基于柯氏模型的醫(yī)聯(lián)體二級(jí)醫(yī)院壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

劉會(huì)玲，趙 濱，成 琰，瞿長(zhǎng)寶，王玉娥，虎于丁

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部, 河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院科研處, 河北 石家莊 050000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院燒傷科,河北 石家莊 050000；4.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，河北 石家莊 050000；5.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院阜平醫(yī)院護(hù)理部，河北 阜平 073200)

壓力性損傷的防治受到全球廣泛關(guān)注,在護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)過(guò)程中，壓力性損傷發(fā)生率是其中一項(xiàng)關(guān)鍵性指標(biāo)[1-2]。一旦發(fā)生壓力性損傷，不僅增加患者痛苦、病死率和醫(yī)療費(fèi)用，而且延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，造成醫(yī)療資源極大的浪費(fèi)，研究顯示，國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力性損傷現(xiàn)患率在3.1%～3.4%之間[3]，國(guó)內(nèi)二級(jí)甲等以上醫(yī)院住院患者壓力性損傷現(xiàn)患率為1.06%[4]，二級(jí)醫(yī)院護(hù)士外出培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，內(nèi)部缺乏壓力性損傷護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)師資，專業(yè)知識(shí)大多來(lái)自于臨床經(jīng)驗(yàn)與教科書，更新不及時(shí)，理論知識(shí)與實(shí)踐操作水平較薄弱，增加了患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。而“醫(yī)療聯(lián)合體”(簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體)模式可以通過(guò)三級(jí)醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、在職培訓(xùn)等方式幫扶指導(dǎo)二級(jí)醫(yī)院，提升二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力[7]，以便更好的實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，優(yōu)化醫(yī)療資源?？率夏Ｐ褪菄?guó)內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的培訓(xùn)評(píng)估工具，能夠監(jiān)督、管理培訓(xùn)過(guò)程，全方位地評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，根據(jù)柯氏模型評(píng)估的深度和難度,分為反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層[8]。四層評(píng)估模式依次遞進(jìn)：反應(yīng)層評(píng)估主要掌握被培訓(xùn)者對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的滿意度；學(xué)習(xí)層評(píng)估是評(píng)估培訓(xùn)前后被培訓(xùn)者知識(shí)的變化；行為層評(píng)估是了解被培訓(xùn)者在日常工作運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和技能情況；成果層評(píng)估是評(píng)估培訓(xùn)對(duì)個(gè)人和組織帶來(lái)的變化[9]。然而，目前培訓(xùn)評(píng)價(jià)只注重理論與技能培訓(xùn)考核，很少涉及到其態(tài)度行為的改變對(duì)組織的影響,評(píng)價(jià)不夠全面。為此，本研究以醫(yī)聯(lián)體為依托，引入柯氏模型對(duì)二級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的壓力性損傷知識(shí)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為二級(jí)醫(yī)院壓力性損傷護(hù)理在職培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，以我院醫(yī)聯(lián)體中一所二級(jí)醫(yī)院95名臨床護(hù)士為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限≥1年的注冊(cè)護(hù)士；②自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)參加其他研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：不能按要求堅(jiān)持參加培訓(xùn)者。培訓(xùn)過(guò)程中剔除5名不能按要求堅(jiān)持參加培訓(xùn)者，最終納入95名護(hù)士，見(jiàn)表1。

1.2研究方法 本研究為培訓(xùn)前后的自身對(duì)照性研究。在培訓(xùn)前對(duì)95名臨床護(hù)士進(jìn)行一般資料的收集、壓力性損傷理論與技能考核以及臨床實(shí)踐能力調(diào)查。以柯氏模型為理論指導(dǎo)，從反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層四個(gè)方面來(lái)觀察被培訓(xùn)護(hù)士培訓(xùn)后的短期培訓(xùn)效果與長(zhǎng)期效果。

表1 研究對(duì)象一般情況 (n=95)

1.2.1成立培訓(xùn)小組 ①組長(zhǎng)1名，專職人員2名，三級(jí)醫(yī)院國(guó)際傷口治療師6名；②召開(kāi)啟動(dòng)會(huì)，制訂嚴(yán)格的考勤制度與臨床實(shí)踐帶教制度；③教室內(nèi)備有模擬人及多媒體教學(xué)設(shè)施；④培訓(xùn)前教師集體備課，統(tǒng)一培訓(xùn)方法及重點(diǎn)；⑤成立微信及QQ群，方便教師與護(hù)士交流；⑥2名專職人員負(fù)責(zé)問(wèn)卷發(fā)放及收回，保證完整性；組織考核；完成壓力性損傷現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)查看壓力性損傷護(hù)理情況。

1.2.2制定壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)方案 培訓(xùn)小組成員通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參考美國(guó)、歐洲及泛太平洋地區(qū)三大壓力性損傷權(quán)威組織最新壓力性損傷《臨床實(shí)踐指南》[10]、《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》及2016版美國(guó)壓力性損傷指南[11]，結(jié)合專家討論及函詢和問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果制訂壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)方案，內(nèi)容包括理論知識(shí)、技能操作和臨床實(shí)踐3個(gè)部分，時(shí)間4個(gè)月(共計(jì)30學(xué)時(shí))，理論知識(shí)與技能操作培訓(xùn)1次/2周，臨床實(shí)踐培訓(xùn)1次/周。技能操作培訓(xùn)設(shè)置壓力性損傷評(píng)估及傷口換藥操作模擬案例；臨床實(shí)踐階段將培訓(xùn)對(duì)象分為4組，分別在二級(jí)醫(yī)院內(nèi)一科、內(nèi)二科、外科、骨科病房完成。見(jiàn)表2。

表2 壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)方案

1.2.3實(shí)施培訓(xùn) 培訓(xùn)教師：6名三級(jí)醫(yī)院國(guó)際傷口治療師；培訓(xùn)時(shí)間：2018年1—9月，1—3月問(wèn)卷調(diào)查及制定培訓(xùn)方案，4—6月由培訓(xùn)師資按照壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)方案實(shí)施培訓(xùn)，培訓(xùn)后3個(gè)月(2018年9月)進(jìn)行行為層與結(jié)果層調(diào)查；培訓(xùn)方法：采用講授法、演示法、角色扮演、觀看視頻、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)相結(jié)合的方法進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用方法 從柯氏模型的反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層評(píng)價(jià)壓力性損傷知識(shí)的培訓(xùn)效果[12]。反應(yīng)層和行為層采用自制的問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷均通過(guò)6名專家2輪咨詢與修改形成，內(nèi)容效度分別為0.87和0.84。選取其中20名護(hù)士進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，得出Cronbach′s α系數(shù)分別是0.847和0.856，問(wèn)卷具有良好的信效度。學(xué)習(xí)層采用理論與技術(shù)操作考核進(jìn)行評(píng)價(jià)，行為層主要觀察培訓(xùn)護(hù)士在日常工作中運(yùn)用壓力性損傷知識(shí)和技能情況，結(jié)果層通過(guò)二級(jí)醫(yī)院壓力性損傷的現(xiàn)患率、患者滿意度、壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析。

1.2.4.1反應(yīng)層 通過(guò)查閱文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)《壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)滿意度調(diào)查問(wèn)卷》，問(wèn)卷包括5個(gè)維度共20個(gè)條目(見(jiàn)表3)，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，即5分=非常滿意、4分=滿意、3分=一般滿意、2分=不滿意、1分=非常不滿意，≥3分為滿意。同時(shí)將護(hù)士的出勤作為學(xué)習(xí)態(tài)度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.4.2學(xué)習(xí)層 理論與技能考核滿分均為100分，成績(jī)≥70分為合格。理論考核由培訓(xùn)教師依據(jù)壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)方案命題，技能操作考核采用角色扮演依據(jù)案例進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防考核，傷口處理采用模擬人考核，由2名培訓(xùn)教師同時(shí)進(jìn)行評(píng)分，應(yīng)用省護(hù)理學(xué)會(huì)傷口專科護(hù)士技能考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4.3行為層 通過(guò)查閱文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)《壓力性損傷行為層評(píng)估問(wèn)卷》，包括壓力性損傷知識(shí)應(yīng)用、科研和教學(xué)3個(gè)維度10個(gè)條目，采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，即非常滿意為5分、滿意為4分、一般滿意為3分、不滿意為2分、非常不滿意為1分，滿分為50分，在培訓(xùn)前與培訓(xùn)后3個(gè)月分別由被培訓(xùn)護(hù)士所在科室的護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)用問(wèn)卷觀察被培訓(xùn)護(hù)士知識(shí)應(yīng)用、科研和教學(xué)情況；培訓(xùn)前后專職人員對(duì)被培訓(xùn)護(hù)士所負(fù)責(zé)患者的入院8 h內(nèi)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、動(dòng)態(tài)評(píng)估完成率、預(yù)防措施落實(shí)率進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

1.2.4.4結(jié)果層 通過(guò)壓力性損傷現(xiàn)患率、患者對(duì)壓力性損傷護(hù)理的滿意度、壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士個(gè)人成長(zhǎng)衡量。壓力性損傷現(xiàn)患率=某一特定時(shí)間點(diǎn)住院患者壓力性損傷病例數(shù)/該時(shí)點(diǎn)住院患者總例數(shù)×100%[13]；自行設(shè)計(jì)《患者對(duì)壓力性損傷護(hù)理的滿意度問(wèn)卷》，包括壓力性損傷健康教育、預(yù)防及處理2個(gè)維度10個(gè)條目，采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，即非常滿意為10分、滿意為8分、一般滿意為6分、不滿意為4分、非常不滿意為2分，滿分為100分，在培訓(xùn)前與培訓(xùn)后3個(gè)月分別由專職人員對(duì)內(nèi)一科、內(nèi)二科、外科、骨科及婦產(chǎn)科患者進(jìn)行調(diào)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)反應(yīng)層評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究理論知識(shí)培訓(xùn)、操作技能培訓(xùn)、臨床實(shí)踐三部分，被培訓(xùn)護(hù)士的出勤率分別為97%、100%、98%；發(fā)放《壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)滿意度調(diào)查問(wèn)卷》95份，收回95份，有效問(wèn)卷95份，問(wèn)卷回收率為100%，問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果不滿意、非常不滿意人數(shù)均為0，見(jiàn)表3。

表3 壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)反應(yīng)層結(jié)果 (n=95，例數(shù)，%)

2.2壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)學(xué)習(xí)層評(píng)價(jià)結(jié)果 培訓(xùn)前、后理論知識(shí)、技能操作考核成績(jī)比較，見(jiàn)表4。

2.3壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)行為層評(píng)價(jià)結(jié)果 培訓(xùn)前(2018年1月)與培訓(xùn)后3個(gè)月(2018年9月)分別對(duì)培訓(xùn)護(hù)士所在科室的護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放《壓力性損傷行為層評(píng)估問(wèn)卷》95份，有效問(wèn)卷為95份，有效回收率均為100%，行為層培訓(xùn)前、后得分比較見(jiàn)表5。培訓(xùn)后3個(gè)月，培訓(xùn)護(hù)士在科室開(kāi)展壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)的次數(shù)為 2(2，3)次；患者入院8 h內(nèi)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、動(dòng)態(tài)評(píng)估完成率、預(yù)防措施落實(shí)率分別由培訓(xùn)前(2018年1月)的75%、56%、43%提高到培訓(xùn)后(2018年9月)90%、95%、87%。

表4 壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)學(xué)習(xí)層結(jié)果比較 分)

表5 壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)行為層結(jié)果比較 分)

2.4壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)結(jié)果層結(jié)果 培訓(xùn)前與培訓(xùn)后3個(gè)月壓力性損傷現(xiàn)患率、患者滿意度比較(表6，7)，培訓(xùn)前(2018年1月)壓力性損傷現(xiàn)患率6例(骨科2例、內(nèi)一科2例，內(nèi)二科1例，外科1例)，其中1例為1期壓力性損傷，5例為2期壓力性損傷，培訓(xùn)后(2018年9月)壓力性損傷現(xiàn)患率1例(內(nèi)一科)，為1期壓力性損傷；8名護(hù)士訪談結(jié)果顯示，壓力性損傷護(hù)理意識(shí)增強(qiáng)，能應(yīng)用學(xué)到的知識(shí)與技能為患者解決問(wèn)題，更加自信進(jìn)行翻身等護(hù)理操作。

表6 壓力性損傷知識(shí)培訓(xùn)前、后現(xiàn)患率比較 (例數(shù),%)

表7 培訓(xùn)前、后患者對(duì)壓力性損傷護(hù)理滿意度比較 分)

3 討 論

3.1柯氏模型是評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)醫(yī)院壓力性損傷培訓(xùn)效果的可行性工具 培訓(xùn)的最終目的是將培訓(xùn)所學(xué)知識(shí)能夠成功應(yīng)用于工作中，而保證培訓(xùn)質(zhì)量、增強(qiáng)培訓(xùn)效果的關(guān)鍵是做好培訓(xùn)評(píng)估[14]?？率夏Ｐ褪悄壳皯?yīng)用最廣泛、操作性最強(qiáng)的培訓(xùn)評(píng)估工具，被廣泛運(yùn)用于企業(yè)人力資源管理，近年來(lái)漸漸被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以及醫(yī)學(xué)院校，主要用于評(píng)估醫(yī)護(hù)人員在職教育、醫(yī)學(xué)院校中在校教育、對(duì)患者健康教育的效果評(píng)價(jià)[15]，反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層反應(yīng)培訓(xùn)自身及培訓(xùn)過(guò)程(是短期效果)，行為層和結(jié)果層關(guān)注培訓(xùn)結(jié)果及遷移效果(是長(zhǎng)期效果)[16]，不僅關(guān)注培訓(xùn)者對(duì)培訓(xùn)的滿意度，更著眼于培訓(xùn)所學(xué)知識(shí)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用情況[17]，同時(shí)注重讓被培訓(xùn)者理論與實(shí)踐的結(jié)合，以及態(tài)度和行為的轉(zhuǎn)變對(duì)組織的影響。

3.2壓力性損傷護(hù)理培訓(xùn)增加護(hù)理人員參與度 反應(yīng)層通過(guò)被培訓(xùn)者的滿意度和出勤率來(lái)衡量對(duì)培訓(xùn)課程的喜好程度[12]。本研究結(jié)果顯示，被培訓(xùn)護(hù)士出勤率均在97%以上，對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目滿意度較高，表明護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的意愿較強(qiáng)，與此次培訓(xùn)教師的理論基礎(chǔ)扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，授課方式更易于理解與掌握有關(guān)。但在培訓(xùn)組織維度，條目5“教學(xué)場(chǎng)地滿足需求”與條目6“教學(xué)設(shè)備滿足需求” 分別有12名(12.63%)、20名(21.05%)護(hù)士評(píng)分為3分，得分率較低，與二級(jí)醫(yī)院沒(méi)有專門培訓(xùn)場(chǎng)地及模擬設(shè)備有關(guān)，下一步需要改進(jìn)。

3.3護(hù)理人員壓力性損傷培訓(xùn)可以提升理論和操作技能 學(xué)習(xí)層是了解被培訓(xùn)者培訓(xùn)前后知識(shí)層面的變化[18]，通過(guò)理論考試和技能操作考核來(lái)了解護(hù)士對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的理解和掌握程度[12]。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后護(hù)士的理論考核和操作技能考核成績(jī)均較培訓(xùn)前有所提高，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[12,19]。并且培訓(xùn)教師對(duì)護(hù)士的病例匯報(bào)非常滿意，為護(hù)士將學(xué)到的理論知識(shí)與操作技能應(yīng)用到臨床工作中奠定了基礎(chǔ)。

3.4護(hù)理人員壓力性損傷臨床護(hù)理水平提高 行為層主要考察護(hù)士培訓(xùn)結(jié)束后在實(shí)際工作崗位中的行為變化，評(píng)價(jià)的時(shí)機(jī)宜選擇在培訓(xùn)結(jié)束后至少3個(gè)月[17]。本研究培訓(xùn)后3個(gè)月二級(jí)醫(yī)院護(hù)士在患者入院8 h內(nèi)壓力性損傷評(píng)估率達(dá)到90%，動(dòng)態(tài)評(píng)估完成率達(dá)到95%，預(yù)防措施落實(shí)率達(dá)到87%，較培訓(xùn)前有很大提高。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后壓力性損傷行為層總得分高于培訓(xùn)前，且能定期開(kāi)展壓力性損傷護(hù)理理論知識(shí)和技能操作的培訓(xùn)，表明此次培訓(xùn)結(jié)束后護(hù)理人員能將學(xué)到的理論和技能運(yùn)用到日常工作中，也充分說(shuō)明培訓(xùn)方案及內(nèi)容的實(shí)用性。但科研方面得分較低，與黃雪燕等[12]研究結(jié)果一致，可能與培訓(xùn)的主要目的是加強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員壓力性損傷?？浦R(shí)和技能的提高，并未重視對(duì)護(hù)士科研知識(shí)的培養(yǎng)有關(guān)。

3.5醫(yī)院壓力性損傷患病率降低，患者滿意度提高，護(hù)理人員個(gè)人獲益感增強(qiáng) 結(jié)果層主要用來(lái)判斷培訓(xùn)對(duì)醫(yī)院和護(hù)士可能帶來(lái)的變化[12]。通過(guò)本次培訓(xùn)二級(jí)醫(yī)院建立了壓力性損傷相關(guān)制度、流程、處理規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果顯示，其壓力性損傷現(xiàn)患率從培訓(xùn)前6例下降到1例，患者滿意度提高。護(hù)士對(duì)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施的落實(shí)、傷口評(píng)估、敷料的選擇、繃帶包扎的技能都有所提高，進(jìn)一步規(guī)范了壓力性損傷的管理。護(hù)士個(gè)人能體會(huì)到自身在壓力性損傷預(yù)防中的作用，增強(qiáng)了職業(yè)自信心和認(rèn)同感。

綜上所述，護(hù)士系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)和積極的態(tài)度是降低壓力性損傷發(fā)生率、改善患者預(yù)后的必要條件[20]，對(duì)二級(jí)醫(yī)院護(hù)士有計(jì)劃、有系統(tǒng)地進(jìn)行壓力性損傷理論和技能操作培訓(xùn)是提高護(hù)士素質(zhì)的最有效途徑。同時(shí)將柯式模型運(yùn)用到二級(jí)醫(yī)院護(hù)士壓力性損傷護(hù)理理論知識(shí)和技能培訓(xùn)中，能有效地將評(píng)估體系細(xì)致化、量化、具體化，使得培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)具有科學(xué)性、可測(cè)性和適用性。但是，二級(jí)醫(yī)院在培訓(xùn)場(chǎng)地與模擬人設(shè)施方面還不能滿足臨床需要，護(hù)士對(duì)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與動(dòng)態(tài)評(píng)估仍存在不準(zhǔn)確及漏評(píng)現(xiàn)象，增加了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，今后將繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，在二級(jí)醫(yī)院建立壓力性損傷質(zhì)量管理小組，進(jìn)一步規(guī)范壓力性損傷的評(píng)估、預(yù)防、治療及護(hù)理，從而減少壓力性損傷的發(fā)生，保證患者安全。