飛行人員屈光不正綜述分析

田健楠 萬(wàn)迎春

視覺(jué)是飛行活動(dòng)中最重要的感覺(jué)，飛行人員所需的外界信息80%～90%以上通過(guò)視覺(jué)通道來(lái)獲得，因此良好的視覺(jué)功能是飛行所必需的[1]。然而，隨著工作、生活環(huán)境的改變，飛行儀表、手機(jī)電腦等電子產(chǎn)品廣泛普及應(yīng)用，飛行人員用眼負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致屈光不正成為影響飛行人員任務(wù)完成、醫(yī)學(xué)鑒定、健康維護(hù)的突出因素。屈光不正是招取飛行學(xué)員的主要生源限制因素[2]，也是我軍飛行人員停飛的主要疾病[3]，居眼科疾病住院和停飛的首位[4-5]。

1 現(xiàn)病情況

1.1 患病率 近年來(lái)，飛行人員屈光不正患病率一直位于前列，且呈明顯升高趨勢(shì)。汪亞?wèn)|等[6]對(duì)1984—2013年療養(yǎng)飛行人員患病情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，屈光不正在3個(gè)10年間患病率依次為1.0%、1.1%、2.1%。鄭麗娟等[7]調(diào)查分析中，空勤人員檢出屈光不正的比例更高，占總?cè)藬?shù)的4.75%。其中近視占屈光不正人數(shù)的87.76%，遠(yuǎn)視占屈光不正人數(shù)的12.24%。

而在因眼部疾病住院飛行人員中，屈光不正則居于首位。朱婷婷等[4]分析結(jié)果顯示，屈光不正在飛行人員眼科疾病中占26.7%。申芙蓉等[8]研究表明，民航空勤學(xué)員屈光不正的檢出率高達(dá)44.38%，主要以低、中度近視為主，女生較男生檢出率更高。

1.2 疾病構(gòu)成 因?yàn)轱w行人員任務(wù)特性、工作環(huán)境、生活習(xí)慣的不斷變化，其屈光不正疾病構(gòu)成有所變化，遠(yuǎn)視類(lèi)屈光不正的發(fā)病呈下降趨勢(shì)，單純近視類(lèi)屈光不正則呈增加趨勢(shì)。趙蓉等[9]研究表明，自20世紀(jì)60年代至2005年，軍事飛行人員近視類(lèi)屈光不正患病人數(shù)從7人增加至29人，單純近視同年代屈光不正比例從8.47%上升至42.42%；遠(yuǎn)視類(lèi)屈光不正患病人數(shù)從40人減少至1人，同年代屈光不正比例從67.80%下降至3.03%。朱婷婷等[4]研究分析表明，2012—2018年因屈光不正住院的飛行人員中復(fù)性近視散光和單純近視居多，占屈光不正的70.37%。

在鄭麗娟等[7]的研究中，分析空勤人員屈光不正按年齡增長(zhǎng)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，飛行時(shí)間大于3 000 h空勤人員檢出率高，運(yùn)輸機(jī)空勤人員、直升機(jī)和其他機(jī)種的空勤人員、殲擊機(jī)空勤人員，檢出率逐漸降低。飛行員、領(lǐng)航員、機(jī)械師和其他戰(zhàn)勤人員屈光不正檢出率逐漸升高。這與飛行人員眼部組織的生理變化，飛行人員選撥標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)航時(shí)飛行、高強(qiáng)度訓(xùn)練、空中環(huán)境和現(xiàn)代戰(zhàn)斗機(jī)改裝等工作特點(diǎn)都有一定關(guān)系。

1.3 停飛率 屈光不正也是近年軍事飛行人員飛行不合格的主要疾病。劉玉華、于東睿、楊積順等[10-12]分別對(duì)2007—2009年、2010—2015年、2015—2017年軍事飛行人員飛行不合格疾病譜分析發(fā)現(xiàn)，屈光不正在軍事飛行人員飛行不合格疾病中比例處于3.12%～6.67%，疾病分布居于前7位。這與王雪峰等[3]對(duì)我國(guó)軍事飛行員停飛疾病譜數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析的結(jié)果也一致。

朱婷婷等[4]研究表明，在導(dǎo)致飛行人員飛行不合格的眼部疾病中，屈光不正更是居于首位。王恩普等[5]的回顧分析也顯示，屈光不正是最主要的眼科停飛疾病，占眼科疾病的構(gòu)成比為31.4%，其中低度數(shù)近視及近視散光比例最大。

2 矯治方法

2.1 框架眼鏡 根據(jù)徐秉興[13]的相關(guān)報(bào)道，我國(guó)民航空勤人員中需戴鏡飛行員為28.3%，空乘員為22.8%，招乘合格人員為39.9%。遠(yuǎn)視眼一般用雙焦點(diǎn)眼鏡矯正，飛行人員近視眼可以用框架眼鏡矯正。Wright等[14-15]的報(bào)道顯示，美國(guó)空軍飛行人員的戴鏡人數(shù)，在過(guò)去的幾十年呈明顯上升趨勢(shì)。現(xiàn)役飛行人員中，戴鏡人員占46.9%，其中飛行員為戴鏡最大人群，戴鏡率41%，領(lǐng)航員戴鏡率57%。在機(jī)種分布中，戰(zhàn)斗機(jī)飛行員占40.8%，轟炸機(jī)占38.7%，機(jī)動(dòng)飛機(jī)占40.8%。

我國(guó)軍事飛行人員屈光不正的框架眼鏡矯治未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。由于飛行的特殊環(huán)境，受高Gz、高空缺氧、光線、低氣壓、飛行彈射、座艙溫濕度等影響，框架眼鏡可能引起面部壓力、眼部疼痛、鏡片反光、起霧等不適，影響視覺(jué)效果[1]，且佩戴框架眼鏡會(huì)使物像及視野縮小，周邊物象扭曲模糊，與頭盔裝具不兼容，特別在高性能戰(zhàn)斗機(jī)中戴鏡問(wèn)題仍需謹(jǐn)慎。

2.2 角膜接觸鏡 與框架眼鏡相比，使用角膜接觸鏡對(duì)于提高視覺(jué)性能更具優(yōu)勢(shì)[16]。美國(guó)空軍自20世紀(jì)60年代對(duì)飛行人員佩戴硬性角膜接觸鏡實(shí)行特許，1989年對(duì)佩戴軟性角膜接觸鏡實(shí)行特許[17]。我國(guó)目前僅招飛體檢時(shí)及民航飛行人員，特別是空乘人員有佩戴角膜接觸鏡相關(guān)報(bào)道，軍事飛行人員未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道。英國(guó)皇家空軍問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，53%的飛行人員佩戴角膜接觸鏡[18]。

雖然角膜接觸鏡能避免框架眼鏡的物像及視野問(wèn)題，成像更真實(shí)完整，但因直接接觸角膜，影響淚液分泌及角膜供氧，且同樣受飛行高空環(huán)境的影響，易導(dǎo)致視疲勞、眼痛、視物模糊、異物感、干眼癥，及角膜炎、結(jié)膜炎、角膜損傷、水腫、潰瘍等眼科疾病[16]。

2.3 角膜屈光手術(shù)

2.3.1 準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)(PRK)PRK是通過(guò)刮除角膜上皮后，用準(zhǔn)分子激光直接進(jìn)行角膜切削，改變角膜表面曲率，而改變屈光力進(jìn)行矯治屈光不正，目前許多外國(guó)軍事飛行人員實(shí)行PRK矯正屈光不正。美國(guó)空軍2000年批準(zhǔn)在航空和特種作業(yè)人員中實(shí)行PRK，并于2001年全面展開(kāi)，美國(guó)海軍2004年正式批準(zhǔn)飛行員PRK特許[16]。

美軍在飛行模擬環(huán)境中做了大量研究，發(fā)現(xiàn)飛行人員PRK術(shù)后在軍事飛行中能保持穩(wěn)定和安全[1]，但對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的選擇有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。PRK主要術(shù)后并發(fā)癥是角膜上皮下霧狀渾濁、眩光、視力的晝夜間波動(dòng)、過(guò)矯欠矯等[19]。

近年來(lái)，我軍飛行人員行PRK術(shù)后飛行合格的情況也逐漸增多。張勇等[20-21]報(bào)道，我軍直升機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、殲擊機(jī)飛行員均有招飛前行PRK的情況，術(shù)后視力恢復(fù)，招飛體檢、改裝體檢合格，飛行多年，未出現(xiàn)角膜混濁、干眼癥、視力下降、眩光等影響飛行安全的視覺(jué)問(wèn)題。

2.3.2 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨削術(shù)(LASIK)

LASIK是利用精確的角膜板層刀先制作一個(gè)帶蒂的角膜瓣，在角膜瓣下的角膜基質(zhì)床作準(zhǔn)分子激光切削，然后把角膜瓣復(fù)位。與PRK術(shù)比較，LASIK術(shù)保留了角膜上皮及前彈力層，更符合角膜的生理，術(shù)后發(fā)生感染、角膜上皮下霧狀渾濁機(jī)會(huì)少，疼痛輕，恢復(fù)快[22]。但在軍事飛行環(huán)境中存在角膜瓣游離、皺褶、移位等不穩(wěn)定因素，以及角膜瓣下上皮植入、散光、過(guò)度切削、繼發(fā)性圓錐角膜等風(fēng)險(xiǎn)[1，19]。

美軍從2006年開(kāi)始對(duì)部分飛行人員獲準(zhǔn)實(shí)行LASIK特許，2007年擴(kuò)展為所有飛行人員[16]。因其在迅速恢復(fù)視覺(jué)質(zhì)量、作戰(zhàn)能力方面突出，目前已取代PRK成為美國(guó)海軍改善航空兵視力的主要技術(shù)手段[23-24]。飛秒激光LASIK術(shù)具有均勻一致、精確性高、視覺(jué)質(zhì)量高、并發(fā)癥少、角膜穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)，目前美國(guó)海軍、空軍、國(guó)家航空航天局已允許飛行員及航天員進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)[25-26，1]。

2.3.3 準(zhǔn)分子激光上皮瓣下磨鑲術(shù)(LASEK)

LASEK是介于PRK和LASIK的一種新術(shù)式，乙醇浸潤(rùn)角膜上皮后，輕刮角膜上皮，使其基底部與前彈力層分離，保留瓣蒂，再在上皮瓣下行準(zhǔn)分子激光切削，最后復(fù)位上皮瓣。該術(shù)式角膜上皮下霧狀渾濁和疼痛發(fā)生明顯少于PRK，又沒(méi)有LASIK術(shù)后角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥，也適于角膜較薄、近視度數(shù)相對(duì)較高者[19]。但由于酒精對(duì)角膜上皮具有化學(xué)毒性，加之存在個(gè)體差異和術(shù)后角膜霧狀混濁，一定程度上制約了該手術(shù)的應(yīng)用，目前美國(guó)聯(lián)邦航空管理局還不允許飛行人員做這類(lèi)手術(shù)[1]。

我國(guó)自2012年后，有該術(shù)式用于殲擊(轟)機(jī)飛行人員的相關(guān)報(bào)道。根據(jù)趙蓉、張敏等[27-28]的報(bào)道，行LASEK飛行員年齡均在25～30歲，且均在北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后常規(guī)局部抗炎、促進(jìn)角膜傷口愈合等藥物治療，復(fù)查視功能恢復(fù)正常，角膜傷口愈合良好，屈光度穩(wěn)定，角膜地形圖示切削區(qū)居中。經(jīng)低壓艙模擬航空低壓缺氧環(huán)境檢查，視功能穩(wěn)定，給予特許飛行合格(限雙座)的醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論。說(shuō)明我軍在屈光不正手術(shù)矯治方面做出了新的探索和進(jìn)展，但仍需重視視覺(jué)功能監(jiān)測(cè)，在飛行環(huán)境相關(guān)的特殊視功能檢查合乎標(biāo)準(zhǔn)的情況下，嚴(yán)格放飛。

3 討論

3.1 飛行學(xué)員視力有一定變化規(guī)律 王善祥等[29]研究表明，飛行基礎(chǔ)學(xué)員畢業(yè)時(shí)視力和入校復(fù)查視力較招飛體檢視力明顯上升，且遠(yuǎn)視眼視力提高者明顯多于近視眼。相較于飛行學(xué)員，飛行員眼部已發(fā)育成熟，自控能力強(qiáng)，生活工作規(guī)律，監(jiān)測(cè)視力無(wú)明顯變化。田青等[30]研究也表明，飛行學(xué)員自招飛到畢業(yè)遠(yuǎn)視力有逐漸增高的趨勢(shì)。但能否憑此修改招飛體檢標(biāo)準(zhǔn)，尚需經(jīng)過(guò)進(jìn)一步研究，筆者認(rèn)為，考慮到飛行員特殊的工作環(huán)境和視覺(jué)需求，加之遲發(fā)性近視存在，應(yīng)從嚴(yán)把控招飛視力標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于邊緣視力者可以探索散瞳后復(fù)查或復(fù)議途徑，避免因高中用眼負(fù)荷量大，生活不規(guī)律致假性近視，而造成生源損失。

3.2 飛行人員工作環(huán)境的特殊性 軍事飛行人員由于長(zhǎng)期從事飛行作戰(zhàn)訓(xùn)練工作，精神高度緊張，同時(shí)還承受高空缺氧、低氣壓、高加速度、溫濕度、噪音、振動(dòng)、彈射沖擊力等特殊環(huán)境影響，可致術(shù)后飛行人員屈光狀態(tài)發(fā)生改變，視敏度下降，角膜強(qiáng)度、眼球穩(wěn)定性下降，角膜供氧不足，角膜相關(guān)疾病有較高的發(fā)生比例，嚴(yán)重者可影響飛行作戰(zhàn)及訓(xùn)練安全[19，22，31]。另一方面，終端顯示器、液晶儀表的廣泛應(yīng)用，使視覺(jué)負(fù)荷加重，根據(jù)任務(wù)需要，長(zhǎng)航時(shí)、夜航、自由空戰(zhàn)訓(xùn)練逐漸加重，對(duì)于視覺(jué)功能的要求進(jìn)一步增加[9]。

張相冉[32]研究表明，低壓缺氧環(huán)境對(duì)準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后遠(yuǎn)期人群的眼壓、屈光度、對(duì)比敏感度均未見(jiàn)影響，近立體視及色覺(jué)有所下降，角膜形態(tài)未見(jiàn)明顯影響；垂直彈射對(duì)LASIK術(shù)后兔角膜瓣穩(wěn)定性無(wú)影響。這一點(diǎn)在Goodman等[33]所做的LASIK的兔子模型進(jìn)行+9Gz垂直加速度彈射實(shí)驗(yàn)中，也得到應(yīng)證。美國(guó)空軍、海軍關(guān)于PRK、LASIK的多項(xiàng)航空環(huán)境測(cè)試評(píng)估顯示，高空低壓缺氧、高加速度環(huán)境下，角膜手術(shù)前后視力、屈光度和角膜的穩(wěn)定性及對(duì)比敏感度均無(wú)明顯變化[16，24]。

3.3 屈光手術(shù)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響 根據(jù)美國(guó)一空軍基地回顧分析飛行人員實(shí)施屈光手術(shù)情況，角膜表層手術(shù)后視力優(yōu)良，近100%重返作業(yè)任務(wù)[34]，約有1%的飛行員和5%的其他空勤人員還需要戴鏡矯正，僅1%飛行人員沒(méi)有達(dá)到手術(shù)前的視力水平。另有報(bào)道，屈光手術(shù)后，美國(guó)海軍95%以上的飛行員不用矯正鏡即可達(dá)到遠(yuǎn)距視力分辨率標(biāo)準(zhǔn)[16]。但是，屈光術(shù)后會(huì)有干眼、角膜霧狀混濁、眩光、光暈、復(fù)視、對(duì)比敏感度下降、夜間視力下降、夜視護(hù)目鏡性能受影響等并發(fā)癥，引起視覺(jué)質(zhì)量下降，影響飛行操作時(shí)的視功能[34]。

伍葉等[35]通過(guò)對(duì)民航飛行員角膜屈光術(shù)后遠(yuǎn)期視覺(jué)質(zhì)量的評(píng)估分析發(fā)現(xiàn)，屈光術(shù)后飛行員的各項(xiàng)視功能較為穩(wěn)定，角膜形態(tài)較規(guī)則，角膜散光較低，淚膜較穩(wěn)定，對(duì)比敏感度與屈光正常飛行員并無(wú)差異。劉兵等[36]研究表明，低度近視眼行PRK或LASIK術(shù)后裸眼視力、屈光狀態(tài)、角膜的Q值可以達(dá)到飛行員的標(biāo)準(zhǔn)，但總高階像差、彗差和球差的增加可能?chē)?yán)重影響視覺(jué)質(zhì)量，LASIK較PRK對(duì)球差的影響更大。張作明等[37]也提出，屈光術(shù)后可能有低階像差殘留、高階像差等問(wèn)題。低階像差殘留是一部分飛行員需要通過(guò)框架眼鏡或角膜接觸鏡進(jìn)一步校正的原因，高階像差則會(huì)嚴(yán)重影響飛行人員的夜間視覺(jué)。徐靜等[38]的研究表明，LASIK術(shù)后對(duì)比敏感度較正視眼有所降低，在暗視＋眩光環(huán)境下更為明顯。所以，在選拔飛行員時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握體檢標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)現(xiàn)役飛行人員的角膜屈光手術(shù)一定要慎重，做好術(shù)前檢查、術(shù)中操作、術(shù)后監(jiān)測(cè)工作。

3.4 飛行人員屈光不正的預(yù)防 嚴(yán)格把握招飛標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)把好醫(yī)學(xué)鑒定質(zhì)量，仍是重中之重。開(kāi)展眼衛(wèi)生教育、視覺(jué)訓(xùn)練和日常監(jiān)督，養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣和預(yù)防意識(shí)仍是重要手段。定期檢查視覺(jué)功能，及時(shí)了解飛行人員視覺(jué)情況，早發(fā)現(xiàn)早防治，促使視覺(jué)功能恢復(fù)，避免手術(shù)并發(fā)癥，仍是保障戰(zhàn)斗力的最后防線。