腎移植術(shù)后泌尿系感染的研究進(jìn)展

龔麗英，張魯偉，劉曉立，肖曉燕（.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濟(jì)南500；.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院器官移植科，山東 濟(jì)南 500；.山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 濟(jì)南 500）

泌尿系感染是腎移植術(shù)后最常見也是最重要的感染之一，也是腎移植患者住院的主要原因之一。泌尿系感染不僅可加速移植腎功能的下降，同時(shí)也增加了遠(yuǎn)期并發(fā)癥如敗血癥及移植腎功能不全的危險(xiǎn)，對移植腎長期結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。嚴(yán)重的泌尿系感染可引起菌血癥，導(dǎo)致移植腎功能惡化甚至出現(xiàn)休克。除此之外，泌尿系感染增加了腎移植患者的住院率及住院費(fèi)用，延長了住院天數(shù)。本文主要對腎移植術(shù)后泌尿系感染作一綜述。

1 流行病學(xué)

泌尿系感染（urinary tract infection， UTI）是腎移植術(shù)后最常見的感染之一。雖然在過去的20年里，由泌尿系感染所致的病死率從50%降至5%，但其仍被認(rèn)為是移植腎功能惡化的重要原因之一。腎移植后泌尿系感染的發(fā)生率為25.7%～75.1%［1-2］，占腎移植后所有感染的44%～47%。造成這種差異的主要原因可能與泌尿系感染的定義差異、研究人群、診斷標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室檢測方法及研究時(shí)間等因素不同所致。泌尿系感染通常發(fā)生在腎移植術(shù)后1～6個(gè)月內(nèi)，其主要原因可能是高劑量免疫抑制劑的應(yīng)用、輸尿管支架植入、導(dǎo)尿管植入及手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)。腎移植后1年內(nèi)住院患者中10.3%是由泌尿系感染所致［3］。但也有研究顯示泌尿系感染好發(fā)于腎移植后6～12個(gè)月，早期泌尿系感染（1～6個(gè)月）發(fā)生率低的原因可能由于目前腎移植手術(shù)技術(shù)的提高及腎移植術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物的使用有關(guān)［4］。

2 臨床表現(xiàn)

腎移植術(shù)后泌尿系感染的定義通常采用普通人群中泌尿系感染的定義。無癥狀性細(xì)菌尿（asymptomatic bacteriuria， AB）是指無泌尿系感染的臨床癥狀但清潔中段尿培養(yǎng)出致病菌＞105CFU/ml（其中女性要求連續(xù)兩次尿培養(yǎng)，男性要求1次）。另外，根據(jù)發(fā)病時(shí)間和頻次將泌尿系感染分為3種：① 早期泌尿系感染：腎移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染，且發(fā)生次數(shù)＜3次。② 晚期泌尿系感染：腎移植術(shù)后6個(gè)月后的泌尿系感染，且發(fā)生次數(shù)＜3次。③ 復(fù)發(fā)性泌尿系感染（recurrent urinary tract infection， R-UTI）：腎移植術(shù)后12個(gè)月內(nèi)泌尿系感染發(fā)生次數(shù)超過3次及以上或是6個(gè)月內(nèi)發(fā)生2次及以上的泌尿系感染。泌尿系感染可表現(xiàn)為膀胱炎、腎盂腎炎、無癥狀性細(xì)菌尿及導(dǎo)管相關(guān)性泌尿系感染。急性膀胱炎主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀，如尿頻、尿急及尿痛等，也可有發(fā)熱癥狀。移植腎由于缺乏神經(jīng)支配，以及免疫抑制劑的應(yīng)用，移植腎急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)通常不典型，大多數(shù)患者無明顯寒戰(zhàn)、發(fā)熱及腰痛等癥狀。

3 危險(xiǎn)因素

腎移植患者泌尿系感染的高危因素總體可分為：受者因素、供者因素及腎移植相關(guān)因素。

3.1 受者因素：主要包括性別、年齡、體重指數(shù)、既往病史（糖尿病病史、腎結(jié)石及多囊腎病史）、透析病史等。普通人群中因女性尿道較短，且距離肛門較近，又開口于陰唇下方，導(dǎo)致女性泌尿系感染發(fā)生率高于男性，在腎移植患者中也是如此，加之女性妊娠、雌激素等，女性泌尿系感染的發(fā)生率明顯高于男性。65歲以上的腎移植受者由于巨噬細(xì)胞功能下降以及對免疫抑制劑耐受性差等原因，導(dǎo)致細(xì)菌所致的泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)增加［5］。體重指數(shù)＞31.8 kg/m2也是泌尿系感染的危險(xiǎn)因素之一，原因是肥胖患者高脂血癥引起瘦素抵抗，從而能影響免疫調(diào)節(jié)功能［6-7］。糖尿病可損傷支配膀胱及尿道的自主神經(jīng)，從而引起膀胱逼尿肌或括約肌功能障礙，導(dǎo)致排尿功能障礙，加上尿糖升高、輸尿管膀胱反流等多種因素共同增加了泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。腎結(jié)石也是泌尿系感染的高危因素，腎結(jié)石同時(shí)增加了復(fù)發(fā)性泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)性和非復(fù)發(fā)性泌尿系感染組相比，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)性泌尿系感染組中腎結(jié)石患者所占比例明顯增多［8］。多囊腎患者由于腎臟結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生泌尿系感染及泌尿系結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)本身就高于普通人群，加上腎移植術(shù)后患者免疫力降低，導(dǎo)致泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。尿毒癥患者特別是接受血液透析及腹膜透析的患者，長時(shí)間的透析引起尿量逐漸減少，輸尿管及膀胱失去尿液的沖刷作用以及尿路上皮細(xì)胞分泌的各種黏液的保護(hù)作用，使得原有的泌尿系統(tǒng)成為潛在的感染源。透析過程中釋放的大量氧自由基加重腎臟慢性缺血性損傷，增加了UTI風(fēng)險(xiǎn)。但是就不同的透析方式而言，腎移植前腹膜透析和血液透析在腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)UTI的感染發(fā)生率、感染部位及感染原因方面并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［9］。

3.2 供者因素：尸體供腎、供腎污染、供者年齡等。目前大多數(shù)供腎來源為心臟死亡后器官捐獻(xiàn)，供者感染率約為59%，因此供腎也可成為潛在的感染源，供者來源的病原體可包括病毒、細(xì)菌及真菌，其中以病毒最常見。普通人群中BK病毒感染率約80%，多于幼年時(shí)感染BK病毒，感染后病毒可潛伏于各器官，尤其是腎臟。腎移植術(shù)后的受者BK病毒尿癥部分源于移植腎BK病毒的再復(fù)制［10］。其次，供者處于菌血癥或泌尿系感染時(shí)，移植后腎移植受者可發(fā)生泌尿系感染［11］。真菌感染中以念珠菌最常見，供腎保存液及灌注液中可發(fā)現(xiàn)真菌。供者年齡也是腎移植術(shù)后泌尿系感染的危險(xiǎn)因素之一，腎移植術(shù)后泌尿系感染組的供者年齡較非泌尿系感染組明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。

3.3 移植相關(guān)因素：包括免疫抑制劑、免疫誘導(dǎo)劑、外源性醫(yī)療器械的植入（D-J管及導(dǎo)尿管等）、急性排斥反應(yīng)、移植腎功能延遲恢復(fù)、輸尿管膀胱反流等都可增加泌尿系感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤和抗胸腺細(xì)胞球蛋白可使泌尿系感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，圍感染期（出現(xiàn)感染癥狀的前后7 d）他克莫司的血藥濃度也是UTI及R-UTI的危險(xiǎn)因素［13］。除此之外免疫抑制劑可通過影響青霉素結(jié)合蛋白的表達(dá)從而影響腸球菌對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性?？剐叵偌?xì)胞球蛋白的使用在增加UTI風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)也增加了多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)［14］。腎移植術(shù)后長期留置D-J管可使輸尿管自身抗反流機(jī)制發(fā)生障礙，容易引起輸尿管膀胱反流，同時(shí)增加BK病毒感染風(fēng)險(xiǎn)。另外D-J管容易使尿液中的晶體吸附于管壁上引起尿流不暢，這些因素都增加了泌尿系感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 一項(xiàng)Meta分析指出在術(shù)后3周內(nèi)拔出D-J管可顯著降低UTI的發(fā)生率，在漏尿方面與3周后拔出沒有明顯差別，但是2周內(nèi)拔出D-J管則沒有降低UTI的發(fā)生率［15-16］。導(dǎo)尿管的應(yīng)用也是UTI風(fēng)險(xiǎn)之一，對于腎移植術(shù)后患者導(dǎo)尿管多留置1 d UTI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3%～7%。且導(dǎo)尿管留置時(shí)間超過7 d是急性腎盂腎炎及菌血癥的獨(dú)立預(yù)測因素［17］。也有研究提示術(shù)后1 d拔出導(dǎo)尿管并未增加漏尿風(fēng)險(xiǎn)。若腎移植術(shù)后導(dǎo)尿管拔出前出現(xiàn)漏尿時(shí)，建議保留導(dǎo)尿管1周。約20%的漏尿會(huì)發(fā)生泌尿系感染。急性排斥反應(yīng)是泌尿系感染的危險(xiǎn)因素，泌尿系感染也增加了急性排斥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Meta分析提示急性排斥反應(yīng)患者更容易發(fā)生UTI，其原因可能是急性排斥反應(yīng)時(shí)需加強(qiáng)免疫抑制強(qiáng)度，引起免疫創(chuàng)傷及宿主對病原體免疫反應(yīng)功能低下，使感染風(fēng)險(xiǎn)增加［18］。移植腎功能延遲恢復(fù)時(shí)患者處于尿毒癥狀態(tài)，加之透析治療及免疫抑制方案調(diào)整等原因，泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，多因素回歸分析提示移植腎功能延遲恢復(fù)是泌尿系感染的獨(dú)立預(yù)測因素［7］。腎移植手術(shù)時(shí)雖然有建立抗反流結(jié)構(gòu)，但是術(shù)后輸尿管膀胱反流的發(fā)生率仍然較高，腎移植術(shù)后輸尿管膀胱反流的發(fā)生率最高達(dá)86%，同時(shí)輸尿管膀胱反流的存在使移植腎急性腎盂腎炎的發(fā)生率增加7倍［19-20］。

4 致病微生物

包括細(xì)菌、真菌、病毒等。細(xì)菌感染主要以腸桿菌屬最常見，其次為腸球菌屬。大腸桿菌占7.5%～68.5%，肺炎克雷伯桿菌占6.2%～29.3%，銅綠假單胞菌占5%～7.7%，腸球菌占5%～20.5%。［8，12，21］。其他感染率較低的包括結(jié)核分支桿菌等。腎移植受者發(fā)生肺炎克雷伯桿菌所致的泌尿系感染及抗菌藥物耐藥率均高于普通人群，而念珠菌性泌尿系感染的發(fā)生率低于普通人群［22］。大腸桿菌主要分為A、B1、B2和D四個(gè)亞群，其中泌尿系感染常見于B2（為主）和D亞群，糞便中也主要以B2亞群為主，提示泌尿系感染中的大腸桿菌可能來自于糞便中的大腸桿菌，提示腸道中大腸桿菌的含量與腎移植患者泌尿系感染相關(guān)［23-24］。尿路致病性大腸桿菌的毒力因子主要包括：① 黏附因子：P菌毛、Dr菌毛、Type-Ⅰ菌毛等；② 鐵載體系統(tǒng)，③ 外膜蛋白等。腎移植患者中53%的急性腎盂腎炎是由攜帶P菌毛的大腸桿菌所致，同時(shí)P菌毛的存在使腎移植術(shù)后泌尿系感染所致的急性腎損傷的發(fā)生率增加5倍［25］。泌尿系感染相關(guān)的經(jīng)典O血清型包括8種，分別為O1、O2、O4、O6、O7、O16、O18及O75，腎 移 植UTI患 者 約26%的O血清型屬于經(jīng)典O血清型，主要以O(shè)25為主，但在非免疫抑制人群中O25血清型表達(dá)率低于2%［25］。血清型為O25的大腸桿菌多是多重耐藥菌，多含有編碼超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases， ESBL）的基因。一項(xiàng)Meta分析提示和其他致病菌相比，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌（extended-spectrum β-lactamases-producing Escherichia Coli， ESBL-EC）使復(fù)發(fā)性泌尿系感染的危險(xiǎn)性增加3倍，超過2/3的ESBL-EC 的泌尿系感染最終發(fā)展為復(fù)發(fā)性泌尿系感染［26］。ESBL-EC所致的泌尿系感染中67.7%表現(xiàn)為有癥狀的泌尿系感染，其中約27%患者發(fā)展至膿毒癥［27］。肺炎克雷伯也是常見病原體，肺炎克雷伯感染大多數(shù)都是多重耐藥菌，其中ESBL和耐碳青霉烯類腸桿菌科（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae， CRE）各占半數(shù)左右，約34.3%的CRE是多粘菌素耐藥的［7］。腎移植術(shù)后結(jié)核分支桿菌的感染大多數(shù)好發(fā)于腎移植術(shù)后1年內(nèi)免疫抑制強(qiáng)度最高時(shí)，主要是因體內(nèi)潛伏結(jié)核分支桿菌重新被激活所致［28］。腎移植術(shù)后結(jié)核病發(fā)病具有術(shù)后1年內(nèi)發(fā)病率高，重疊感染發(fā)生率高及肺外結(jié)核發(fā)生率的特點(diǎn)，其中肺外結(jié)核的發(fā)生率可達(dá)51.2%，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱移植腎結(jié)核的發(fā)生率約占在腎移植術(shù)后結(jié)核11.5%［29-31］。腎移植術(shù)后UTI真菌感染最高發(fā)生率約為7.7%［12］，其中以白色念珠菌最常見，主要發(fā)生于早期或復(fù)發(fā)性泌尿系感染及糖尿病患者。病毒感染以多瘤病毒屬及巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus， CMV）感染最常見。多瘤病毒屬主要包括BK病毒及JC病毒。腎移植術(shù)后半年內(nèi)為BK病毒感染的好發(fā)時(shí)間，腎移植術(shù)后BK病毒感染多源于體內(nèi)病毒的再次活化，臨床表現(xiàn)無特異性，早期無明顯原因尿隱血陽性對BK病毒感染具有一定的提示意義［32］。約30%～40%的腎移植患者術(shù)后會(huì)發(fā)生BK病毒尿癥，10%～20%可發(fā)生BK病毒血癥，1%～10%會(huì)發(fā)生BK病毒相關(guān)性腎病［33-35］。和其他具有相同或更高免疫抑制劑水平的器官移植如肝移植相比，腎移植患者發(fā)生BK病毒血癥及BK病毒相關(guān)腎病的風(fēng)險(xiǎn)更高［34］。同BK病毒一樣，JC病毒主要源于體內(nèi)病毒的再次活化。JC病毒感染可導(dǎo)致多瘤病毒相關(guān)腎病，甚至引起進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病，嚴(yán)重威脅受者生命。

5 診 斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)尿白細(xì)胞增多，尿白細(xì)胞酯酶陽性，亞硝酸鹽陽性，膿尿，伴或不伴有血尿或蛋白尿。尿培養(yǎng)可查見致病菌及其藥敏結(jié)果，標(biāo)本采集盡量在抗菌藥物應(yīng)用前，留取尿液標(biāo)本。相較于傳統(tǒng)的尿培養(yǎng)，二代測序微生物檢測技術(shù)具有更高的病原微生物的檢出率，可結(jié)合傳統(tǒng)的尿培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)一步提高病原微生物的檢測率［36］。對于復(fù)發(fā)性泌尿系感染及嚴(yán)重感染的患者，必要時(shí)行泌尿系超聲檢查及殘余尿檢查，明確是否存在尿路梗阻、尿潴留、結(jié)石等增加泌尿系感染的危險(xiǎn)因素。急性感染期，避免侵入性操作檢查如膀胱鏡等檢查，以減少感染加重風(fēng)險(xiǎn)。

6 治 療

腎移植術(shù)后泌尿系感染常經(jīng)驗(yàn)選擇性或根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用針對病原菌的抗菌藥物。同時(shí)在應(yīng)用抗菌藥物治療前，盡量留取尿液行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查。

6.1 急性膀胱炎： 若存在輸尿管支架時(shí)應(yīng)及時(shí)拔出輸尿管支架，存在導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)拔出或更換導(dǎo)尿管，并及時(shí)送檢尿培養(yǎng)。在病原菌尚未明確前可采取經(jīng)驗(yàn)性治療，通常給予口服第三代頭孢類抗菌藥物治療，療程約5～10 d。也有研究提示口服磷霉素治療，療程7 d，急性膀胱炎治療有效率可達(dá)83.9%［37］。藥敏結(jié)果回報(bào)后選擇敏感抗菌藥物抗感染治療。

6.2 急性腎盂腎炎：根據(jù)出現(xiàn)急性移植腎腎盂腎炎時(shí)常需要靜脈應(yīng)用抗菌藥物治療，療程約14 d［38］，若出現(xiàn)膿毒血癥時(shí)抗菌藥物療程至少為14～21 d［39］。同時(shí)建議完善影像學(xué)檢查，明確是否存在尿路梗阻、腎膿腫、腎周膿腫或輸尿管膀胱吻合處狹窄等情況，同時(shí)根據(jù)肌酐情況適當(dāng)減量或停用免疫抑制劑。

6.3 泌尿系結(jié)核：腎移植術(shù)后泌尿系結(jié)核的治療方案采用傳統(tǒng)一線抗結(jié)核藥物為主并遵循抗結(jié)核治療原則，因患者存在免疫力低下及血行播散雙重危險(xiǎn)因素，宜采用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇的四聯(lián)抗結(jié)核方案［40］。因某些抗結(jié)核藥物與免疫抑制劑存在藥物之間的相互作用關(guān)系，如利福平作為細(xì)胞色素P450酶的誘導(dǎo)劑可降低鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（如他克莫司及環(huán)孢素）的血藥濃度，因此治療期間主要復(fù)查免疫抑制劑濃度，避免排斥反應(yīng)的發(fā)生。

6.4 無癥狀性細(xì)菌尿：近年來，多個(gè)RCT研究及回顧性分析等均提示腎移植術(shù)2個(gè)月后AB的治療組和未治療組在出現(xiàn)癥狀性泌尿系感染、急性腎盂腎炎、移植腎功能及急性排斥反應(yīng)方面未見明顯差異。AB組和N-AB組（非無癥狀性菌尿組）在移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率、1年移植腎及患者存活率無明顯差異［41-43］。常規(guī)治療AB可導(dǎo)致耐藥菌發(fā)生率及艱難梭菌感染發(fā)生率的增加。因此目前對于發(fā)生于腎移植術(shù)后2個(gè)月后的無癥狀性細(xì)菌尿，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南及美國移植學(xué)會(huì)指南不建議進(jìn)行常規(guī)的篩查或診治，即使病原體為多重耐藥菌也不建議進(jìn)行常規(guī)治療。對于腎移植術(shù)后2個(gè)月內(nèi)AB，目前研究相對較少，有研究提示AB發(fā)生次數(shù)＞5次是移植腎急性排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)因素［44］。腎移植術(shù)后2個(gè)月內(nèi)的無癥狀性泌尿系感染目前尚存在爭議，部分指南建議如果連續(xù)兩次尿培養(yǎng)檢測出同一致病菌，可選用針對病原體的敏感性抗菌藥物，行口服治療，抗菌藥物治療療程約5 d左右［45］。

6.5 復(fù)發(fā)性泌尿系感染：復(fù)發(fā)性尿路由多重耐藥菌感染所致可能性大，包括耐萬古霉素的腸球菌和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌，因此其致病菌對第一代和第二代頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物、SMZ、氟喹諾酮類藥物及廣譜β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類耐藥的風(fēng)險(xiǎn)增加［2，46］。研究提示多重耐藥或者泛耐藥的革蘭陰性桿菌對美羅培南、阿米卡星及替加環(huán)素是敏感的［46］。復(fù)發(fā)性泌尿系感染的經(jīng)驗(yàn)性治療主要參照本地的流行病學(xué)及患者前一次藥敏試驗(yàn)的耐藥情況進(jìn)行治療。復(fù)發(fā)性泌尿系感染目前對于抗菌藥物應(yīng)用療程尚沒有明確，但療程應(yīng)長于14～21 d，對于有潛在危險(xiǎn)因素如原腎臟囊腫感染，此時(shí)抗菌藥物療程至少4～6周。對于嚴(yán)重感染或者出現(xiàn)感染性休克時(shí)，建議應(yīng)用碳青霉烯類聯(lián)合萬古霉素抗感染治療，抗菌藥物應(yīng)用療程為14～21 d［47］。復(fù)發(fā)性泌尿系感染患者應(yīng)完善影像學(xué)檢查明確是否存在泌尿系結(jié)構(gòu)或功能異常，明確是否存在輸尿管膀胱反流，輸尿管膀胱連接處狹窄或神經(jīng)源性膀胱等［47］。

6.6 真菌性泌尿系感染：真菌性泌尿系感染的治療主要根據(jù)真菌是否有播散的可能和患者臨床情況進(jìn)行診治。首先需要去除或減少真菌感染的危險(xiǎn)因素，如拔出導(dǎo)尿管，糾正患者營養(yǎng)狀況及控制血糖。對于無癥狀的真菌性泌尿系感染通常不需要治療，除非患者存在粒細(xì)胞缺乏或是將要接受泌尿外科手術(shù)，此時(shí)抗真菌藥物的應(yīng)用療程最多為1周［39，45］。有癥狀的真菌性泌尿系感染通常需要應(yīng)用抗真菌藥物治療，療程為2～4周［39］。臨床懷疑有真菌感染但無病原學(xué)證據(jù)時(shí)，可給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療約2周左右。氟康唑是首選的抗真菌藥物，棘白菌素類抗真菌藥物（如卡泊芬凈）在尿液中無法達(dá)到有效濃度，不建議用于泌尿系感染。臨床上懷疑是真菌感染或證實(shí)是真菌感染時(shí)，特別是患者存在泌尿系梗阻癥狀時(shí)，建議完善泌尿系相關(guān)的影像學(xué)檢查，以除外“真菌球”或“真菌管型”的形成。若存在真菌球形成，則建議行外科手術(shù)治療同時(shí)給予抗真菌治療。值得注意的是所有“唑”類的抗真菌藥物都有增加鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑及甲強(qiáng)龍的血藥濃度的風(fēng)險(xiǎn)，治療期間注意調(diào)整免疫抑制劑劑量并定期監(jiān)測相應(yīng)藥物濃度。

6.7 病毒尿癥：出現(xiàn)BK病毒尿癥時(shí)，有研究中心認(rèn)為當(dāng)患者尿BK病毒量達(dá)1.0×104～1.0×105拷貝/ml時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注病毒載量變化和血藥濃度，超過1.0×106拷貝/ml時(shí)就應(yīng)適當(dāng)緩慢減少免疫抑制劑劑量［32］。同時(shí)完善血液BK病毒核酸檢測。2009版《KDIGO臨床實(shí)踐指南》指出若血中BK病毒載量超過1.0×107拷貝/ml時(shí)，常規(guī)抗病毒藥物療效不明顯，主要通過減少免疫抑制藥物劑量以清除BK病毒。同BK病毒，JC病毒的治療主要通過及時(shí)減少免疫制藥物的劑量［48］。對于CMV病毒，當(dāng)腎移植受者濃縮尿液中CMV病毒載量超過1.0×103拷貝/ml時(shí)，搶先應(yīng)用抗病毒藥物有利于縮短病毒轉(zhuǎn)陰時(shí)間［49］。治療時(shí)間應(yīng)延長至CMV病毒不再檢出為止，療程至少為2周［50］。

7 總 結(jié)

泌尿系感染是腎移植術(shù)后最常見的感染之一，影響移植腎存活率及并發(fā)癥發(fā)生率和腎移植患者的生存率。泌尿系感染的原因是多因素的，其中女性、免疫抑制劑及輸尿管支架植入為最常見的原因。腎移植術(shù)后的復(fù)發(fā)性泌尿系感染多由多重耐藥菌所致，可導(dǎo)致移植腎功能下降等不良并發(fā)癥。對于無癥狀性細(xì)菌尿，發(fā)生于腎移植術(shù)后2個(gè)月后的無癥狀性細(xì)菌尿?qū)σ浦材I長期結(jié)局無明顯影響，通常不推薦行常規(guī)的篩查和診治，而對于腎移植術(shù)后超過2個(gè)月內(nèi)的無癥狀性細(xì)菌尿目前尚存在爭議。