公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理探索

羅永發(fā)

近年來，我國穩(wěn)步推進公立醫(yī)院績效考核工作。2015年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導意見（國衛(wèi)人發(fā)[2015]94號）》[1]，提出以公益性為宗旨，對機構(gòu)和人員兩個層面績效評價進行了頂層設(shè)計。該指導意見的發(fā)布為加強公立醫(yī)院績效評價工作明確了方向。2019年，為科學有序推進績效考核工作，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，《國務院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見（國辦發(fā)[2019] 4號）》《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]371號）》[2]等文件相繼發(fā)布和落實，從而建立了標準化、信息化考核支撐體系，在全國范圍內(nèi)啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作[3]。2020年，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2020] 515號）》[4]首次從國家層面亮出三級公立醫(yī)院績效考核成績單。因此，從外部環(huán)境看，國家對公立醫(yī)院績效考核和監(jiān)督管理的力度進一步加大。為充分發(fā)揮公立醫(yī)院績效考核指揮棒的引導作用，公立醫(yī)院需系統(tǒng)研究、分析績效考核相關(guān)內(nèi)容并落實相關(guān)措施，尤其是需要對接外部考核要求，進一步優(yōu)化內(nèi)部績效管理，充分調(diào)動科室及職工的積極性。

1 外部績效考核下公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理面臨的壓力與挑戰(zhàn)

通過醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價這4個維度可全面系統(tǒng)地評價公立醫(yī)院的業(yè)績[2]。隨著該項工作的持續(xù)推進，考核成績逐步成為政府部門對公立醫(yī)院管理決策的重要依據(jù)，考核結(jié)果也逐步與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、項目審批、財政補助、領(lǐng)導班子考核等相掛鉤。為了更好地將外部考核政策引導轉(zhuǎn)化為科室自覺行為，促進相關(guān)措施在醫(yī)院內(nèi)部更有效的落地，內(nèi)部績效管理作為醫(yī)院運行機制改革的核心與關(guān)鍵，需要更好地發(fā)揮指揮棒和連接點作用[5]。鑒于此，探討公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理方式并使之進一步優(yōu)化，成為現(xiàn)今廣大公立醫(yī)院需要面對和思考的問題。

2 醫(yī)院內(nèi)部績效管理現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)院內(nèi)部績效管理與外部考核的差距分析

目前各類醫(yī)改文件在對醫(yī)院內(nèi)部績效管理方面主要是提出一些原則要求，鼓勵醫(yī)院探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度，突出公益性，并提出一些負面清單。近年來，我國公立醫(yī)院在內(nèi)部績效管理上主動改革，探索出多種內(nèi)部績效管理模式[6]。由于各醫(yī)院功能定位、發(fā)展階段、管理水平不同，導致內(nèi)部績效管理模式差異性較大，少數(shù)醫(yī)院還停留在相對單一的收支結(jié)余提取績效的核算模式；部分醫(yī)院探索實施崗位系數(shù)和指標體系相結(jié)合的核算模式；一些醫(yī)院探索以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(resourcebased relative value scale, RBRVS)作為主要管理工具的工作量績效方案；還有部分醫(yī)院探索質(zhì)量績效與工作量績效相結(jié)合的績效考核分配模式等[7]。雖然管理模式差異較大，但大部分醫(yī)院已基本建立考核指標體系。從導向、內(nèi)容等方面看，與公立醫(yī)院績效考核這一外部考評相比還有一些差距，例如：重效率效益，輕質(zhì)量控制；重財務指標，輕非財務要素；重規(guī)模增長，輕內(nèi)涵提升；重醫(yī)療，輕科教；重短期指標，輕長期指標；重縱向比較，輕橫向分析等。

2.2 醫(yī)院管理部門對外部績效考核工作的重視程度尚待提高

由于公立醫(yī)院績效考核工作開展時間不長，相關(guān)的考核應用還暫時停留在通報、分析層面，部分醫(yī)院未統(tǒng)籌考慮公立醫(yī)院績效考核工作意義以及醫(yī)院自身發(fā)展需求，未能充分認識外部考評的重要性，僅將公立醫(yī)院績效考核工作停留在完成上報任務層面，缺乏優(yōu)化內(nèi)部績效管理體系的主動性和積極性。外部績效考核和內(nèi)部績效管理工作兩條線，缺乏統(tǒng)籌安排。

2.3 部分醫(yī)院未能結(jié)合外部績效考核特點科學優(yōu)化內(nèi)部績效管理

部分醫(yī)院雖然意識到公立醫(yī)院績效考核的重要性，也意識到需轉(zhuǎn)換為醫(yī)院內(nèi)部管理，但未將內(nèi)部績效管理與其他內(nèi)部運營管理及相關(guān)措施有機結(jié)合并予以協(xié)調(diào)推進；有些醫(yī)院只注意到內(nèi)部績效考核的指標優(yōu)化而忽略了內(nèi)部績效管理體系的其他方面，例如有些醫(yī)院忽略了內(nèi)部績效核算框架的結(jié)構(gòu)優(yōu)化問題；還有些醫(yī)院在指標體系的調(diào)整上直接引入外部考核指標，未考慮外部考評與內(nèi)部績效管理的對象不同，以及指標的適合性、科室對考核指標的可控性等問題。

3 醫(yī)院內(nèi)部績效管理探索

3.1 對公立醫(yī)院績效考核指標體系的分析

從公立醫(yī)院績效考核指標體系來看，均是從醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價這4個維度進行設(shè)計的。公立醫(yī)院績效考核的對象是醫(yī)院整體，而內(nèi)部績效管理的對象是科室，即考核單元。雖然考核對象不同導致外部考核指標體系并不能生搬硬套到內(nèi)部績效管理上，但通過分析外部考核指標可以為內(nèi)部績效指標體系設(shè)計提供方向和借鑒。

通過分析，認為公立醫(yī)院績效考核指標體系有以下特點：①全面性與系統(tǒng)性：績效考核指標體系在醫(yī)療、教學、科研、經(jīng)濟運行、行風建設(shè)等方面全方位覆蓋醫(yī)院各項重要工作；②結(jié)果與過程兼顧：既有體現(xiàn)結(jié)果的定量指標，又有體現(xiàn)管理過程的定性指標；③短期性與長期性相結(jié)合：既有短期能反映業(yè)績的醫(yī)療相關(guān)指標，又有需要一定時間才能產(chǎn)出成果的科研指標；④財務與非財務要素相結(jié)合：既有體現(xiàn)工作量、勞動強度、技術(shù)含量的非財務指標，又有反映經(jīng)濟運營效率效益的財務指標；⑤正向性與負向性相結(jié)合：既有體現(xiàn)效益效率的正向指標，又有反映質(zhì)量安全的負向指標；⑥科室與醫(yī)院層面相結(jié)合：既有科室可控指標，又有醫(yī)院可控而科室不可控的指標；⑦橫向與縱向指標相結(jié)合：既有適合橫向比較指標，又有適合自身縱向比較指標；⑧絕對值與相對值指標相結(jié)合：既有反映最終業(yè)績的絕對值指標，又有反映收入結(jié)構(gòu)、工作量結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)的相對值指標；⑨業(yè)務層面與精神層面相結(jié)合：既有體現(xiàn)醫(yī)療、科研、教學成果的業(yè)務層面考核指標，又有體現(xiàn)患者就醫(yī)體驗、醫(yī)務人員對工作總體態(tài)度的精神層面的考核指標。上述外部考核指標特點決定了醫(yī)院內(nèi)部績效考核周期、指標體系、框架設(shè)計等，為優(yōu)化調(diào)整內(nèi)部績效管理做好準備。

3.2 各醫(yī)院歷年考核結(jié)果分析

2020年6月，三級公立醫(yī)院2018年國家級監(jiān)測指標考核成績公布。各家醫(yī)院除了查看各自的總體考核得分、同類醫(yī)院排名外，更需要查看各維度、各項指標得分情況，尤其是與同類醫(yī)院、全國平均水平進行比較，分析醫(yī)院的優(yōu)勢和不足，才能為優(yōu)化、調(diào)整內(nèi)部績效管理重點和方向提供思路。

3.3 設(shè)計內(nèi)部績效管理的考核周期

考慮到外部績效考核的上述特點，特別是科研、教學指標以及一些需要一定時間、一定樣本量才能反映質(zhì)量和成果的其他指標不適合按月度進行考核，需要按季度、半年或年度等較長周期進行考核。因此，醫(yī)院內(nèi)部績效考核周期至少應分為月度和年度考核。內(nèi)部績效管理水平較高、績效核算部門人員充足、經(jīng)濟效益較好的醫(yī)院可以按照月度、季度、半年、年度等不同周期實施內(nèi)部考核分配工作。因季度、半年考核與年度的相近，故本文主要按照月度考核和年度考核兩種周期進行探索研究。

3.4 設(shè)計內(nèi)部績效考核（核算）單元及考核重點

結(jié)合外部績效考核短期性和長期性相關(guān)指標，設(shè)計內(nèi)部績效考核中月度績效和年度績效的考核內(nèi)容及方向。

月度績效主要考核各核算單元日常運營情況，結(jié)合崗位情況，側(cè)重短期性指標。醫(yī)、護、技、藥、管等各類崗位的崗位要求、工作性質(zhì)、工作內(nèi)容、工作環(huán)境等差異較大，因此，在醫(yī)護配合的病房科室，可分設(shè)醫(yī)生核算單元和護理核算單元進行考核分配。月度績效作為短期考核，側(cè)重醫(yī)療業(yè)務的考核，評價月度各項業(yè)務開展情況，重點對接公立醫(yī)院績效考核中的醫(yī)療質(zhì)量和運營效率兩個維度的相關(guān)指標。總之，月度績效既要關(guān)注職工的崗位價值及崗位履職情況，又要關(guān)注工作量效能、經(jīng)濟運行效益等工作結(jié)果。

年度績效主要考核年度內(nèi)科室目標責任書完成情況，包括醫(yī)、教、研、醫(yī)德醫(yī)風等綜合建設(shè)成果?？浦魅巫鳛榈谝回熑稳舜砜剖遗c醫(yī)院簽訂年度目標責任書，責任書以科室為單位進行考核評價。因此，年度績效考核分配以科室為核算單元，可不再將醫(yī)護分開，主要根據(jù)科室任務完成情況進行考核分配。年度考核內(nèi)容較月度考核更加全面、系統(tǒng)，除醫(yī)療外，還需考評科研、教學成果等“持續(xù)發(fā)展”維度長期指標。

3.5 設(shè)計內(nèi)部績效核算框架

考慮到月度、年度績效考核均涉及綜合業(yè)績以及專項（重點）工作業(yè)績，既要考慮到科室（單元）的全面發(fā)展，又要促進醫(yī)院專項工作、重點工作的有效實施。因此，月度績效和年度績效均包含專項績效和綜合績效。

3.5.1 專項績效

月度專項績效主要針對當期醫(yī)院工作重點及公立醫(yī)院績效考核中得分不理想指標對應的相關(guān)工作，且這些重點或?qū)ｍ椆ぷ髟诰C合績效考核中不夠突出，可設(shè)立相應的專項績效考核方案。例如：若在公立醫(yī)院績效考核中其抗菌藥物使用強度、次均藥品費用增幅等指標考核結(jié)果不理想，可設(shè)立合理用藥專項績效。該專項方案在設(shè)計上可以統(tǒng)籌西藥和中成藥收入占比、次均藥費、抗菌藥物使用比例、抗菌藥物使用強度等指標完成情況，以此設(shè)立相應的獎勵和處罰制度。年度專項績效重點突出科室及個人的卓越績效，尤其是各類比賽獲獎、科研成果、教學成果等，可設(shè)立具體的年度專項績效。

3.5.2 綜合績效

3.5.2.1 綜合績效核算框架

考慮到醫(yī)院及科室發(fā)展主要圍繞學科學術(shù)的發(fā)展以及經(jīng)濟運營管理兩條主線進行，因而對科室的考核既要評價醫(yī)療服務能力與學科發(fā)展情況等非財務要素，又要評價成本管控和經(jīng)濟效益貢獻等財務要素。前者可以體現(xiàn)為崗位任務，如醫(yī)療、護理、科研、教學等的完成情況、業(yè)務量的大小及技術(shù)難度，后者可以體現(xiàn)為科室結(jié)余情況。同時，結(jié)合上述公立醫(yī)院績效考核4個維度相關(guān)指標特點，建議綜合績效核算框架設(shè)計為：綜合績效=崗位價值綜合目標績效+工作量績效+成本效益績效。三者之間比例根據(jù)醫(yī)院實際及發(fā)展階段設(shè)定。具體核算公式建議如下：

崗位價值綜合目標績效=∑（崗位系數(shù)×單位系數(shù)對應績效工資）×綜合指標得分率

工作量績效=∑（工作量×單位工作量對應效能積分×單位積分對應績效工資）

成本效益績效=校正后科室結(jié)余÷同類科室總結(jié)余×同類科室成本效益績效總額

注：由于行政、后勤、醫(yī)輔部門作為臨床、醫(yī)技科室的服務、管理部門，不直接產(chǎn)生收入或難以量化工作量，故此類部門綜合績效主要按照崗位價值綜合目標績效進行核算。

上述績效與公立醫(yī)院績效考核指標體系的對應關(guān)系及設(shè)立意義如下。①崗位價值綜合目標績效：醫(yī)院各類崗位差異較大，公立醫(yī)院績效考核中醫(yī)療、護理、教學、科研等各方面業(yè)務的考核以及“持續(xù)發(fā)展”維度中的人員結(jié)構(gòu)相關(guān)指標決定了內(nèi)部績效管理應評價各類崗位的價值，突出高風險、高技術(shù)含量、高勞動強度的崗位，同時，通過相關(guān)考核指標評定該崗位的履職情況，通過崗位價值評價與履職情況相結(jié)合設(shè)立崗位價值綜合目標績效。②工作量績效：非財務要素（工作量與工作質(zhì)量）是原因，過程、財務要素是結(jié)果。而公立醫(yī)院績效考核“醫(yī)療質(zhì)量”維度中的功能定位相關(guān)指標，如出院患者手術(shù)占比、四級手術(shù)比例等，以及“運營效率”維度中的資源效率指標，如每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均門診工作負擔及日均住院工作負擔，應重點突出勞動強度和技術(shù)水平的考核。“持續(xù)發(fā)展”維度中的每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費、醫(yī)院承擔培養(yǎng)醫(yī)學人才成效等指標評價科研、教學的工作量情況。因此，在內(nèi)部績效管理上，通過設(shè)立工作量績效評價核算單元工作量數(shù)量的多少、技術(shù)難度及質(zhì)量，進而引導科室、醫(yī)院提高公立醫(yī)院績效考核醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展等維度指標成績。③成本效益績效：“運營效率”中的財務相關(guān)指標考核以及醫(yī)院實際運營中經(jīng)濟運行的重要性決定了內(nèi)部績效應考核科室經(jīng)濟運行效益，即成本管控與經(jīng)濟貢獻情況，設(shè)立成本效益績效。

3.5.2.2 科學評定崗位系數(shù)

根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀，設(shè)定醫(yī)療、醫(yī)技、護理、行政、后勤職系，每類職系設(shè)定相應的崗位，從崗位責任、知識技能、工作性質(zhì)、工作環(huán)境4個方面多個因素設(shè)定分值，對各類崗位逐一進行系統(tǒng)評價。根據(jù)崗位評價結(jié)果等因素，通過橫向比較各職系以及縱向比較各崗位，科學設(shè)定崗位系數(shù)，合理確定各檔系數(shù)的差距。崗位系數(shù)設(shè)定充分體現(xiàn)了各崗位的責任、風險、技術(shù)難度以及勞動強度等。總體上，醫(yī)療職系高于醫(yī)技、護理，而醫(yī)技、護理高于行政后勤。

3.5.2.3 科學設(shè)計指標體系

科學轉(zhuǎn)換公立醫(yī)院績效考核指標體系并結(jié)合科室（單元）實際，選定指標、設(shè)定權(quán)重及目標值，綜合計算各項指標完成情況，得出綜合指標得分率，評價科室（單元）崗位履職情況。

在指標維度設(shè)計上需注意以下方面：可借鑒公立醫(yī)院績效考核維度模式，設(shè)立內(nèi)部績效考核指標體系4個維度，即醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價。月度考核時，重點考核醫(yī)療質(zhì)量和運營效率兩個維度的指標。持續(xù)發(fā)展方面，主要考核教學相關(guān)指標，暫不考核科研指標，應突出運營效率和醫(yī)療質(zhì)量兩個維度權(quán)重。年度考核時，指標體系比月度更全面，納入科研等長期指標，應適當加大“持續(xù)發(fā)展”維度所占比重。

在公立醫(yī)院績效考核指標體系轉(zhuǎn)化內(nèi)部考核具體指標方面需注意以下方面。①部分考核指標不適合考核科室（單元），例如人員支出占業(yè)務支出比重、資產(chǎn)負債率、醫(yī)護比、門診患者預約后平均等待時間、電子病歷應用功能水平分級、每百張病床藥師人數(shù)等全院性指標，上述這些對于科室（單元）來說沒有可控性和操作性，不需納入到內(nèi)部考核指標體系中。②部分指標可不納入指標體系，但可轉(zhuǎn)換或體現(xiàn)在工作量績效和成本效益績效中，例如每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均門診工作負擔、日均住院工作負擔等指標可轉(zhuǎn)化為工作量績效，收支結(jié)余可轉(zhuǎn)化為成本效益績效。③部分指標可直接引入作為內(nèi)部考核指標，如出院患者四級手術(shù)比例、抗菌藥物使用強度、患者滿意度等。④部分指標可轉(zhuǎn)換設(shè)定為加分項和扣分項、獎勵項和扣款項，例如低風險組病例病死率這一指標可以轉(zhuǎn)換為每發(fā)生一例低風險組死亡病例給予扣分或扣款，出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比這一指標可以轉(zhuǎn)換設(shè)定為每例微創(chuàng)手術(shù)可給予加分或獎勵。

3.5.2.4 科學選定工作量當量及設(shè)定效能積分

科學選取臨床醫(yī)師、護理、醫(yī)技科室工作量項目，運用賦分法對每項項目賦予一定的效能分數(shù)。風險高或技術(shù)含量高的項目效能分數(shù)高，反之則低[8]。運用科室工作量效能積分衡量各科室工作量情況。在實務操作中，結(jié)合醫(yī)療實際，可以選取直接工作量和間接工作量作為當量評價考核單元（科室）的工作量績效[9]。例如在月度考核中，醫(yī)生考核單元可以選定普通門診人次、專家門診人次、急診人次、留觀床日、住院床日（按危重程度分別設(shè)定效能積分）、周轉(zhuǎn)病人數(shù)、手術(shù)例數(shù)（按手術(shù)級別分別設(shè)定效能積分）、危急重癥搶救人次、會診人次、總權(quán)重數(shù)以及相關(guān)檢查室操作數(shù)等作為工作量當量[10]。護理單元可選定護理出入院人數(shù)、術(shù)后護理人數(shù)、死亡人數(shù)、搶救人數(shù)、護理床日（按護理級別分別核定效能積分）、各項護理操作及治療工作量等作為工作量當量[11]。在年度考核中，可將科研成果根據(jù)不同級別、水平對應不同效能積分量化科研工作量。教學可結(jié)合理論授課、實習帶教等實際量化教學工作量。

3.5.2.5 科學界定收支核算口徑

公立醫(yī)院績效考核在收支結(jié)構(gòu)方面重點考核了醫(yī)療服務收入占醫(yī)療收入比例、中醫(yī)醫(yī)療服務項目收入占醫(yī)療收入比例（限中醫(yī)類醫(yī)院）、收支結(jié)余等指標，目的是引導科室優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務性服務收入占比，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中的價值與貢獻，為科學核算科室的收入、支出、結(jié)余提供借鑒。在收入口徑設(shè)計時，應妥善處理臨床科室與醫(yī)技科室、手術(shù)科室與麻醉科、手術(shù)室的互動配合關(guān)系，全面調(diào)動雙方科室積極性，從臨床執(zhí)行和醫(yī)技執(zhí)行兩個角度核定科室收入。剔除藥品收入，提高治療操作類收入核定比例。在支出口徑設(shè)定上，應全方位考慮科室可控成本,同時結(jié)合醫(yī)院成本核算工作實際。既與財務會計對接，將科室消耗材料費、固定資產(chǎn)折舊費、維修費等直接成本納入科室成本，也從管理會計角度，考慮到較多科室結(jié)余為負數(shù)，不利于績效數(shù)據(jù)核算，可以設(shè)立內(nèi)部標準成本，采用科室間橫向比較更為科學合理。例如為了加強人力資源管理，減少人力成本，按每人每月一定標準作為科室當期人力成本；考慮到醫(yī)療資源的有限性，設(shè)立空間資源占用費，即以科室面積、床位數(shù)等為當量，設(shè)定每平方米、每張床對應一定標準，核定每個科室的空間資源占用成本。

按照上述方案核算收入與支出后，用收入減去支出即可得出科室結(jié)余。但考慮到不同科室病種不同，難易復雜程度差異較大，可以將病例組合指數(shù)(Case Mix Index, CMI)適度應用到結(jié)余的校正中[12]?？紤]到崗位目標綜合績效以及工作量績效已對工作量的技術(shù)含量與質(zhì)量做出相應的評價，成本效益績效主要評價科室經(jīng)濟效益情況，因此，在通過CMI校正結(jié)余時應注意適度原則。例如可設(shè)定一定比例的結(jié)余應用CMI校正，剩余比例不作調(diào)整。計算公式：校正后科室結(jié)余=原始結(jié)余×設(shè)定比重×CMI值+原始結(jié)余×（1-設(shè)定比重）。

通過上述收支口徑的界定，引導科室提升收入含金量，強化成本管控，提高醫(yī)療資源使用效率，提高科室可支配收入，提升醫(yī)院整體經(jīng)濟運營水平。

考慮到不同類科室收支結(jié)余的可比性問題，成本效益績效總額先按照一定比例分配到臨床、醫(yī)技各大類科室里，在各大類科室分配到的成本效益績效總額內(nèi)再按照校正后科室結(jié)余占本類科室總結(jié)余比重核算各具體科室成本效益績效。月度考核時，還需按照一定比例再將科室成本效益績效進一步分配到醫(yī)生、護理單元。

4 小結(jié)

隨著公立醫(yī)院績效考核持續(xù)、深入推進，按照屬地管理原則，針對所有指標的各?。ㄊ校┛己顺煽儐我矊⒘脸?，公立醫(yī)院績效考核結(jié)果應用也將逐步落地。這必將對醫(yī)院管理，尤其是內(nèi)部績效管理產(chǎn)生廣泛、深遠的影響。通過崗位價值綜合目標績效、工作量績效、成本效益績效3個方面的布局和探索，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部績效管理工作，突出公益性、綜合性，將外部考核政策傳導至醫(yī)院內(nèi)部，以持續(xù)提升醫(yī)院內(nèi)部運營管理水平以及公立醫(yī)院績效考核成績[13]。