兒童器官移植感染與疫苗接種管理

王長希（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州 510080）

器官移植是肝臟、腎臟、心臟和肺臟等多種器官終末期疾病的有效治療手段，能明顯提高患兒的近遠(yuǎn)期生存率和生存質(zhì)量［1-2］。近10余年來，隨著親屬活體供肝移植技術(shù)開展，特別是兒童逝世后捐獻(xiàn)器官數(shù)量增加，我國兒童器官移植取得快速發(fā)展，兒童供體器官優(yōu)先分配給兒童的國家政策則起到重要的促進(jìn)和保障作用。我國每年實(shí)施兒童肝移植逾千例，居全球首位；每年實(shí)施兒童腎移植近400例，位居全球第二；兒童心臟移植和肺移植也取得顯著進(jìn)步。隨著規(guī)模擴(kuò)大和例數(shù)增加，兒童器官移植術(shù)后的隨訪管理也需精益求精，才能進(jìn)一步提高移植長期療效。

器官移植受者罹患感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群，兒童群體更是如此［3-4］。與成人受者不同，低齡兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟［5］，且在移植前常未完成疫苗接種或未接觸常見病原體，導(dǎo)致移植后發(fā)生疫苗可預(yù)防性感染（vaccine preventable infection， VPI）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，也容易發(fā)生社區(qū)獲得性感染，且病情和預(yù)后可能更嚴(yán)重［6-7］。新近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［8］，15.6%的兒童器官移植受者在術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生VPI而住院，其中17.0%的VPI患兒需要重癥監(jiān)護(hù)治療，致死率可達(dá)1.7%；移植年齡＜2歲是器官移植術(shù)后罹患VPI的重要危險(xiǎn)因素。中國肝移植注冊系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2012 — 2019年實(shí)施的兒童肝移植中，年齡1歲以下占61%，1～3歲占18%。國內(nèi)一項(xiàng)針對兒童肝移植受者疫苗接種的問卷調(diào)查研究顯示，僅6.4%的受者完成了疫苗接種計(jì)劃，移植前后普遍存在疫苗接種不完整和不及時(shí)的現(xiàn)象。家長對疫苗接種的認(rèn)知程度普遍較低，僅25.2%的家長清楚移植后可以接種疫苗的時(shí)間［9］。以上提示我國兒童器官移植受者的疫苗接種工作有待完善和提高。

疫苗接種對降低兒童器官移植術(shù)后感染具有重要意義，而我國尚無針對兒童器官移植等待者和受者疫苗接種的指南或?qū)＜夜沧R。在檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)中，由中國兒童免疫與健康聯(lián)盟組織撰寫的《特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識》僅簡要?dú)w納了實(shí)體器官移植、免疫抑制劑與預(yù)防接種的幾點(diǎn)相關(guān)原則［10-11］。其他如《免疫異常兒童疫苗接種（上海）專家共識》《特殊狀態(tài)兒童預(yù)防接種（廣東）專家共識》等，也只簡要提及兒童器官移植患者群體，但無詳細(xì)和針對性的指導(dǎo)意見［12-13］。鑒于此，本期兒童器官移植專題特刊出2篇針對性的指南和共識解讀?！秾?shí)體器官移植等待者和接受者的疫苗接種：美國移植學(xué)會傳染性疾病實(shí)踐團(tuán)體指南》對于移植等待者和接受者疫苗接種的必要性、種類以及時(shí)機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，詳細(xì)討論了該人群疫苗接種的一般原則，以及在移植前和移植后接種特定疫苗的相關(guān)問題。該指南同時(shí)特別強(qiáng)調(diào)移植受者的醫(yī)護(hù)人員和密切接觸者需做充分的免疫接種［14］。《兒童實(shí)體器官移植后減毒活疫苗接種專家共識 （2018)》則針對完善移植前減毒活疫苗接種、移植后減毒活疫苗接種時(shí)機(jī)、接種前免疫學(xué)評估、知情同意、監(jiān)測以及安全預(yù)警機(jī)制等6個(gè)方面，對該人群在移植后接種減毒活疫苗形成了一定規(guī)范［15］。相信這2篇指南和共識能為國內(nèi)同仁在兒童器官移植前和移植后的疫苗接種管理中提供一定參考。需特別指出，要在移植前后實(shí)現(xiàn)疫苗接種的全流程閉環(huán)管理，需要兒科醫(yī)師、移植醫(yī)師和預(yù)防接種機(jī)構(gòu)等三方的密切合作，形成協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。一方面，主管醫(yī)師需及時(shí)更新國家疫苗接種計(jì)劃；另一方面，預(yù)防接種機(jī)構(gòu)應(yīng)充分認(rèn)識和理解兒童器官移植等待者和接受者的免疫接種要求，實(shí)現(xiàn)“不漏種、不誤種”。此外，器官移植兒童對疫苗接種的免疫應(yīng)答特點(diǎn)、疫苗接種劑量、頻次和間隔時(shí)間等，都是進(jìn)一步優(yōu)化疫苗接種方案的關(guān)鍵科學(xué)問題［14］。最后，鑒于兒童器官移植的緊迫性，應(yīng)在國家疫苗接種計(jì)劃的基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒實(shí)際病情，為其制定個(gè)性化免疫接種方案，既要挽救生命，又能最大程度上接種疫苗以降低移植后感染風(fēng)險(xiǎn)。