區(qū)域神經(jīng)阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

黃雪薇，尹 泓，趙 聰，易明亮

（1.川北醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，四川 南充 637000；2.成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 611130）

作為目前臨床應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)手術(shù)之一，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療良性膽囊病變的金標(biāo)準(zhǔn)。與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，LC 創(chuàng)傷較小，但急性疼痛仍然是LC術(shù)后最常見(jiàn)的問(wèn)題[1]。術(shù)后疼痛可能誘發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng)，不利于機(jī)體恢復(fù)。目前，臨床上多采用靜脈鎮(zhèn)痛藥物及區(qū)域神經(jīng)阻滯來(lái)緩解LC 患者術(shù)后疼痛。使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物是控制術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)，但存在惡心嘔吐發(fā)生率高、呼吸抑制、影響胃腸道功能恢復(fù)等缺點(diǎn)[2]。近年來(lái)，在快速康復(fù)外科理念下，超聲技術(shù)日益普及，阻滯成功率的增加以及并發(fā)癥的減少使得區(qū)域神經(jīng)阻滯成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想選擇，應(yīng)用比例迅速提升。本文就區(qū)域神經(jīng)阻滯用于LC 術(shù)后鎮(zhèn)痛的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行綜述，總結(jié)各技術(shù)的優(yōu)劣性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 LC 術(shù)后疼痛特點(diǎn)

LC 術(shù)后疼痛主要分為三類(lèi)，即腹壁切口疼痛、內(nèi)臟疼痛、牽涉性肩部疼痛。在LC 術(shù)后24 h 內(nèi)，腹壁切口疼痛最嚴(yán)重，是術(shù)后疼痛的主要組成部分[3]。目前LC 常選用三孔技術(shù)，切口分別位于劍突下、右側(cè)肋緣下、臍下。臨床上通常經(jīng)劍突下穿刺孔取出膽囊，有時(shí)需用止血鉗等鈍性擴(kuò)開(kāi)切口取出較大結(jié)石，并且由于上腹部皮膚痛覺(jué)較敏感、患者呼吸運(yùn)動(dòng)牽拉等因素，劍突下穿刺孔術(shù)后疼痛最為明顯[3]。內(nèi)臟牽拉損傷、膽囊切除、腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)及電刀燒灼損傷等因素會(huì)引起內(nèi)臟疼痛。肩部疼痛通常發(fā)生在術(shù)后24 h 后，多為右肩，疼痛程度較輕，其機(jī)制可能與CO2氣腹壓力過(guò)高、殘留CO2刺激膈肌有關(guān)[4]。因此，LC 術(shù)后疼痛組成復(fù)雜，單一的靜脈鎮(zhèn)痛藥物難以有效控制。

2 區(qū)域神經(jīng)阻滯

2.1 硬膜外阻滯 硬膜外阻滯即在棘突間隙內(nèi)行硬膜外腔穿刺，穿刺針到達(dá)硬膜外間隙后留置導(dǎo)管，通過(guò)注入局麻藥物阻滯脊神經(jīng)，以此提供鎮(zhèn)痛。LC 常用的硬膜外穿刺間隙為T(mén)8～9或T9～10。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，曾在臨床上廣泛使用。硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉進(jìn)行LC，能夠減少阿片類(lèi)藥物用量，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果確切[5]。但硬膜外阻滯操作繁瑣，有可能發(fā)生硬膜外血腫、空氣栓塞、脊髓損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。隨著超聲引導(dǎo)下軀干筋膜平面阻滯技術(shù)的發(fā)展，在提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時(shí)，其可視化的特點(diǎn)可明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[6]，因此目前硬膜外阻滯在LC 術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用逐漸減少。

2.2 腹橫肌平面阻滯（TAPB）腹前外側(cè)壁由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其筋膜鞘組成。腹橫肌平面是一個(gè)包含T6～L1胸腰椎神經(jīng)的解剖平面，位于腹內(nèi)斜肌筋膜和腹橫肌筋膜之間。TAPB 就是將局麻藥物注入腹橫肌平面內(nèi)，阻滯T6～L1神經(jīng)前支，為前腹壁提供鎮(zhèn)痛。TAPB 可分為肋下入路、側(cè)面入路、后部入路、斜肋下入路[7]。

TAPB 是目前LC 患者應(yīng)用最廣泛的區(qū)域神經(jīng)阻滯方式[7]。研究表明[8]，TAPB 可緩解切口疼痛，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用，與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛相比，TAPB 能夠?yàn)長(zhǎng)C 患者提供更為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且在納入的研究中均未報(bào)告與TAPB 有關(guān)的并發(fā)癥。有研究比較了在LC 患者中使用不同入路TAPB 的鎮(zhèn)痛效果[9]，發(fā)現(xiàn)肋下TAPB 較后部TAPB術(shù)后疼痛評(píng)分更低，說(shuō)明肋下TAPB 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，這可能是因?yàn)槔呦耇APB 能夠提供T6～T10節(jié)段的阻滯，對(duì)于切口主要在上腹部的LC 來(lái)說(shuō)更加適用。但TAPB 單點(diǎn)注射阻滯范圍有限，對(duì)前腹壁鎮(zhèn)痛效果好，而對(duì)于外側(cè)壁及后腹壁效果較差[10]，由于側(cè)方阻滯范圍的不足，可能造成LC 患者術(shù)后不適、鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度降低。在LC 術(shù)前或是術(shù)后進(jìn)行TAPB存在爭(zhēng)議，術(shù)前實(shí)施TAPB 可以減少應(yīng)激反應(yīng)，因此其鎮(zhèn)痛效果可能會(huì)較術(shù)后TAPB 更好[11]；然而，術(shù)后實(shí)施神經(jīng)阻滯也可能因?yàn)殒?zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，優(yōu)于術(shù)前。因此，還需進(jìn)行更多的研究來(lái)明確實(shí)施TAPB 的最佳時(shí)間。在TAPB 局麻藥物的濃度方面，使用0.375%和0.250%的羅哌卡因進(jìn)行TAPB 均能為L(zhǎng)C患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，更推薦使用0.250%的羅哌卡因以提高阻滯安全性[12]。單純使用局麻藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯，持續(xù)時(shí)間較短，在局麻藥物中加入右美托咪定進(jìn)行TAPB，可作用于血管平滑肌細(xì)胞的α2B受體，延長(zhǎng)局麻藥物的作用時(shí)間[13]，但應(yīng)警惕心動(dòng)過(guò)緩等副作用的發(fā)生?？傊?，TAPB 能為L(zhǎng)C 患者提供腹壁切口鎮(zhèn)痛，但對(duì)于膽囊切除創(chuàng)面的內(nèi)臟痛、肩部牽涉痛效果欠佳，具有局限性。

2.3 腹直肌鞘阻滯（RSB）腹直肌被腹直肌鞘包裹，是位于腹部正中矢狀線(xiàn)上橢圓形的肌肉。T6～T11神經(jīng)前支經(jīng)過(guò)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的腹橫肌平面斜向下進(jìn)入腹直肌后鞘與腹直肌之間的空隙，穿腹直肌分布于前腹壁。RSB 是將局麻藥物注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯在其間走行的神經(jīng)，為正中前腹壁區(qū)域提供鎮(zhèn)痛[14]。

RSB 能夠阻滯腹壁雙側(cè)的感覺(jué)傳入，對(duì)于上至劍突、下至臍下弓狀線(xiàn)的腹壁正中區(qū)域阻滯效果好，并且腹直肌鞘內(nèi)的血管相對(duì)較少，局麻藥物注入后吸收速度較慢，可以延長(zhǎng)阻滯鎮(zhèn)痛的時(shí)間。Jeong HW 等[15]的試驗(yàn)結(jié)果顯示，RSB 能夠?yàn)長(zhǎng)C 患者提供有效鎮(zhèn)痛，并且術(shù)前實(shí)施較術(shù)后實(shí)施鎮(zhèn)痛效果更好。與腹腔內(nèi)灌注局麻藥物相比，RSB 能夠更好地改善LC 術(shù)后疼痛[16]。RSB 操作較簡(jiǎn)單，但由于后腹直肌鞘不好辨認(rèn)，并且在劍突和臍下最薄，因此在RSB操作過(guò)程中有可能出現(xiàn)腹膜意外損傷[14]。RSB 聯(lián)合TAPB 多點(diǎn)注射阻滯能為L(zhǎng)C 術(shù)后疼痛最嚴(yán)重的劍突下切口提供鎮(zhèn)痛作用[17]，其范圍廣泛，能夠彌補(bǔ)單獨(dú)使用TAPB 鎮(zhèn)痛不足的問(wèn)題，而在局麻藥物中復(fù)合右美托咪定，還可以進(jìn)一步增加聯(lián)合阻滯的鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間[18]。因此，RSB 與TAPB 聯(lián)合多點(diǎn)阻滯是LC 患者較為理想的鎮(zhèn)痛方式，但其穿刺點(diǎn)較多，局麻藥用量較大，有可能增加組織損傷、局麻藥物中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.4 豎脊肌平面阻滯（ESPB）豎脊肌是脊柱后方的一組長(zhǎng)肌，由棘肌、最長(zhǎng)肌、髂肋肌組成，位于斜方肌、菱形肌的深面，覆蓋背部脊柱的外側(cè)，與橫突及椎間孔相鄰。ESPB 是將局麻藥物注射到豎脊肌深面與橫突之間，局麻藥物可直接擴(kuò)散至胸椎旁間隙，對(duì)脊神經(jīng)的背側(cè)支、腹側(cè)支產(chǎn)生阻滯效果[19]。

Forero M 等[20]在2016 年首次提出ESPB，他們發(fā)現(xiàn)在T5 水平進(jìn)行ESPB，能夠?yàn)槁孕夭刻弁椿颊咛峁┝己面?zhèn)痛效果。在此基礎(chǔ)上，有研究者在T7水平進(jìn)行ESPB，影像學(xué)顯示局麻藥物擴(kuò)散范圍廣泛，向上可至胸廓上方，向下可至L2～L3橫突，通過(guò)單次注射就能提供廣泛的阻滯范圍，適用于腹部手術(shù)[21]。最近的一項(xiàng)Meta 分析提示，實(shí)施ESPB 能夠?yàn)長(zhǎng)C 患者降低術(shù)后疼痛評(píng)分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求[22]。在T7水平行ESPB，阻滯平面會(huì)相應(yīng)下降，并且能夠阻滯交感神經(jīng)纖維的交通支，因此ESPB 為L(zhǎng)C 患者提供切口疼痛的鎮(zhèn)痛時(shí)，可以明顯緩解內(nèi)臟疼痛[23]。然而，ESPB 能否緩解LC 術(shù)后慢性疼痛仍有待證明，需進(jìn)一步的研究以及更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間來(lái)明確。ESPB 鎮(zhèn)痛機(jī)制與硬膜外阻滯相似，但ESPB 不影響下肢運(yùn)動(dòng)，不易發(fā)生低血壓，并且由于ESPB 穿刺位點(diǎn)在豎脊肌與脊柱橫突之間，無(wú)神經(jīng)、血管及重要臟器經(jīng)過(guò)，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，ESPB 可作為硬膜外阻滯良好的替代選擇。一項(xiàng)研究[24]比較了ESPB 與腰方肌后路阻滯用于LC 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果表明兩者的鎮(zhèn)痛效果相似，但是腰方肌后路阻滯的操作時(shí)間比ESPB 增加了近兩倍，說(shuō)明ESPB 操作簡(jiǎn)單，初學(xué)者易于掌握。與其他在腹壁進(jìn)行的神經(jīng)阻滯操作不同，ESPB 進(jìn)針部位在背部，因此不會(huì)受到傷口輔料或手術(shù)對(duì)組織的破壞等因素的限制，在術(shù)后實(shí)施也十分方便。有研究表明[25]，在LC 患者進(jìn)行右側(cè)ESPB 與雙側(cè)ESPB 術(shù)后疼痛評(píng)分與阿片類(lèi)藥物用量相似，其機(jī)制有可能與局麻藥物容量、術(shù)中氣腹、LC 術(shù)中的左傾位等因素有關(guān)，提示患者注射藥物的體積、氣腹壓力及體位變化均有可能影響ESPB 的阻滯效果，可行進(jìn)一步研究相關(guān)因素對(duì)ESPB 阻滯效果的影響。目前關(guān)于ESPB 在LC 術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的研究有限，使用的局麻藥物濃度、劑量各不相同，需要進(jìn)行更多的研究明確最佳局麻藥物濃度及劑量。

2.5 腰方肌阻滯（QLB）腰方肌是起源于髂嵴內(nèi)側(cè)緣的腹壁后肌，附著于腰椎橫突，腰大肌位于其內(nèi)側(cè)，后方為豎脊肌，周?chē)尚匮钅ぐＰ匮钅び呻炷ず徒钅咏M成，是一連續(xù)性筋膜，與局麻藥物的擴(kuò)散密切相關(guān)。QLB 是指通過(guò)不同路徑將局麻藥物注入腰方肌周?chē)慕钅らg隙或是腰方肌內(nèi)，以此產(chǎn)生不同神經(jīng)節(jié)段的阻滯效果[26]。根據(jù)注射位點(diǎn)與腰方肌的解剖關(guān)系，可將QLB 分為4 種入路：外路阻滯、后路阻滯、前路阻滯以及肌內(nèi)阻滯。

外路Q(chēng)LB 與后路Q(chēng)LB 通常用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，阻滯節(jié)段可達(dá)到T7～L1。由于后路Q(chēng)LB 擴(kuò)散至椎旁間隙的局麻藥物更多，其阻滯范圍較外路Q(chēng)LB 更廣，并且穿刺部位更表淺，安全性高[26]。并且后路Q(chēng)LB 操作簡(jiǎn)單，患者平臥位下即可完成。將后路Q(chēng)LB 用于LC 患者，可顯著降低術(shù)后疼痛評(píng)分及曲馬多消耗量，鎮(zhèn)痛效果確切[27]。賀文泉等[28]對(duì)老年LC患者實(shí)施QLB，出現(xiàn)了一例下肢神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)，這可能是因?yàn)镼LB 藥物擴(kuò)散范圍較廣，導(dǎo)致局麻藥物擴(kuò)散到腰叢，阻滯部分腰叢神經(jīng)，使運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)，患者術(shù)后下肢力弱。夏玉中等[29]將TAPB與后路Q(chēng)LB 進(jìn)行比較，實(shí)施后路Q(chēng)LB 的LC 患者術(shù)后嗎啡消耗量更低。QLB 局麻藥物可以阻滯胸腰筋膜上的交感神經(jīng)，并能通過(guò)胸腰筋膜進(jìn)入椎旁間隙，阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣，所以能夠有效緩解LC 術(shù)后內(nèi)臟疼痛，這可能是其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAPB 的原因?？傊?，QLB 能為L(zhǎng)C 患者提供較為完善的鎮(zhèn)痛，但由于其術(shù)后對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的潛在影響，日間LC 患者行QLB 前應(yīng)權(quán)衡利弊。

2.6 胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）胸椎旁間隙是位于胸椎兩側(cè)的楔形間隙，相鄰節(jié)段的胸椎旁間隙上下相通，其內(nèi)有肋間神經(jīng)及其背側(cè)支、交通支、交感神經(jīng)干分布。TPVB 是將局麻藥注入胸椎旁間隙，藥物通過(guò)縱向及橫向擴(kuò)散，阻滯注射部位同側(cè)多節(jié)段的軀體神經(jīng)及交感神經(jīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

TPVB 通常用于胸科手術(shù)，可以提供良好的鎮(zhèn)痛，但近年來(lái)有薈萃分析表明，TPVB 可用于腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯效果相似[30]。研究表明[31]，LC 患者行TPVB 可以減少鎮(zhèn)痛藥物用量，對(duì)LC 術(shù)后的切口痛及內(nèi)臟痛都能提供有效鎮(zhèn)痛，并降低了惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。在LC 術(shù)前進(jìn)行TPVB 可以預(yù)防中樞痛覺(jué)敏化，減輕術(shù)后疼痛[32]，并且由于患者為清醒狀態(tài)，術(shù)前TPVB 相對(duì)容易實(shí)施。單點(diǎn)大容量注射局麻藥物行TPVB，給藥位置對(duì)LC 患者術(shù)后效果無(wú)明顯差異，然而使用多點(diǎn)小劑量阻滯進(jìn)行TPVB，注入局麻藥物位置的差別可能會(huì)對(duì)LC 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響。有研究比較了在胸椎旁間隙內(nèi)側(cè)點(diǎn)與外側(cè)點(diǎn)予以多點(diǎn)小劑量局麻藥物行TPVB 對(duì)于LC 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的差別[33]，結(jié)果提示阻滯位點(diǎn)離脊柱中軸越近，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果越好，可能是因?yàn)樵趦?nèi)側(cè)點(diǎn)行多點(diǎn)小劑量阻滯時(shí)，局麻藥物更多地彌散至硬膜外間隙有關(guān)，然而術(shù)后低血壓、肛門(mén)排氣時(shí)間延遲等不良反應(yīng)的發(fā)生率也會(huì)增加。TPVB 鎮(zhèn)痛效果好，并且與硬膜外阻滯相比，TPVB 發(fā)生并發(fā)癥的可能性更小，但仍存在氣胸、神經(jīng)損傷、穿刺失敗等風(fēng)險(xiǎn)，建議應(yīng)用超聲技術(shù)進(jìn)行TPVB，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 總結(jié)

LC 的術(shù)后疼痛是不能忽視的問(wèn)題，安全有效的鎮(zhèn)痛可以減輕患者不適，提高患者滿(mǎn)意度，是加快患者術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。目前，區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)已成為L(zhǎng)C 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。硬膜外阻滯因其副作用多，現(xiàn)臨床使用較少。腹橫肌平面阻滯與腹直肌鞘阻滯都能為L(zhǎng)C 患者提供有效鎮(zhèn)痛，兩者聯(lián)合多點(diǎn)阻滯效果更佳，但兩者對(duì)LC術(shù)后的內(nèi)臟痛作用不明顯，術(shù)后鎮(zhèn)痛可能不完善。腰方肌阻滯與椎旁神經(jīng)阻滯的最大優(yōu)勢(shì)在于能夠同時(shí)緩解LC 的腹壁切口痛與內(nèi)臟疼痛，但其操作需謹(jǐn)慎，避免并發(fā)癥的發(fā)生。豎脊肌平面阻滯作為新穎的區(qū)域阻滯技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，已證明可以作為L(zhǎng)C 術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇，但其安全性以及最佳局麻藥物濃度、劑量仍需進(jìn)一步研究。LC 術(shù)后疼痛由多因素組成，目前暫無(wú)單一的區(qū)域阻滯技術(shù)能夠提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。在區(qū)域神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物的多模式鎮(zhèn)痛可能是LC 術(shù)后鎮(zhèn)痛的較優(yōu)選擇。