重度氫氟酸燒傷早期的救治分析

吳軍梅 崔亞君 毛書(shū)雷* 張?jiān)?/p>

氫氟酸具有強(qiáng)烈的化學(xué)毒性，經(jīng)皮膚、呼吸道等途徑機(jī)體接觸，氟離子可被吸收進(jìn)入組織器官和血液循環(huán)而引起氟中毒，小面積的氫氟酸燒傷若早期處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡［1-2］。氫氟酸燒傷屬于不常見(jiàn)的突發(fā)性急診重癥，其早期救護(hù)是否到位直接影響救治的成功率和患者預(yù)后。本文回顧性分析了本院既往重度氫氟酸燒傷早期救護(hù)中存在的問(wèn)題，后期采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，提高了治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月本院收治的氫氟酸燒傷患者19例，均為重度或致命性氟中毒。中毒嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）無(wú)中毒（0分）：燒傷面積≤1% TBSA，傷后72 h以后入院；（2）輕度中毒（1分）：燒傷面積≤1% TBSA，傷后72 h內(nèi)入院；（3）中度中毒（2分）：燒傷面積1%～5% TBSA，Ⅲ度面積＜1%TBSA；（4）重度中毒（3分）：燒傷面積＞5%TBSA，或Ⅲ度面積≥1% TBSA，或伴有吸入性損傷，或伴有消化道攝入；（5）致命性中毒（4分）：患者死亡。本組19例患者均為男性，其中4例來(lái)自外地由私家車運(yùn)送，其余患者均由本院急救專車趕到現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)后回院內(nèi)進(jìn)一步救治。

1.2 研究方法 （1）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：通過(guò)回顧性分析重度氫氟酸燒傷患者的診療及操作流程，：以下幾個(gè)方面是影響治療效果的重要因素：①院前現(xiàn)場(chǎng)急救不到位，缺乏專業(yè)性；②接診的急診科醫(yī)護(hù)人員對(duì)氫氟酸燒傷的救治知識(shí)及技能缺乏；③院內(nèi)急救與轉(zhuǎn)運(yùn)，各部門(mén)銜接不暢。（2）改進(jìn)措施：①提高急救護(hù)理人員的?？凭戎文芰Γ河勺o(hù)理部及燒傷科主任牽頭組織，對(duì)燒傷科及急診科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行氫氟酸理論知識(shí)與操作技能等相關(guān)培訓(xùn)并考核。②改進(jìn)急救團(tuán)隊(duì)管理：考慮到氫氟酸燒傷急救的特殊性，設(shè)立各種職能急救小組，主要由燒傷科醫(yī)護(hù)、急診科醫(yī)護(hù)及全院護(hù)理應(yīng)急小組成員共同組成，包括醫(yī)護(hù)搶救組、檢驗(yàn)組、聯(lián)絡(luò)組和院前急救小組，各職能小組組長(zhǎng)由相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。③改進(jìn)急救工作程序：1）院前急救：救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即采取積極的救護(hù)措施，清除表面致傷物質(zhì)，中和表面殘余致傷物質(zhì)和減緩致傷物質(zhì)的吸收。a.大量的水充分沖洗燒傷部位，及時(shí)稀釋或清除局部的致傷物質(zhì)，可減輕燒傷深度且簡(jiǎn)便易行［4］，但對(duì)已經(jīng)透過(guò)皮膚組織的氫氟酸幾乎不起作用［5］；b.使用鈣鎂制劑等中和劑與氟離子形成不溶性的鹽或非離子化復(fù)合物，阻斷氟離子毒性，是水洗治療的有益補(bǔ)充，最常用的是葡萄糖酸鈣凝膠［6］；c.采取壓脈帶綁扎傷肢，可起到部分阻斷、延緩氟離子吸收進(jìn)入組織器官和血液循環(huán)的作用；d.選擇未受傷的肢體及避免同一側(cè)，盡早建立靜脈通路（2路），以便入院后各項(xiàng)搶救的同時(shí)進(jìn)行，避免搶救人員互相擁擠而延誤治療；e.進(jìn)行急救信息的實(shí)時(shí)交互，使用手機(jī)或微信將患者的實(shí)時(shí)病情、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)以及影像畫(huà)面向急診科傳遞，獲取院內(nèi)技術(shù)支持。2）院內(nèi)急救：通過(guò)急救信息的實(shí)時(shí)交互，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員要第一時(shí)間做好搶救、檢查等各種準(zhǔn)備，傷者到院后立即按標(biāo)準(zhǔn)化急救流程開(kāi)展搶救。a.醫(yī)護(hù)搶救組，由燒傷科醫(yī)護(hù)各1名為主、急診科醫(yī)護(hù)1名為輔組成。燒傷科醫(yī)護(hù)評(píng)估患者的整體情況后，負(fù)責(zé)進(jìn)行葡萄糖酸鈣局部皮下注射，并根據(jù)血氟、尿氟的數(shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整各項(xiàng)救治。急診科醫(yī)護(hù)在燒傷科醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征、靜脈用藥及采血（0.5 h/次），并及時(shí)反饋病情動(dòng)態(tài)、檢查數(shù)據(jù)等；b.聯(lián)絡(luò)組負(fù)責(zé)科間聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)運(yùn)、家屬溝通等工作。主要是多方密切配合及時(shí)送出血標(biāo)本、匯報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果，以便及時(shí)調(diào)整用藥；準(zhǔn)備大量的葡萄糖酸鈣或需外院調(diào)藥、開(kāi)通綠色通道，以保證藥物供給；聯(lián)系住院病房等事宜。3）院內(nèi)轉(zhuǎn)送無(wú)縫隙銜接：及時(shí)開(kāi)放綠色通道，可移動(dòng)設(shè)備盡量行床旁檢查，如需轉(zhuǎn)送檢查科室請(qǐng)聯(lián)絡(luò)組通知相關(guān)部門(mén)做好準(zhǔn)備；重度氫氟酸燒傷急救后需轉(zhuǎn)入ICU或燒傷病房，大部分病人需進(jìn)行CRRT，因此轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)提早通知接收科室做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，以便病人進(jìn)入病房可以及時(shí)行CRRT；轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估患者病情，填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，告知家屬風(fēng)險(xiǎn)，并攜帶除顫儀、監(jiān)護(hù)儀等搶救器械及急救藥品；院內(nèi)急救護(hù)士及時(shí)填寫(xiě)危重患者搶救護(hù)理記錄單、轉(zhuǎn)運(yùn)登記本和綠色通道登記表，與病房進(jìn)行口頭和書(shū)面交接并簽名。

2 結(jié)果

本研究1例患者入院30 min搶救無(wú)效死亡，其余患者中7例通過(guò)換藥愈合，11例經(jīng)植皮手術(shù)愈合出院。

3 討論

3.1 急救延伸到院前是關(guān)鍵 近年來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)院前救護(hù)的重要性已得到認(rèn)可。而化學(xué)燒傷的急救模式仍停留在現(xiàn)場(chǎng)沖水后立即往醫(yī)院送治。有些現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有水源或現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)的病例，仍存在未進(jìn)行任何處理便送往醫(yī)院的現(xiàn)象。2014年5月7日杭金衢高速浦江段發(fā)生車禍，導(dǎo)致236人因氫氟酸燒傷和吸入中毒住院，其中3人死亡，暴露出氫氟酸燒傷現(xiàn)場(chǎng)急救處置中存在的諸多問(wèn)題［7］。氫氟酸是一種具有強(qiáng)腐蝕性的無(wú)機(jī)酸，不同于硫酸、硝酸和鹽酸，若致傷后未及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面加深甚至致命。本院將氫氟酸急救延伸到院前，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)沖水，及時(shí)稀釋或清除局部的致傷物質(zhì)，并在創(chuàng)面外涂葡萄糖酸鈣凝膠，中和創(chuàng)面殘余的氫氟酸，采用壓脈帶綁扎傷肢，達(dá)到部分阻斷、延緩氟離子吸收的目的。研究表明，規(guī)范的院前急救可大大提高危重氫氟酸燒傷的救治成功率，本組患者中有1例由外地私家車轉(zhuǎn)運(yùn)入院，院前未采取任何相應(yīng)的措施，入院30 min因搶救無(wú)效而死亡，其余患者均治愈出院。

3.2 氫氟酸急救協(xié)作中的?？浦鲗?dǎo)權(quán) 氫氟酸燒傷雖不是常見(jiàn)、多發(fā)病，但是為一種突發(fā)性急診重癥，搶救必須爭(zhēng)分奪秒［8］，臨床接診的急診科醫(yī)務(wù)人員雖具有豐富的搶救經(jīng)驗(yàn)，但缺乏針對(duì)氫氟酸燒傷的急救技術(shù)。傳統(tǒng)的搶救模式以急診醫(yī)護(hù)為主、?？漆t(yī)護(hù)為輔，由急診科醫(yī)護(hù)人員初步評(píng)估、監(jiān)測(cè)生命體征之后，再請(qǐng)燒傷科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診、搶救。負(fù)責(zé)配合搶救的護(hù)士為急診科當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)常出現(xiàn)手忙腳亂、銜接不暢等狀況而延誤治療。故而，針對(duì)此種少見(jiàn)的?？萍敝匕Y，本院采取專科“主導(dǎo)權(quán)”，一開(kāi)始就采用專科醫(yī)護(hù)為主、急診醫(yī)護(hù)為輔的搶救模式，大大提高了搶救質(zhì)量。