預(yù)見性護(hù)理在膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后鼻膽管引流中的應(yīng)用

謝 慧 江蘇省沭陽縣中醫(yī)院 223699

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成為膽道疾病、胰腺疾病重要的診斷、治療方法，但術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生率高，增加患者痛苦，影響手術(shù)效果[1]。經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)是通過十二指腸鏡將鼻膽管置入膽管阻塞處或病變處引流膽汁至體外，不僅可以引流膽汁、緩解膽道壓力，還可以預(yù)防術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎等。ENBD術(shù)后存在惡心、咽痛等不適癥狀，如護(hù)理不當(dāng)，還可造成引流不暢、脫落等并發(fā)癥，造成膽道感染，甚至重新置管，因此ENBD護(hù)理是ERCP術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容[2]。我院2020年起對ENBD患者實施預(yù)見性護(hù)理以提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1—10月我科ERCP膽總管結(jié)石取石術(shù)后行ENBD的64例患者實施預(yù)見性護(hù)理作為觀察組，男29例，女35例，年齡18～90歲，平均年齡(58.4±9.3)歲。選擇對2019年3—12月接受常規(guī)護(hù)理的64例ERCP膽總管結(jié)石取石術(shù)后行ENBD的患者作為對照組，男34例，女30例，年齡17～91歲，平均年齡(59.1±10.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI、臨床及實驗室檢查確診膽總管結(jié)石，存在ERCP、ENBD指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：膽道與胰腺惡性病變、合并心肺腎等器官功能不全患者，兩組患者年齡、病情嚴(yán)重程度、治療方式等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施ENBD常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、生命體征監(jiān)測、血尿淀粉酶等指標(biāo)監(jiān)測、飲食指導(dǎo)等。觀察組實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 咽部不適預(yù)見性護(hù)理： ENBD咽痛主要與鼻膽管刺激咽喉部黏膜、引起局部炎癥有關(guān)。護(hù)理人員術(shù)前詳細(xì)進(jìn)行健康宣教，講解ERCP、ENBD的作用、步驟、感受、注意事項等，減輕患者緊張情緒、提高耐受閾值；術(shù)后解釋咽痛原因，指導(dǎo)患者盡量臥床休息，減少頭部運動，避免鼻膽管移動、摩擦刺激咽喉部。

1.2.2 鼻膽管扭曲、堵塞、滑脫預(yù)見性護(hù)理： 術(shù)中依據(jù)患者體型、膽總管擴(kuò)張程度等選擇適宜的鼻膽管；放置鼻膽管時，控制鼻膽管在體內(nèi)的深度、長度，遠(yuǎn)端達(dá)肝管內(nèi)3～5cm，避免盤曲、折疊。放置成功后鼻膽管固定牢固，體外預(yù)留足夠長度，避免松弛、扭曲，并做相應(yīng)標(biāo)簽和記錄；膠布粘力降低、潮濕時及時更換；觀察膠布固定處皮膚有無紅腫，避免患者局部皮膚不適導(dǎo)致頭部不停運動、人為撕脫；每日觀察鼻膽管引流量、顏色、性狀，遵醫(yī)囑使用抗菌素沖洗鼻膽管，沖洗時嚴(yán)格無菌操作，低壓沖洗；引流量<300ml/d、注射器抽吸為負(fù)壓、抽吸液含空氣或十二指腸液時應(yīng)考慮鼻膽管扭曲、堵塞、滑脫可能，及時匯報醫(yī)師處理。

1.2.3 急性胰腺炎與高淀粉酶血癥預(yù)見性護(hù)理： 術(shù)前對患者進(jìn)行詳細(xì)評估，避免不必要的診斷性ERCP；術(shù)中密切配合，減少插管次數(shù)與十二指腸乳頭刺激次數(shù)；造影時降低注射壓力與注射量，術(shù)后充分引流造影劑；術(shù)后4h、第2日密切監(jiān)測血尿淀粉酶，及時發(fā)現(xiàn)、處理胰腺炎與血淀粉酶增高，如使用生長抑素等；術(shù)后當(dāng)天必須禁食，依據(jù)病情恢復(fù)情況調(diào)整飲食，淀粉酶增高時給予禁食、胃腸減壓、抑酸等處理。

1.2.4 膽道感染預(yù)見性護(hù)理：操作內(nèi)鏡徹底消毒，術(shù)前使用生理鹽水漱口進(jìn)行口腔清潔，術(shù)中使用生理鹽水與抗菌素混合液沖洗十二指腸乳頭，術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物；引流袋位置低于床邊下緣，每日觀察鼻膽管引流量、顏色、性狀，引流液為黃色絮狀物時應(yīng)考慮已存在感染；一般情況下不沖洗鼻膽管，出現(xiàn)膽道感染時遵醫(yī)囑使用抗菌素沖洗鼻膽管，沖洗時嚴(yán)格無菌操作，先低壓抽取，再低壓沖洗，懷疑導(dǎo)管脫出時，重新置管，勿強(qiáng)力回送；依據(jù)病情及時撤除鼻導(dǎo)管，減少ENBD留置時間。

1.2.5 出血、穿孔預(yù)見性護(hù)理：術(shù)中充分止血，避免不必要的乳頭切開；術(shù)后密切觀察患者有無持續(xù)腹痛、黑便、頭暈、面色蒼白等穿孔、出血征象，出現(xiàn)異常及時匯報處理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者咽部不適發(fā)生率與ENBD并發(fā)癥發(fā)生率差異。ENBD并發(fā)癥包括鼻膽管扭曲、堵塞、滑脫，急性胰腺炎與高淀粉酶血癥，膽道感染，出血、穿孔等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組咽部不適發(fā)生率為17.19%(11例)，低于對照組的37.50%(24例)(χ2=6.646，P=0.010)。觀察組發(fā)生鼻膽管阻塞與扭曲1例、急性胰腺炎與血淀粉酶增高2例、膽管炎2例，出血0例，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.81%(5例)；對照組發(fā)生鼻膽管阻塞與扭曲3例、急性胰腺炎與血淀粉酶增高5例、膽管炎4例，出血2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.88%(14例)，兩組對比有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.097，P=0.043)。

3 討論

膽道結(jié)石是臨床常見疾病，可致膽道阻塞、膽汁淤積，是急性膽管炎、胰腺炎的重要誘因，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為肝硬化、肝癌。ERCP取石對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已成為治療膽總管結(jié)石首選方法，但因患者因素、醫(yī)師操作熟練程度、手術(shù)時間等影響，ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥高達(dá)75%，影響手術(shù)效果，增加患者痛苦，延長術(shù)后康復(fù)時間[3]。保持膽汁引流通暢是降低術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的重要措施，安置臨時胰管支架雖可有效引流，但操作難度較大，臨床推廣困難。ENBD是基于ERCP發(fā)展起來的內(nèi)鏡膽道引流方法，其一端位于膽管，經(jīng)胃、食管、一側(cè)鼻腔引出，操作簡單、安全，引流效果顯著。

鼻膽管在體內(nèi)走行距離長，異物刺激、鼻膽管移動對咽喉部產(chǎn)生摩擦刺激，易導(dǎo)致鼻導(dǎo)管扭曲、滑脫、咽喉部不適。鼻膽管管徑細(xì)、膽汁黏稠，易致管腔堵塞；脫落后再次置管、日常護(hù)理不當(dāng)易致急性胰腺炎與高淀粉酶血癥、膽道感染，出血、穿孔等并發(fā)癥[4]。有臨床統(tǒng)計顯示，ENBD患者咽痛發(fā)生率約40%，鼻膽管阻塞發(fā)生率為5.13%，鼻膽管脫落發(fā)生率1.28%，膽管炎發(fā)生率約1.28%[5-6]。一旦并發(fā)癥發(fā)生，增加患者痛苦，影響治療效果，因此ENBD患者應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

預(yù)見性護(hù)理[7]屬超前護(hù)理模式，針對并發(fā)癥的高危因素采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，使護(hù)理干預(yù)措施有的放矢，提高護(hù)理效果。鼻導(dǎo)管的護(hù)理是預(yù)防ENBD并發(fā)癥的關(guān)鍵，本組64例ENBD術(shù)患者在分析ENBD并發(fā)癥原因的基礎(chǔ)上，從鼻導(dǎo)管的固定及預(yù)防扭曲、滑脫、沖洗等方面采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施后，咽部不適與膽管炎、膽管滑脫等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)。同樣羅永紅等[8]對50例ENBD患者實施預(yù)見性護(hù)理后，胰腺炎、出血膽道感染等并發(fā)癥總發(fā)生率為6.0%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組20.0%(P<0.05)；護(hù)理滿意度達(dá)98%，明顯高于對照組88.0%(P<0.05)；焦慮SDS與抑郁SAS評分較干預(yù)前及常規(guī)護(hù)理組明顯降低，提示預(yù)見性護(hù)理降低ENBD并發(fā)癥的同時，可以改善患者不良情緒，提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理可以降低ERCP術(shù)后ENBD并發(fā)癥，提高治療效果，對于改善疾病預(yù)后具有積極意義。