跟骨骨折微創(chuàng)手術治療研究

李澤芹，董恒綱，張志宏

（天津市第一醫(yī)院骨科，天津 300232）

跟骨骨折（calcaneal fracture）患者多是從高處墜落所致，臨床如果治療不當可能致殘，引發(fā)足部功能障礙，嚴重影響患者的日常生活[1]。傳統(tǒng)治療方法雖然具有一定療效，但是對局部軟組織損傷較大，增加感染、壞死等并發(fā)癥發(fā)生率，甚至部分患者存在二次手術的風險[2]。微創(chuàng)技術的發(fā)展為跟骨骨折治療提供了新的方向，但是臨床微創(chuàng)手術方法繁多，臨床療效更是存在差異。本文就跟跟骨骨折微創(chuàng)手術治療適應證、不同微創(chuàng)手術治療效果及安全性作一綜述。

1 跟骨骨折微創(chuàng)手術治療適應證

1.1 軟組織條件差 從解剖學角度分析，跟骨結構異常復雜，跟骨周圍軟組織覆蓋較少，增加了跟骨骨折的治療難度。因此，跟骨骨折軟組織損傷是臨床選擇手術方式、手術時機以及預后判斷的重要參考依據(jù)。鄭繼會等[3]研究中指出，采用傳統(tǒng)切開手術治療跟骨骨折，其術后切口愈合時間較長，且存在皮膚壞死的風險。由于切開手術治療對患者軟組織剝離較多，加之皮瓣張力較大，切口較難愈合，軟組織相關并發(fā)癥發(fā)生風險較高，容易造成功能損傷后遺癥。而微創(chuàng)手術治療成為軟組織條件較差患者的選擇，與傳統(tǒng)切開手術比較，微創(chuàng)手術對軟組織損傷較小，且可通過復位解除移位骨塊壓迫局部軟組織癥狀，避免因切開手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。黃平等[4]研究表明，開放性跟骨骨折周圍軟組織清創(chuàng)治療后，常因骨折畸形愈合導致復位困難，同時增加術后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎、跟腓撞擊綜合征風險。因此，軟組織條件較差患者，傳統(tǒng)開放性手術并發(fā)癥較多，嚴重影響臨床治療效果。而微創(chuàng)手術治療跟骨骨折，不僅可使骨折及時復位，且可減少對軟組織的損傷，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，有效避免二次手術風險[5]。因此，軟組織條件較差患者，微創(chuàng)手術治療是首選方法。

1.2 骨折類型簡單 研究顯示[6]，大多數(shù)不累及關節(jié)面的簡單跟骨骨折均可行經(jīng)皮穿針內(nèi)固定等微創(chuàng)手術治療，且可獲得一定治療效果。同時，對于部分簡單關節(jié)內(nèi)骨折，同樣可采用關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療。吳少泉[7]研究認為，單純Sanders 2 型、Sanders 3 型骨折以及舌狀跟骨骨折均可借助撬撥復位克氏針內(nèi)固定或關節(jié)鏡輔助治療。由此可見，對于簡單類型的跟骨骨折患者可采用微創(chuàng)手術治療，不僅手術創(chuàng)口小，同時對患者的創(chuàng)傷小，利于患者的術后恢復，可獲得良好的治療效果。

2 跟骨骨折微創(chuàng)手術治療效果及安全性

2.1 撬撥復位克氏針內(nèi)固定 撬撥復位克氏針內(nèi)固定是新型跟骨骨折微創(chuàng)術式，主要是借助杠桿原理，通過克氏針對骨折塊撬撥復位，恢復跟距關節(jié)面平整度，重建跟骨正常解剖結構[8]。骨折復位后通過空心螺釘、克氏針、鋼針、可吸收螺釘?shù)冗M行固定。王亮等[9]研究發(fā)現(xiàn)，螺釘內(nèi)固定具有更佳的抗壓能力，可增加骨折端加壓作用，避免斷釘或退釘現(xiàn)象。由此表明，撬撥復位后螺釘內(nèi)固定效果良好，具備良好的抗壓效果，分析認為常規(guī)單穿克氏針對患者損傷小，但是固定穩(wěn)定性差，存在固定松動的風險。因此，臨床對于簡單骨折患者可采用單穿克氏針內(nèi)固定，但對于骨折復雜患者建議使用螺釘內(nèi)固定，以確保良好的內(nèi)固定穩(wěn)定性。溫建強等[10]研究顯示，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定治療患者后足跟功能評分、Bohler 角均高于切開克氏針內(nèi)固定術，疼痛評分、Gissane 角均低于切開克氏針內(nèi)固定術（P＜0.05），提示撬撥復位克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折優(yōu)良率高，骨折復位質量良好，可促進足跟功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者術后疼痛，為患者良好恢復提供條件。仝朝杰等[11]和白宏等[12]研究表明，撬撥復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折效果理想，可縮短骨折愈合時間，減輕患者疼痛度，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者的良好恢復?？傊?，撬撥復位克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折雖然具有一定的效果，但是仍然存在并發(fā)癥發(fā)生風險，尤其是復雜骨折類型患者，例如粉碎性骨折，臨床應科學選擇內(nèi)固定方式或輔以外固定方式，以增加內(nèi)固定可靠性，避免內(nèi)固定失敗情況的發(fā)生。同時，臨床應用過程中應注意撬撥復位力度的把握，避免骨塊再次碎裂。

2.2 外固定器固定術 邱建雄等[13]研究表明，外固定器固定術和復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的愈合優(yōu)良率無差異，但外固定器固定術的并發(fā)癥發(fā)生率低于復位鋼板內(nèi)固定（P＜0.05），提示外固定器固定術治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術后康復。目前，臨床外固定其主要分為外固定支架和反彈裝置，前者通過鋼針對跟骨結節(jié)、跗骨、脛骨遠端三個位置橫向固定，然后在跟骨內(nèi)外兩側連接可調(diào)節(jié)支架，實現(xiàn)對根骨長寬高的穩(wěn)定維持[14]。而后者以鋼針撬撥復位后，采用跟骨夾對跟骨高度、寬度進行糾正，可維持復位的準確性。李勇等[15]研究發(fā)現(xiàn)，跟骨外固定器固定和解剖型跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折均能取得良好的臨床療效，但前者較后者更有優(yōu)勢，可作為優(yōu)先選擇的治療方法。李洪帥等[16]回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，外固定治療具有骨折丟失小、拆除方便、術后可調(diào)節(jié)位置等優(yōu)勢。因此，外固定器固定術治療跟骨骨折效果確切，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，且術后必要時可及時調(diào)整，對骨折良好恢復具有應用優(yōu)勢。

2.3 有限切開復位微型鋼板內(nèi)固定術 傳統(tǒng)切開暴露充分，但手術時間長，術中損傷大，術后并發(fā)癥多，影響患者預后效果。隨著微創(chuàng)理念的推廣，微創(chuàng)切口成為發(fā)展趨勢。在避免大切口損傷和并發(fā)癥的同時，微創(chuàng)切口同樣可獲得較好的術野，利于骨折復位和內(nèi)固定，并且取得了良好的臨床療效。目前，有限切口包括八字微創(chuàng)切口、外踝尖下方改良微創(chuàng)切口等。沙良寬等[17]研究指出，微創(chuàng)切口更適合于老年骨質疏松患者，通過跗骨竇切口治療跟骨骨折，手術時間雖然無明顯變化，但骨折復位質量滿意，固定效果良好，同時術后無骨折復位明顯丟失，感染、皮膚壞死、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低。李熙等[18]多中心研究中發(fā)現(xiàn)，有限切開微型鋼板固定具有操作簡單、切口小、軟組織損傷小、骨塊血運影響小、暴露充分、手術時間短、術后并發(fā)癥少、骨折復位固定可靠等優(yōu)點，由此表明有限切開復位微型鋼板內(nèi)固定術適用大部分跟骨骨折治療，但其在應用過程中必須依據(jù)跟骨骨折部位，合理選擇切口。但該治療方法存在有一定的局限性，由于不能暴露多處關節(jié)面，不適用于多塊骨折和復雜骨折。而對于粉碎性和嚴重骨質疏松局部固定容易發(fā)生跟骨丟失，造成畸形愈合，因此也不適用。朱文滔等[19]研究中跟骨骨折患者采用有限切開復位微型鋼板內(nèi)固定術治療，結果顯示患者治療效果理想，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，分析并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因可能是由于圍術期干預不規(guī)范、手術者操作不嚴謹造成。因此，對于跟骨骨折患者采用有限切開復位微型鋼板內(nèi)固定術治療時，臨床在科學合理選擇切口的同時，還應嚴格把握適應證，并加強圍術期管理。

2.4 經(jīng)皮球囊跟骨擴張復位術 經(jīng)皮球囊擴張術是治療跟骨骨折的新型手術方法，主要參考經(jīng)皮錐體成形術。術前通過影像學檢查，依據(jù)跟骨大小、形態(tài)、骨折情況，確定注入骨水泥量，術中采用克氏針牽引、撬撥等閉合復位，復位后通過C 型臂X 線機確定骨折復位，使骨折平面恢復或接近正常解剖形態(tài)后，將球囊置于跟骨丘部下方，然后在直視下進行球囊加壓擴張，確定骨折塌陷恢復以及復位良好后，在透視下經(jīng)皮注入骨水泥[20]。有研究指出[21]，經(jīng)皮球囊跟骨擴張復位治療跟骨骨折，可有效維持骨折關節(jié)面平整度，對患者創(chuàng)傷小，可避免二次取內(nèi)固定物，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有良好的治療滿意度。另有研究證實[22]，經(jīng)皮球囊跟骨擴張復位術治療具有住院時間及術后恢復時間短、并發(fā)癥少、應用安全性良好等優(yōu)勢，是當前跟骨骨折治療的有效選擇之一。以上研究結果均提示經(jīng)皮球囊跟骨擴張復位術治療跟骨骨折效果確切，可縮短骨折愈合時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。江欽文等[23]研究分別采用經(jīng)皮球囊跟骨擴張復位術和有限切開復位微型鋼板內(nèi)固定術治療，結果顯示經(jīng)皮球囊跟骨擴張復位術患者足部功能優(yōu)良率、Bohler 角均大于有限切開復位微型鋼板內(nèi)固定術治療，并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛評分低于有限切開復位微型鋼板內(nèi)固定術治療（P＜0.05），由此提示經(jīng)皮球囊跟骨擴張復位術治療跟骨骨折效果理想，骨折丟失小，并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為跟骨骨折切開復位的有效替代手術方法。需要注意是的是，臨床應用經(jīng)皮球囊跟骨擴張復位術治療跟骨骨折時，應準確把握關節(jié)面平整性與球囊擴張程度，以免造成不良影響，但目前臨床無統(tǒng)一擴展和休整標準，具體有待進一步研究。

2.5 關節(jié)鏡輔助下復位 隨著關節(jié)鏡技術的日益成熟，其已經(jīng)逐漸應用于小關節(jié)的治療和部分骨折的輔助復位中。研究顯示[24]，距下關節(jié)鏡治療跟骨骨折，具有監(jiān)視和輔助作用，有利于全面觀察距下關節(jié)面情況，可彌補經(jīng)皮、小切口手術暴露不足的缺點，同時還可清掃距下關節(jié)、切除骨贅、去除游離骨折塊等。吳佳俊等[25]報道中指出，關節(jié)鏡鏡頭可放大術野3～5 倍，視野更為清晰，利于關節(jié)面解剖形態(tài)的觀察。另有研究指出[26]，關節(jié)鏡輔助下有限切口接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折，可減少術跟骨血供損傷，預防神經(jīng)功能影響，實現(xiàn)良好的解剖復位內(nèi)固定，同時隨訪發(fā)現(xiàn)，術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎、軟組織損傷并發(fā)癥發(fā)生率降低。因此，關節(jié)鏡輔助跟骨骨折治療具有良好的效果，尤其是在預防并發(fā)癥、提高骨折復位質量方面具有顯著優(yōu)勢，但對于跟骨骨折已失去正常解剖結構和支撐者，不適用關節(jié)鏡輔助復位。

3 總結

跟骨自身結構復雜，加之其骨折類型多樣化，臨床治療方法選擇上相對較多。傳統(tǒng)治療在復位與固定效果上較好，但術后并發(fā)癥較多，嚴重影響預后，因此，其在應用上具有一定的局限性。微創(chuàng)手術治療在確保治療效果的同時，可減少損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有顯著應用優(yōu)勢。但是不同微創(chuàng)手術治療方法存在優(yōu)劣勢，臨床應結合骨折情況、骨質疏松程度以及全身情況等進行科學合理選擇。微創(chuàng)手術可單獨應用，也可聯(lián)合應用，具體需要依據(jù)骨折情況并結合醫(yī)療技術水平進行判斷。今后，希望隨著微創(chuàng)技術的日益成熟，聯(lián)合應用成為跟骨骨折治療新的研究方向，以不斷提高跟骨骨折治療效果，從而更好地服務患者。