同期整復(fù)術(shù)治療瞼袋伴淚溝和瞼頰溝的效果評價

葛玉珍，李永立，肖洪波

（焦作市第二人民醫(yī)院整形外科，河南 焦作，454000）

瞼袋的出現(xiàn)往往伴隨著淚溝和瞼頰溝，其中淚溝為沿著眶下緣內(nèi)側(cè)半的弧形凹陷，又稱為“淚槽”，而在眶下緣外側(cè)半的弧形凹陷為瞼頰溝[1]。一些學(xué)者認(rèn)為，下瞼袋伴淚溝和瞼頰溝可在瞼袋整復(fù)術(shù)時一并處理[2]。也有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)具有不可逆性，術(shù)后可能引發(fā)不良事件，而術(shù)后面部填充可根據(jù)需求調(diào)整用量，從而達到理想的美觀效果[3]。筆者對上述兩種方式治療瞼袋伴淚溝和瞼頰溝的臨床效果進行的比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2019年10月于我院就診的瞼袋伴瞼袋伴淚溝和（或）瞼頰溝患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～60周歲；有明顯的下瞼皮膚松弛、下瞼脂肪袋膨出；淚溝及瞼頰溝凹陷畸形Barton分級[4]2～3級，臨床資料完整，隨訪時間不少于12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：下瞼、面頰區(qū)域的外傷及手術(shù)史；眼部疾??；眼瞼外翻、內(nèi)翻；出凝血功能障礙；妊娠期或哺乳期女性；精神異常，有認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入98例患者，將采用38例同期整復(fù)術(shù)者納入同期組，其中女36例，男2例，年齡25～56歲，平均（42.7±8.2）歲。將60例先行瞼袋整復(fù)術(shù)后行凹陷填充術(shù)者納入對照組，其中女54例，男6例，年齡23～55歲，平均年齡（41.8±8.4）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

同期手術(shù)：手術(shù)取仰臥位，切口位置：下瞼緣下2～3mm，內(nèi)側(cè)延伸至近內(nèi)眥溝，外側(cè)延伸至眥角外側(cè)順魚尾紋方向延伸7～10mm；常規(guī)消毒鋪巾，采用2%利多卡因（含有1：20萬單位腎上腺素）5ml于眼瞼皮下行局部浸潤麻醉，麻醉滿意后開始手術(shù)。使用11號尖刀切開標(biāo)記線，用整形鑷掀開下瞼皮膚瓣，眼科剪分離眼輪匝肌表面至眶下緣。依次切開皮膚眼輪匝肌，分離眶隔筋膜至眶緣下緣10mm處，顯露眶隔脂肪組織，充分釋放后平鋪淚溝及瞼頰溝，采用蚊式鉗修剪剩余脂肪，剩余脂肪組織電凝止血后放回眶內(nèi)。適當(dāng)剪修近眶下緣處的眼輪匝肌及筋膜，用5-0絲線將眶隔縫合固定于眼眶下緣骨膜上。將外眥角處內(nèi)眥韌帶分離，用1-0絲線將該韌帶懸掛固定于眶外側(cè)壁骨膜上，收緊眼輪匝肌。上提下瞼皮膚，囑患者做張口、向上看動作，評估皮膚切除量，適當(dāng)切除外眥三角形皮膚，止血后用7-0尼龍線間斷縫合切開。術(shù)后外涂紅霉素眼膏，無菌輔料包扎，加壓冷敷，術(shù)后1周內(nèi)拆線。

眼袋整復(fù)術(shù)，與同期組操作基本相同，術(shù)中暴露眶隔脂肪后切除多余脂肪，而不再淚溝及瞼頰溝填充。術(shù)后2個月行透明質(zhì)酸填充。

1.3 臨床效果評價

記錄兩組患者術(shù)后6個月瞼袋整復(fù)效果。判定標(biāo)準(zhǔn)如下[5]。

顯效：下瞼皮膚松弛改善，無臃腫及下垂，瞼頰交界光滑，無細(xì)紋，平視時，下瞼緣瞳孔中點垂直處與下瞼袋下緣長度縮短至術(shù)前25%以內(nèi)。

有效：下瞼皮膚松弛改善，無臃腫及下垂，瞼頰交界較為緊致，平視時，下瞼緣瞳孔中點垂直處與下瞼袋下緣長度縮短至術(shù)前25%～75%。

無效：不符合上述條件。

以 Barton分級為依據(jù)評價淚溝和瞼頰溝改善情況。記錄時間為術(shù)后6個月和術(shù)后12個月。Barton分級如下：0級，外觀無弧形邊緣或眶緣線條，瞼頰無明顯過渡區(qū)；1級，下瞼眶有輕微的線條或陰影，瞼頰過渡區(qū)較為平滑；2級：瞼頰交接有明顯的突起，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)延伸；3級，眼周與臉頰嚴(yán)重分界，落差明顯。顯效為術(shù)后Barton級0級，有效為術(shù)后Barton級1級或由3級變?yōu)?級，無效為無改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件處理，臨床效果采用n表示，組間比較采用秩和檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瞼袋效果評價

術(shù)后6個月瞼袋效果評價，同期組顯效26例，有效10例；對照組顯效47例，有效11例，無效2例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 淚溝和瞼頰溝改善效果評價

術(shù)后6個月，同期組顯效25例，有效11例；對照組顯效51例，有效9例，無效0例。對照組臨床效果改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個月同期組顯效23例，有效13例；對照組顯效14例，有效30例，無效16例。觀察組臨床效果改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

隨著年齡的增長，眼輪匝肌肌張力逐漸減退，皮膚老化、眶隔筋膜薄弱，眶隔脂肪膨出，加之眶下緣結(jié)構(gòu)異常等，均可造成下瞼袋。下瞼袋大體可分為5種：單純皮膚松弛型，下瞼輕、重度膨隆型，下瞼中、重度膨隆伴下瞼皮膚松弛型，皮膚松弛伴瞼板松弛型，下瞼中、重度膨隆伴皮膚和瞼板松弛型[6]。

眼輪匝肌、瞼板肌眶隔等支持組織的松弛，導(dǎo)致眶隔后脂肪發(fā)生脫垂，皮膚下垂松弛，眼眶邊緣的皮膚皺褶加深，顴骨骨質(zhì)吸收，面部軟組織容量丟失等均與淚溝和瞼頰溝的形成有關(guān)。而淚溝的發(fā)生率明顯高于瞼頰溝。淚溝和瞼頰溝的嚴(yán)重程度分型可分為Barton法和Hirmand法。Barton法分為4級，以瞼部與頰部過渡是否自然為依據(jù)。Hirmang法則分為3級，以面部容量為依據(jù)[7]。本研究中患者淚溝及瞼頰溝畸形嚴(yán)重程度判定采用Barton法。

在傳統(tǒng)的瞼袋整復(fù)術(shù)中，多余眶隔脂肪的切除是治療瞼袋的關(guān)鍵步驟，但這一方法不能改善淚溝和瞼頰溝的凹陷畸形，Hamra提出一種調(diào)整脂肪分布的辦法，即將保留眶隔脂肪的眶下緣筋膜松解移位，從而矯正眼袋畸形[8]。此后眾多學(xué)者嘗試將眶隔脂肪組織調(diào)整后用于淚溝及瞼頰溝的填充。杜太超等[9]人將釋放的眶隔脂肪翻折后固定于眶骨緣，同時將其與眼輪匝肌瓣縫合，可良好的填充無力型瞼袋的淚溝及瞼頰溝。鄭亞榮等[10]人通過充分剝離松解弓狀緣眼輪匝肌，并將眶隔脂肪釋放重置并縫合固定于眶下緣下方5-6mm處的骨膜上。隨著下瞼部的解剖學(xué)和術(shù)式改良的發(fā)展，眶緣韌帶松解、眶內(nèi)脂肪釋放、眶隔重置、松弛皮膚切除及韌帶懸吊固定成為瞼袋伴淚溝和瞼頰溝畸形的關(guān)鍵操作[11-13]，使同期矯正手術(shù)趨于成熟。

注射填充是解決面部容量不足的常見方法，自體脂肪、膠原蛋白及透明質(zhì)酸均為常見的填充材料[14]。其中透明質(zhì)酸因其方便性和可重復(fù)性，應(yīng)用最廣。透明質(zhì)酸淚溝及瞼頰溝的填充難度較高[15]。一方面這主要是瞼頰交界區(qū)域有豐富的血管組織，填充量較少時，美觀效果不理想，較多時有刺破和壓迫血管風(fēng)險，易造成局部的血運障礙[16]。眼周的透明質(zhì)酸填充也是引發(fā)眼動脈栓塞和腦動脈栓塞的常見情景[17]，這也提示了此處的注射安全性并不高。另一方面，淚溝及瞼頰溝的注射技巧性高。有學(xué)者提出，當(dāng)軟組織較薄時，可直接于骨膜上注射，而當(dāng)軟組織較厚時，應(yīng)先于骨膜上注射，再于皮下及肌肉層進行補充注射[18]。除血管風(fēng)險外，填充注射后皮下不規(guī)則或條索狀隆起也是患者不滿意的主要原因之一。隨著透明質(zhì)酸溶解酶的應(yīng)用及透明質(zhì)酸注射的規(guī)范化管理，其并發(fā)癥及不良反應(yīng)有所下降。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者瞼袋整復(fù)效果相近。同期組的術(shù)后6個月的淚溝和瞼頰溝改善效果較對照組低，其原因可能是部分患者眶隔脂肪量較小或在轉(zhuǎn)移過程中脂肪組織受損導(dǎo)致術(shù)后一段時間的自我吸收，不足以填充因面部容量不足的凹陷。在術(shù)后12個月的效果評價中，同期組的淚溝和瞼頰溝改善效果高于對照組，其原因在于透明質(zhì)酸的被組織吸收。結(jié)合上述結(jié)果，筆者認(rèn)為瞼袋伴淚溝和瞼頰溝首選，如術(shù)后淚溝和瞼頰溝改善效果不佳者，可在術(shù)后2個月酌情考慮使用填充注射材料以提高美觀效果。