平均(12.9±1.4)歲，左側(cè)5例，右側(cè)17例。致傷原因：下樓梯時摔傷4例，騎車摔傷4例，踢足球扭傷3例，跳遠時摔傷2例，平地扭傷9例。

1.2影像檢查及骨折評估 數(shù)字X線攝影(Digital Radiography，DR)檢查使用800 mA Siemens Axiom Aristos MX數(shù)字X光機。電子計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)檢查使用Siemens 64排螺旋CT掃描儀，層間距、層厚均為5 mm，掃描架角度0 °，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.75 mm，應用多平面重建及容積再現(xiàn)后處理技術。所有患兒均行DR脛腓骨正側(cè)位檢查，其中18例行踝關節(jié)CT掃描。所有影像圖像均由2名影像高級職稱醫(yī)師進行評估，觀察脛骨干骨折特點(骨折部位、骨折類型)、脛骨遠端骨骺損傷分型及移位情況、X線平片漏診情況。

1.3治療 所有患兒脛骨干骨折均采用手術治療，其中1例初診時采用石膏固定治療，1周后拍片復查骨折移位較前明顯，遂改手術治療。手術均由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師完成，均行硬膜外麻醉，使用下肢止血帶，主要包括兩種手術方式：切開復位鋼板內(nèi)固定術和閉合復位髓內(nèi)釘術。脛骨遠端骨骺損傷主要包括2種治療方法：長腿管狀石膏固定4～8周和螺釘固定。所有患兒術后24 h給予抗生素預防感染，術后4周行踝關節(jié)功能鍛煉，拄拐不負重行走，8周后開始部分負重，術后12周行影像學檢查提示骨折愈合再完全負重下床，達到臨床骨性愈合取出內(nèi)固定。

1.4療效評定標準 根據(jù)隨訪時影像學檢查評估骨折愈合情況。X線片示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線，評估為骨折愈合。末次隨訪時按美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分系統(tǒng)評價踝關節(jié)功能。該評分包括疼痛(40分)、功能(50分)、對線(10分)三個方面，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結(jié) 果

22例均為脛骨下1/3螺旋骨折，骨折線走形由內(nèi)下向外上，合并腓骨近端骨折3例，腓骨遠端骨折13例。22例中，脛骨遠端Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷13例(圖1)，均為干骺端后方縱行裂紋骨折；脛骨遠端三平面骨折9例(圖2)，均為外側(cè)型，根據(jù)骨折塊數(shù)目，二部分型6例，三部分型3例，根據(jù)骨折線是否累及關節(jié)面，Ⅰ型(關節(jié)持重線內(nèi)型)7例，Ⅱ(關節(jié)持重線外型)2例。18例踝關節(jié)CT檢查均能清晰顯示骨折類型，其中脛骨遠端骨折移位≥2 mm 5例，移位<2 mm 13例，移位0.8～3.1 mm，平均(1.8±0.2) mm，由于4例未行踝關節(jié)CT檢查，X線檢查測量難以準確，故未進行測量。22例中，X線原始報告16例漏診脛骨遠端骨骺損傷(16/22)，仔細閱片示其中4例X線片顯示陰性，2例因未包括踝關節(jié)而漏診，2例因腓骨遠端骨折重疊分辨不清，另外8例X線片均能發(fā)現(xiàn)脛骨遠端骨骺損傷。

22例患兒中，脛骨螺旋骨折行切開鋼板固定19例，閉合髓內(nèi)針固定3例。脛骨遠端骨骺損傷行螺釘固定7例(圖1)，11例行長腿管狀石膏固定，4例直到本研究才被發(fā)現(xiàn)，未給予特殊處理?；純弘S訪6～18個月，平均(10.7±0.9)個月，所有患兒均達到骨性愈合標準，無術后感染、骨骺早閉、畸形愈合、雙下肢不等長等并發(fā)癥出現(xiàn)，至今無創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。末次隨訪時AOFAS評分平均(91.7±2.7)分(88～100分)，其中優(yōu)17例，良5例。

圖1 男性,10歲,脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠端Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷A.X線側(cè)位片顯示Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷;B.CT矢狀位圖像顯示Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷;C.術后7個月X線片顯示完全骨性愈合圖2 男性,13歲,脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠端三平面骨折A.X線正位片未見明顯骨骺損傷;B.X線側(cè)位片未見明顯骨骺損傷;C.CT矢狀位圖像顯示干骺端骨折;D.CT冠狀位圖像顯示骨骺骨折;E.術后16個月X線片顯示骨性愈合

3 討 論

3.1脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠端骨骺損傷的損傷機制 脛骨骨折常見的損傷機制為直接暴力或間接暴力，直接暴力多引起脛骨橫行、粉碎或斜行骨折，螺旋骨折多由間接暴力所致[6]。成人脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折近年研究很多[7-9]，已被廣為熟知，但是兒童脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠端骨骺損傷報道較少，對損傷機制的研究更少，目前尚不明確，筆者認為其損傷機制與成人類似，但又不完全相同，由于兒童特有的解剖結(jié)構，不同年齡骨骺骨化程度、堅實的韌帶及骺板復雜的閉合情況，外力作用往往會產(chǎn)生較成人更為復雜的骨折類型?？赡艿膿p傷機制是運動中足踝部固定，由于慣性身體繼續(xù)向前并旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)外力作用于脛骨干，脛骨下1/3薄弱部位(脛骨干由三邊形移行四邊形)發(fā)生螺旋骨折，骨折線方向為內(nèi)下到外上。本組22例患兒中，下樓梯時摔傷4例，騎車摔傷4例，踢足球扭傷3例，跳遠時摔傷2例，平地扭傷9例，多由間接暴力引起，特別是有一定高度的摔傷，根據(jù)受傷病史及影像學表現(xiàn)，認為是足外傷時足旋后固定，身體重心下落，脛骨近端內(nèi)旋造成脛骨下1/3螺旋骨折的同時脛骨遠折端外旋，小腿三頭肌收縮足跖屈，脛骨遠端關節(jié)面后方與距骨滑車接觸制動，由于慣性腓骨仍外旋下脛腓前韌帶緊張，撕脫前外側(cè)尚未閉合的骨骺或下脛腓前韌帶損傷，于此同時距骨撞擊脛骨關節(jié)面后上方使脛骨遠端后方干骺端骨折，形成最常見外側(cè)型三平面骨折[10]或Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷。但具體的損傷機制還需生物力學進一步證實。弄清損傷機制對治療有指導意義，可指導臨床手法復位。

3.2脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠端骨骺損傷的特點 本研究患兒年齡集中在9～15歲，說明較大的兒童脛骨下1/3螺旋骨折易合并脛骨遠端骨骺損傷，考慮可能跟以下因素有關：一是此年齡段孩子體重相對較大，外傷時身體重心下落慣性較大，所受旋轉(zhuǎn)力更大，易導致脛骨遠端骨骺損傷；二是此年齡段骨骺已完全骨化，骨骺板相對薄弱。本文此損傷類型中脛骨遠端骨骺損傷包括2種：Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷和三平面骨折，這與其他報道基本一致，但有不同，文獻報道還可伴有其他類型骨骺損傷，如內(nèi)踝骨折及Tillaux骨折[1]。成人此損傷類型中后踝骨折最常見，但兒童此損傷類型中三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷常見，這與好發(fā)于較大青少年有關，此時期是一個過渡期，脛骨遠端骨骺板正在逐步閉合，閉合順序依次為中間-后內(nèi)側(cè)-前外側(cè)，骨骺板閉合處骨骺與干骺端已融為一體，未閉合的骨骺板尚未與骨質(zhì)融合，較為薄弱，整個過程約需18個月[11]，此時期受到旋轉(zhuǎn)外力易發(fā)生三平面骨折。此特殊類型的損傷中脛骨遠端骨骺損傷移位往往不明顯，尤其是非持重型三平面骨折，普通X線檢查不容易顯示，非常容易漏診，本研究放射科醫(yī)生漏診率72.7%(16/22)，臨床醫(yī)生漏診率18.2%(4/22)。在追溯漏診原因時發(fā)現(xiàn)，部分臨床醫(yī)師和大部分放射科醫(yī)生缺乏對此類損傷的認識，往往只注意移位明顯的脛骨螺旋骨折而忽視移位不明顯的脛骨遠端骨骺損傷，尤其合并腓骨遠端骨折時，因重疊又難以分辨。更為重要的是此損傷類型中脛骨遠端骨骺損傷一部分為隱匿性損傷，進一步增加了漏診率。確定有無脛骨遠端骨骺損傷應以CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)為標準，CT可以明確骨折類型，還可清晰顯示骨折的移位情況，協(xié)助臨床制定治療方案。MRI在組織分辨率方面具有明顯優(yōu)勢，可以清晰顯示韌帶及生長板損傷情況。為了避免漏診的發(fā)生，骨科及放射科醫(yī)師應深入認識此特殊類型損傷，對于較大兒童，任何由于間接暴力造成的脛骨下1/3螺旋骨折，以下幾點應引起重視：①臨床醫(yī)師應常規(guī)對踝關節(jié)進行體格檢查；②常規(guī)行踝關節(jié)正側(cè)位X線檢查，應仔細觀察有無三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷的可能；③即使X線檢查陰性，臨床體征明顯時應行CT或MRI檢查。

3.3治療及預后 脛骨螺旋骨折與脛骨遠端骨骺損傷兩者存在某種固然聯(lián)系，在制定治療方案時，應整體考慮所涉及骨折的處理，通過直接或間接復位糾正脛骨干旋轉(zhuǎn)畸形應避免造成脛骨遠端骨骺2次損傷，同時應選擇合適的內(nèi)固定方法。脛骨螺旋骨折是一種不穩(wěn)定型損傷，手術治療作為首選方案已被大多數(shù)醫(yī)生所認可，主要包括切開復位鋼板內(nèi)固定術及閉合復位髓內(nèi)釘術[12]，每種治療方法都有優(yōu)缺點，治療方法主要取決于骨折特點和醫(yī)生傾向。開放切開復位鋼板固定術視野開闊、操作便捷、容易達到解剖復位、不易導致脛骨遠端2次損傷，但損傷較大，骨折愈合率相對較低。閉合復位髓內(nèi)釘固定術創(chuàng)傷小，骨折愈合率高，但對手術技術要求較高，在術中復位、擴髓、置釘?shù)牟僮髦锌赡軐е旅劰沁h端2次損傷，尤其見于過度擴髓、應用過長或過粗的髓內(nèi)釘時，所以采用髓內(nèi)釘固定時應選擇合適的內(nèi)固定材料，術中應注意保護脛骨遠端，且應常規(guī)透視踝關節(jié)。本組22例采用切開鋼板內(nèi)固定術19例，閉合髓內(nèi)釘術3例，隨訪均達到骨性愈合。對于此特殊損傷類型中脛骨遠端骨骺損傷的治療，目前報道較少，但是單純Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷和脛骨遠端三平面骨折的治療報道很多，因此可借鑒其治療原則以指導治療。目前脛骨遠端三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷的治療主要包括非手術和手術[13-14]，一般觀點認為主要取決于骨折移位程度[15]：移位≥2 mm時應螺釘固定，移位<2 mm時可行非手術治療。本組22例中，7例脛骨遠端骨骺損傷行螺釘固定，11例行非手術治療，另外4例因漏診未行特殊處理。所有患兒預后均較好，無骺板早閉、畸形愈合等并發(fā)癥出現(xiàn)，AOFAS評分優(yōu)良率100%。本文4例漏診患兒雖無并發(fā)癥出現(xiàn)，但仍應避免漏診的發(fā)生，以免造成不良后果。

總之，較大兒童脛骨下1/3螺旋骨折易伴有脛骨遠端骨骺損傷，應常規(guī)檢查踝關節(jié)，單純X線檢查易漏診，高度可疑時應行CT檢查。這種特殊類型損傷，治療方案應整體考慮，術中注意保護踝關節(jié)，對于移位≥2 mm的脛骨遠端骨骺損傷，應行螺釘固定。