食管閉鎖伴食管氣管瘺誤診肺炎1例

羅麗明，馬旺生，李元林，董甜甜

食管氣管瘺是一種食管與氣管通過瘺口相連的病理性改變，可分為先天性食管氣管瘺和后天性食管氣管瘺，新生兒以先天性食管氣管瘺為主。新生兒食管閉鎖的發(fā)生是由于胚胎時期消化道發(fā)育畸形所致，病死率較高。臨床上，食管閉鎖伴食管氣管瘺發(fā)生罕見，其癥狀與肺炎相似，極易發(fā)生誤診，從而延誤治療。新生兒食管閉鎖伴食管氣管瘺的治療首選外科手術(shù)，經(jīng)積極治療后患兒存活率較高。

1 病例報告

患兒，男，出生2 h，系孕1產(chǎn)1孕37+2周，剖宮產(chǎn)，臍帶、胎盤未見異常，羊水清亮、量多，出生體質(zhì)量2.4 kg，Apgar評分9分，未開奶，患兒母親有甲減、高血壓及子宮肌瘤病史。患兒出生后出現(xiàn)氣促、呻吟、吐沫，伴鼻塞，面無明顯青紫，無吸氣三凹征，無嘔吐，無寒戰(zhàn)、抽搐，無發(fā)熱、咳嗽，無腦性尖叫，無手足徐動等。以新生兒肺炎收入我院新生兒科進(jìn)一步診治。

入院體格檢查：體溫35.6 ℃，脈搏120次·min-1，呼吸61次·min-1，血壓73/30 mmHg(1 mmH2O=0.009 81 kPa)，血氧飽和度96%，精神反應(yīng)可，前囟平軟，頭顱無畸形，頭部左側(cè)顳部皮膚可見一約6 cm長紅色瘢痕，皮膚無破潰，哭聲一般，頸軟，面色紅潤，口唇未見青紫發(fā)紺，全身皮膚未見黃染，呼吸稍促，三凹征(-)，鼻塞明顯，無鼻翼扇動，雙肺呼吸運(yùn)動對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，臍輪無紅腫，臍窩無分泌物，四肢肌張力尚可，原始反射可引出，肛門及外生殖器無畸形。

診治經(jīng)過：入院后檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.58×109·L-1，淋巴細(xì)胞比例16.40%，中性細(xì)胞比例76.90 %，血紅蛋白135.00 g·L-1，血小板299.00×109·L-1；超敏C反應(yīng)蛋白0.3 g·L-1；血生化(兒科)：葡萄糖3.28 mmol·L-1，鉀6.14 mmol·L-1，總膽紅素39.20 μmol·L-1，直接膽紅素7.83 μmol·L-1，間接膽紅素31.37 μmol·L-1，總蛋白50.8 g·L-1，白蛋白34.6 g·L-1，磷酸激酶531 U·L-1，磷酸激酶同工酶98.7 U·L-1。初步診斷為：新生兒肺炎、輕度貧血、心肌損害、高鉀血癥、足月小樣低體質(zhì)量兒、高危兒。患兒入院后給予禁食水、抗生素靜滴抗感染及葡萄糖液體維持。患兒入院5 h后出現(xiàn)嘔吐白沫、呼吸急促、面色青紫、血氧飽和度下降癥狀，當(dāng)即給予吸痰及鼻導(dǎo)管低流量吸氧，隨后癥狀明顯緩解。患兒生后24 h仍無求食欲，試喂糖水過程中出現(xiàn)嘔吐，持續(xù)禁食中。入院36 h患兒再次出現(xiàn)頻吐白沫，偶見咖啡渣樣物，非噴射性，腹部脹氣明顯，予洗胃搶救處理。操作中胃管不能順利插下，插到8～10 cm時因受阻而折回，更換體位及更換操作者均不能插到胃內(nèi)，插管過程無嗆咳及面色青紫，脈搏氧監(jiān)測正常范圍。綜合以上，考慮患兒有食管閉鎖伴有食管氣管瘺，與家屬溝通后，轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行外科治療。 患兒于省級醫(yī)院兒外科住院，全麻下實(shí)施胸腔鏡離斷食管氣管瘺及食管端端吻合術(shù)。1個月后隨訪患兒家屬，告知患兒已成功進(jìn)行外科手術(shù)治療，恢復(fù)健康。

2 討論

食管閉鎖伴食管氣管瘺是新生兒時期較少見的疾病，主要為胚胎時期食管氣管發(fā)育畸形所致[1]，其發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能與炎癥、血管發(fā)育不良或遺傳因素有關(guān)。本病例患兒生后不久就出現(xiàn)呼吸困難癥狀，在我院新生兒科住院的36 h內(nèi)，頻繁出現(xiàn)口吐白沫、呼吸急促、面色青紫，考慮為食管氣管瘺所致的吸入性肺炎，且在給患兒洗胃的過程中胃管不能順利進(jìn)入胃部，可初步判斷患兒有食管閉鎖。

本病例提示，在臨床上食管閉鎖伴食管氣管瘺的患兒癥狀可與新生兒肺炎癥狀相似，均可出現(xiàn)呼吸困難、口吐白沫，二者可出現(xiàn)混淆，因此容易出現(xiàn)誤診。為防止此類誤診的發(fā)生，一方面母親在孕期需定期進(jìn)行產(chǎn)前B超檢查，能在一定程度上發(fā)現(xiàn)異常的食管；另一方面，臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)患兒有嘔吐、氣促、發(fā)紺等癥狀時即應(yīng)高度警惕食管閉鎖及食管氣管瘺的發(fā)生，需進(jìn)一步行X線片或CT檢查，盡早確診。新生兒肺炎常以內(nèi)科保守治療為主，食管閉鎖伴食管氣管瘺為外科疾病，且病情危重，應(yīng)及時進(jìn)行鑒別及診斷，避免誤診，盡早外科治療[2-5]，保證患兒的生命安全。