社會支持視域下社區(qū)精神障礙康復模式探究

趙 菊 肖春艷

(湖北經(jīng)濟學院 馬克思主義學院，湖北 武漢 430205)

一、 前言

精神障礙是一種由大腦機能活動紊亂而引發(fā)的慢性疾病，導致個體的知、情、意和行等精神活動產(chǎn)生不同程度的障礙，包括精神分裂癥、心境障礙、神經(jīng)癥等類型。長期以來，住院治療是針對精神障礙的最佳治療方式，但近30年來全球精神衛(wèi)生服務逐漸發(fā)生了變化。由于精神障礙者長期住院，缺乏正常的生活經(jīng)歷，導致其日常生活功能(DLF)惡化，如個人衛(wèi)生差、動力不足、缺乏獨立自我等[1]。而且醫(yī)院精神治療病床數(shù)量從19世紀初開始不斷增加，大多數(shù)發(fā)達國家醫(yī)院病床數(shù)量普遍出現(xiàn)顯著短缺的現(xiàn)象[2]。由此全球開始了推動精神障礙治療非制度化、去機構(gòu)化的過程。2013～2020世界衛(wèi)生組織精神衛(wèi)生行動計劃提出，以整合基于社區(qū)環(huán)境中的心理健康和社會護理服務為主要目標[1]，引起全球?qū)裾系K康復社會支持體系中社區(qū)康復需求和重要性的新的關(guān)注和認可。

在西方國家中，1954年由于美國的精神障礙治療病床數(shù)量達到高峰期，美國率先開展“去機構(gòu)化”運動，即精神衛(wèi)生服務打破傳統(tǒng)精神醫(yī)院封閉與監(jiān)管模式[3]。20世紀60年代和70年代，英國出現(xiàn)的一系列精神醫(yī)院丑聞導致了全國反對醫(yī)療機構(gòu)護理活動[4]。英美由政府發(fā)起并直接管理或引導的去機構(gòu)化運動，推動西方發(fā)達國家精神衛(wèi)生服務由醫(yī)療機構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)移到社區(qū)環(huán)境。1986年澳大利亞出臺了第一個精神衛(wèi)生法案，將醫(yī)療資源轉(zhuǎn)移到社區(qū)，對精神病人實施全面綜合的服務[3]，并且規(guī)定澳大利亞精神衛(wèi)生服務中心的“社區(qū)護理單位”(Community Care Units,CCS)需遵循國家康復心理健康服務框架(NFROMHS)進行服務，并隨著政策框架的變化而發(fā)生迭代變化[5]。至20世紀90年代，加拿大、日本、瑞典等國家相繼形成社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)精神康復服務團隊，加快了去機構(gòu)化進程，逐漸形成精神障礙康復的社區(qū)關(guān)懷時代。

我國1986年由世界衛(wèi)生組織(WHO)引入社區(qū)康復。衛(wèi)生部和中國殘疾人聯(lián)合會共同推動，以社區(qū)為基地，醫(yī)學治療模式為主導，向社區(qū)殘疾人提供社區(qū)康復醫(yī)療。但針對精神障礙的治療仍以機構(gòu)治療為主體，并未完全納入社區(qū)康復[6]。至2017年，我國精神障礙患者人數(shù)已達581萬，明顯出現(xiàn)供給總體不足與需求不斷增長的矛盾。我國政府提出《健康中國2030規(guī)劃》，規(guī)劃中指出：“加強嚴重精神障礙患者報告登記和救治救助管理，全面推進精神障礙社區(qū)康復服務?！蓖瑫r民政部、財政部、衛(wèi)生計生委和中國殘聯(lián)共同發(fā)布《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展的意見》，提出至2025年形成一批具有推廣價值的技術(shù)規(guī)范和服務模式，基本建立以家庭為基礎(chǔ)、醫(yī)療機構(gòu)為支撐，“社會化、綜合性、開放式”的精神障礙者康復的社會支持系統(tǒng)——社區(qū)康復服務體系。至此我國也開始了以政府發(fā)起的精神障礙者社區(qū)康復服務模式的研究和實踐。

二、 精神障礙康復社會支持體系——社區(qū)康復的理論基礎(chǔ)

精神障礙治療康復最初以住院心理健康服務為核心，適用于“低容量高需求”群體[7]，視精神障礙者為發(fā)病個體單獨進行治療。而精神障礙社區(qū)康復則以個人、群體和社會層面的相互依賴為理論基石，通過提供個性化支持，參與決策促進個人責任，以及在“社區(qū)環(huán)境”中提供同伴支持和社會互動的機會，促進恢復[8]。精神障礙社區(qū)康復理論框架包括社會模型、社會價值模型和恢復范式。

(一) 社會模型[9-10]

社會模型的出現(xiàn)源于對醫(yī)學模型的拒絕，模型運用損害與環(huán)境的殘疾效應之間的關(guān)系重新解釋心理健康，提出醫(yī)學模型強加給患者一種“系統(tǒng)的排斥模式”，這種排斥模式完全建立在社會結(jié)構(gòu)中，使患者生活在一種具有損害性環(huán)境之中[11]。其中，最著名的是勒溫的B=f(P，E)方程，他確立了個體與其“生活空間”的不可分離性。人是社會人，每個人會致力于近端社會進程，尋求社會依戀，進行社會學習，判斷我是誰，形成定義社會認同的自我行為、思維和感覺習慣，建構(gòu)承載相互依賴的身體、心理和社會學特征的生活經(jīng)驗空間。個體的社會身份依賴于語境，并且不斷變化。精神障礙者發(fā)現(xiàn)自己被賦予了一種身份，這種身份不是他們所選擇的，而是由歷史傳承下來的恥辱和貶值的身份。勒溫提出精神障礙的康復可通過組建團體進行變革，來改善個人情況。他通過理論主題：場論，群體動力學，變革理論和行動研究，揭示了康復咨詢價值觀、家庭和社區(qū)之間不可或缺的深層聯(lián)系。社區(qū)提供包容性的機制，就像音樂一樣，身在其中的家庭和個體交換時刻表達自我，收集個體主觀體驗和集體記憶，不斷發(fā)展著個人與群體相融的社會認同，通過這種產(chǎn)生于身份的由群體到個體，以及由個體到群體的相互依賴，產(chǎn)生一個復雜而互惠的社會系統(tǒng)。勒溫的社會模型提供了一種可替代傳統(tǒng)臨床心理醫(yī)學的康復系統(tǒng)。

(二) 社會價值模型和恢復范式[12]

“正常化”或社會價值模型[13]受社會學習理論的影響，強調(diào)利用社會環(huán)境來支持適當?shù)男袨?。心理健康服務的最終目標是通過改善社會形象和個人能力來增強使用服務的個人的社會角色。代表人物安東尼等人1984年提出：精神障礙康復應確定為“改善精神障礙者的能力”，實現(xiàn)“在需要的環(huán)境中改善行為”。該模型提倡使用文化規(guī)范手段改變精神障礙患者行為，它模擬以人為本的社區(qū)康復方法，在一個群體中選擇特定的心理社會挑戰(zhàn)，建構(gòu)一個開放、公平、信任、安全和脆弱的分享和反饋空間。當參與者聚集在一起，以公平、無標簽的方式進入空間，持續(xù)的相互支持、互相幫助恢復，他們就會發(fā)展，建立文化正常的行為和社會特征。該模型為精神障礙者提供了提升的動力和自我決定的意圖，使參與者更能體會到社會價值的認同和提升。

另一個重要的觀點是恢復范式，它強調(diào)賦權(quán)的重要性，承認個體與精神疾病抗爭中獲得了重新掌控自己生活和自我意識的能力[14]。恢復是主觀的，意味著個體從癥狀改善到實現(xiàn)有意義的生活目標。此觀點受認知理論的影響。認知理論認為影響我們情緒和行為的是我們對事件的解釋或評價，而不是事件本身，在三者之間形成反饋循環(huán)。有問題的應對策略和適應不良的安全行為是引發(fā)和保持精神癥狀的重要因素，改變這些行為將改善這種干擾。而精神疾病的發(fā)作和惡化會受到生物因素(如遺傳)，社會因素(如環(huán)境影響和人際關(guān)系)和心理因素(如某些認知扭曲的傾向)的影響。因而恢復可定義為“當存在或不存在心理健康問題的情況下，個體能夠在選擇的社區(qū)中創(chuàng)造和選擇有意義且有貢獻的生活”。持續(xù)的健康狀況取決于肯定能量和日常生活反饋的社區(qū)環(huán)境、鏡像和支持。

三、 當前精神障礙康復社會支持體系——社區(qū)康復實施操作模式及問題

精神障礙康復的社會支持體系發(fā)展還處于起步階段，精神障礙社會支持體系中對社區(qū)康復的操作還在探索之中。為把握精神障礙社區(qū)康復服務的要素，探索建設以家庭為基礎(chǔ)、機構(gòu)為支撐，“社會化、綜合性和開放式”服務體系的具體措施，有效促進精神障礙者家庭幸福和社會和諧，調(diào)研小組組織開展了“精神障礙社區(qū)康復服務”調(diào)查，調(diào)研以湖北實施精神障礙社區(qū)康復試點區(qū)為對象。

(一)精神障礙社區(qū)康復服務工作推進仍處于以“購買”代替“管理”階段

湖北精神障礙社區(qū)康復以武漢三個轄區(qū)為試點區(qū)，每個區(qū)域內(nèi)劃出3、4個社區(qū)為試點單位，進行探索精神障礙社區(qū)康復的操作模式。三個試點轄區(qū)中，一個試點轄區(qū)以社會購買的形式依托集中托養(yǎng)、治療精神障礙患者為一體的醫(yī)療服務機構(gòu)，聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)殘疾人社區(qū)康復服務中心“陽光家園”推進精神障礙社區(qū)康復試點工作。同時，新建精神障礙社區(qū)康復“陽光驛站”項目，配備專業(yè)社工、網(wǎng)格員，與當?shù)蒯t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社工機構(gòu)和社會組織合作，整合了專科醫(yī)生、康復師、咨詢師等專業(yè)技術(shù)服務團隊提供支持。其轄區(qū)內(nèi)精神障礙者共1071人，但合作殘疾人社區(qū)康復服務機構(gòu)“陽光家園”共17所，1所新建精神障礙社區(qū)康復中心。精神障礙社區(qū)康復機構(gòu)的缺乏很難滿足當?shù)鼐裾系K者的需求，精神障礙社區(qū)康復的普及性仍需進一步落實。

另外兩個試點轄區(qū)以社會購買形式委托社會工作服務中心實施。由所委托社會工作服務中心設立專門的精神障礙社區(qū)康復服務中心“陽光驛站”， 初步建立精神障礙患者的日間托養(yǎng)機制，同時與當?shù)蒯t(yī)院、專業(yè)社會組織等機構(gòu)合作，開展如入戶隨訪、知識講座等公益性活動。服務站內(nèi)設有獨立廚房、專門烘焙區(qū)、園藝治療區(qū)等專業(yè)精神障礙康復服務區(qū)，用以對服務對象進行技能培訓和興趣培養(yǎng)，同時還設有心理咨詢室，方便專業(yè)醫(yī)師每周坐診。服務站的主要服務對象為“低保、三無、優(yōu)撫、流浪”四類人群中的精神障礙患者。

據(jù)調(diào)研考察發(fā)現(xiàn)：試點區(qū)精神障礙社區(qū)康復服務以政府推動和政府購買為主體，服務工作推進仍處于以“購買”代替“管理”階段。被委托方的主要服務工作有：1.配合社區(qū)，協(xié)助殘聯(lián)、民政部門落實精神障礙者的“低保”和“兩補”即藥補和生活補助的申報工作，幫助患者落實國家建檔立卡、簽約醫(yī)生、低保、住院藥物補貼、一二級重度護理補貼和困難殘疾人生活補貼等相關(guān)政策；2.通過與當?shù)蒯t(yī)院、社會組織的合作，整合專業(yè)技術(shù)服務團隊，提供服務平臺，為精神障礙者提供基本的日間照料和護理服務；3.結(jié)合社區(qū)的實際情況，探索建立融家庭康復、社區(qū)康復、醫(yī)院康復為一體的聯(lián)合式康復模式，開展一些具有地域特色的服務或護理項目。

(二) 精神障礙社區(qū)康復服務工作嘗試建構(gòu)聯(lián)合式服務平臺模式

調(diào)研試點社區(qū)結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，以“活動”為載體，開發(fā)符合當?shù)匚幕厣姆枕椖?，探索建?gòu)聯(lián)合式服務平臺。

1.“五位一體”的康復護理模式

“五位一體”的康復護理模式由精神障礙康復醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)設。針對不同患者實際需求，在專業(yè)護理人員的指導下，采取不同的治療護理方法，對精神障礙者實施藥療、工療、娛療、體療、心理疏導等“五位一體”的康復護理，且在日?？祻陀柧氈虚_展各類娛樂活動，如太極拳、繪畫等。

具體表現(xiàn)：(1)依靠專業(yè)人員制定科學計劃，開展多樣化活動，如手語操、伸展訓練、唱歌文娛活動等，幫助患者心理和生理上的康復；(2)定期開展戶外活動，如組織短距離春游、參與社區(qū)活動等，拓展患者的活動空間，幫助其舒緩心理，適應社會環(huán)境；(3)半軍事化的管理機制，使患者始終保持規(guī)律生活；(4)開展提供生存及生活能力的課程，讓一些患者參與到簡單勞動中，尊重他們的人格和勞動成果；(5)配備專職醫(yī)生、護理人員、社工師、康復訓練師等專業(yè)人員，及時就出現(xiàn)的問題進行處置。這種“五位一體”的康復護理模式受眾滿意度98%，但由于費用較高，貧困家庭難以承擔。

2.“八大工作方式”的康復模式

該模式以日間托養(yǎng)學習形式和構(gòu)建“社工+協(xié)理員+義工”的三工聯(lián)動機制為學員提供服務。主要內(nèi)容包括：(1)制定個性化的康復計劃，開展“分類五級康復，分段實施評估”；(2)購買專業(yè)社工團隊服務，為精神障礙者開展社會交往訓練等社會融入類康復服務；(3)心理咨詢師為精神障礙者提供心理危機干預，采取一對一敘事療法幫助患者心理成長；(4)協(xié)調(diào)社區(qū)殘疾人協(xié)理員，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，協(xié)助公安部門進行危機干預，提供就醫(yī)綠色通道；(5)通過家屬教育小組、個案管理等方式為住家精神障礙者及家屬提供人性化服務，有效降低治安隱患；(6)通過手工坊學習手工制作，以及烘焙、白案技能學習等輔助性勞動培訓，推動具有就業(yè)能力的精神障礙者回歸社會；(7)以“志愿服務崗”為核心開展常態(tài)化、排班式志愿服務；(8)與高校的志愿服務團體對接，引入大學生群體參與到社區(qū)服務。

“八大工作方式”康復模式實施的首要條件需具備完備的硬件設施和配備專業(yè)社工、網(wǎng)格員等軟件要素。實施八大工作方式的調(diào)研社區(qū)設立了精神障礙社區(qū)康復服務中心，不僅建立了固定的活動場所，還開展模擬生活游戲的大廳，大廳內(nèi)有模擬家庭、模擬地鐵等情景模擬區(qū)塊，可開展社會日常生活情景模擬，幫助患者學習適應。同時，通過與附近醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社工機構(gòu)和社會組織的合作，整合?？漆t(yī)生、康復師、咨詢師等專業(yè)技術(shù)服務團隊為患者提供服務?！鞍舜蠊ぷ鞣绞健笨祻湍Ｊ绞艿酱蠖鄶?shù)希望全天托養(yǎng)的患者家庭的贊許。

3.“一縷陽光”康復護理模式

“一縷陽光”康復護理模式由一家非營利民辦非企社會工作機構(gòu)創(chuàng)設，由政府購買，社會工作機構(gòu)操作實施。模式建立了“三社聯(lián)動、兩工聯(lián)動、社校聯(lián)動五位一體”的社會工作服務運作新模式，因人施策，跟蹤管理，融社區(qū)門診、用藥指導、康復訓練、健康教育、資源鏈接于一體。

該模式一方面依托于街道、社區(qū)及醫(yī)院等資源，定期組織社區(qū)工作人員、醫(yī)護人員對患者家庭開展入戶隨訪、指導用藥和護理指導服務，上門頻次較密集，整體探查和指導效果較好。另一方面與醫(yī)療機構(gòu)建立長期合作，定期開展護理知識培訓、科普講座、體檢服務等公共活動，并且這類活動同時向社區(qū)其他居民開放，邀請其他居民參加，幫助患者及家屬融入社區(qū)生活；同時鼓勵家屬與患者一同參加驛站開展的康復活動，增進患者家屬對患者病情及現(xiàn)狀的認識，強化患者與家庭的關(guān)系，形成了初步的患者家屬間交流的互助機制。目前，“一縷陽光”康復護理模式已組織活動88場次，提高患者溝通能力和動手能力，為社區(qū)精神障礙青少年和他們的家庭打開了一扇遠離孤獨、融入社會的大門，受到患者及其家庭較高評價。

4.“兩大系統(tǒng)，五層介入”的服務模式

該模式將精神障礙康復服務人群除精神障礙患者本身外，延伸到其監(jiān)護人，輻射至家庭系統(tǒng)及社會系統(tǒng)。主要康復服務含五個層面：一是人際交往技能層面，以“文”聚“友”，構(gòu)建“雙性”平臺；二是生活技能層面，打造“定制廚房”專業(yè)服務；三是社會技能訓練層面，打通精神障礙患者與社會的“最后一米”通道；四是家庭干預層面，做好監(jiān)護人增能專業(yè)技能培訓工作；五是職業(yè)康復層面，打造“移動盒子”精神障礙患者社區(qū)就業(yè)新模式。“兩大系統(tǒng)，五層介入”服務模式先后開展特色活動19場，專業(yè)培訓9場，50人以上大型宣傳4場，小組20節(jié)，各類活動主要從“人際交往”“社會融合”“康復治療”以及“助人互助”“正面宣傳”五個方面策劃開展，服務對象反響良好。

(三)精神障礙康復社會支持模式實施中存在的問題

結(jié)合調(diào)研區(qū)精神障礙社區(qū)康復實踐操作模式，發(fā)現(xiàn)我國目前的精神障礙社區(qū)康復實踐仍然朝向功能康復的方向，而不是基于社區(qū)的包容性發(fā)展?，F(xiàn)實操作中還存在一些亟待解決的問題。

1.精神障礙社區(qū)康復中存在“孤島效應”

調(diào)研訪談中發(fā)現(xiàn)：對于提供精神障礙社區(qū)康復服務，無論是患者本人，還是其家庭均表現(xiàn)出難以合作的一面。其根源在于他人對精神障礙者的認識偏差，對之“談虎色變”，導致精神障礙者及其家庭不希望別人知道其病情，形成精神障礙者及其家庭的“孤島效應”。主流社會認為精神障礙患者是一個問題患者，家屬有責任看管好患者不出事，保持患者病情穩(wěn)定，從而使得其家屬內(nèi)化此價值取向，更加關(guān)注患者的問題，使得患者與家屬的需求發(fā)生矛盾，以致錯失患者康復的機會。

此外，由于精神障礙具有疾病的高負擔性、不穩(wěn)定性及潛在危險性等特殊性，使得相當部分的患者家屬會因家庭日常生活秩序被打亂、經(jīng)濟負擔加重、家庭關(guān)系緊張等問題陷入心理的抑郁、絕望狀態(tài)，并有可能因此致病。正如隨訪的一位醫(yī)護人員所說：“有一部分的患者家屬會因患者的病情問題，精神和心理上長期受到較大壓力，心理狀況上長期處于一種亞健康狀態(tài)，這種狀態(tài)具有轉(zhuǎn)化成疾病的可能性。”因此，有必要重構(gòu)主流社會對精神障礙者及其家庭人格尊重的生態(tài)環(huán)境，解決精神障礙者的“孤島效應”問題。

2.康復資源的協(xié)同機制有待完善

精神障礙社區(qū)康復服務是個系統(tǒng)工程，既需要家庭的支持，也需要親屬與同伴成員的支持，更離不開社區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)的通力合作。但我國的精神障礙社區(qū)康復服務還處于起步階段，對康復資源的整合和協(xié)同操作，大多借鑒殘疾人社區(qū)康復機構(gòu)的模式，因而在資源的協(xié)同操作上還有待完善。主要體現(xiàn)在以下幾方面：

(1)現(xiàn)有的診療康復訓練項目數(shù)量不足，且科學性、規(guī)范性有限；(2)專業(yè)人員嚴重缺乏，包括專業(yè)的康復師、心理咨詢師等，許多機構(gòu)的類似課程目前僅能依靠志愿者來開展；(3)對患者及家屬的心理輔導、患者社會交往能力及生存能力等的培養(yǎng)普遍缺乏；(4)由于精神障礙疾病的反復性和高復發(fā)性，工作人員易產(chǎn)生挫敗感；(5)場地面積有限，一定程度上限制了開展更多活動；(6)機構(gòu)與患者家屬可能存在溝通不足的問題，普遍未建立起有效的互助小組；(7)不少社區(qū)未建立專門針對精神障礙者的康復中心，在與其他類型的殘疾人一同接受康復訓練時存在針對性不足的問題?？傊?，社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)和社工機構(gòu)相互的活動較為單一，還未建立起有效的精神障礙社區(qū)康復協(xié)同機制，亟待家庭、親屬、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)和社工機構(gòu)等康復資源的協(xié)同合力，同向而行。

3.服務者的主體責任有待明確

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)：調(diào)研區(qū)的精神障礙者康復服務目前普遍通過社會購買的形式委托社工機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)實施操作，其成效由所購買的民政部門進行考核。而在實施操作中，精神障礙者生活、居住在社區(qū)，由委托的社工機構(gòu)實施康復計劃，康復治療則依賴醫(yī)療機構(gòu)。

那么，誰是精神障礙者的主體責任呢？澄清主體責任需要明確以下問題：(1)醫(yī)院與康復機構(gòu)的關(guān)系問題。醫(yī)院在精神障礙社區(qū)康復中應當承擔哪些責任和義務？如何約束他們？誰來約束他們？(2)民政、殘聯(lián)等部門專職干事與社工機構(gòu)的關(guān)系問題。他們各自扮演什么角色，承擔哪些責任和義務？怎樣合作？(3)康復率、穩(wěn)定率、覆蓋率等考核指標是否納入購買范圍的問題。上述三個指標直接關(guān)系到精神障礙社區(qū)康復服務項目能否持續(xù)健康發(fā)展。(4)政府購買項目服務的目的是什么？康復機構(gòu)應當如何提高認識和站位？積極主動探索和開辟康復服務新模式、新領(lǐng)域、新項目，而非僅僅著眼于單一活動的組織，被動的上門服務和社區(qū)門診。

4.政府政策的有效保障有待完善

精神障礙社區(qū)康復由政府推動，政府制定相關(guān)有利于精神障礙者康復的政策，但也由于部分因素導致政策無法落實，需要進一步完善政策支持的有效保障機制。如：大多數(shù)家屬對具體的政策缺乏了解；缺乏針對精神障礙者的保障政策。精神障礙者的保障來自于低保政策，在操作中常出現(xiàn)不適合精神障礙患者的情況。比如，有些病患的家屬可能會去找工作來賺取收入維持生活，但一份工作的基本收入都在2000元以上，超過了低保條件的最低生活收入保障標準680元。即一旦他們有了工作，就可能會被取消低保的資格，從而導致他們所能享受到許多政策上的優(yōu)惠也相繼被取消。這既不利于患者疾病的康復，也不利于患者康復后的勞動和融入社會。此外，受限于各個街道和社區(qū)的資源狀況，部分康復建設存在服務項目不齊全，設施標準未達到政策要求的問題。而且在制定康復資源分配的決策時，社區(qū)中藥物費用增加的成本有可能進一步削弱可用于資助社區(qū)康復服務的資源。

四、精神障礙康復社會支持優(yōu)化模式的特質(zhì)要素

精神障礙康復的重要性不僅在于醫(yī)療性的功能康復，而更多的在于社會支持。社區(qū)康復是一種基于社區(qū)的包容性發(fā)展的戰(zhàn)略。因此完善精神障礙社區(qū)康復需要新的努力和方向，包括公平和社區(qū)包容的目標。從精神障礙者康復的需求出發(fā)，優(yōu)化的社區(qū)康復模式應包含一些特質(zhì)要素：歸屬感社區(qū)、共享空間、弱化的自我恥辱和職業(yè)的社會價值感。

(一)歸屬感社區(qū)

成功的精神障礙社區(qū)康復取決于人們恢復、成長和發(fā)展的動機，此動機產(chǎn)生于人們能體驗到安全、信任和平等等交流情感的歸屬社區(qū)，而非孤立的“集體住宅”或僅提供“專業(yè)”的服務場所。麥克米蘭2005年把這種歸屬感社區(qū)稱為“社區(qū)意識”，即在社區(qū)建立一種類似“家庭意識”的精神情境，滿足人們對歸屬感、群體凝聚力、心理依戀和個人聯(lián)系的基本需求[9]。歸屬感社區(qū)源于社區(qū)包容的生活經(jīng)驗，是一種經(jīng)驗理論，意味著人們走到一起的現(xiàn)象。這種社區(qū)建構(gòu)的主要方式是通過參與者為彼此提供的各種共同情境，通過他們的生活能量和經(jīng)驗表述，給予彼此鼓勵和刺激，產(chǎn)生動力和加強生活意圖。它包含4個要素：1.成員/精神；2.影響/信任；3.需要履行/相互依賴；4.共享情感聯(lián)系[15]。實踐操作中可創(chuàng)建以社區(qū)為基礎(chǔ)，同伴支持的小群體，通過個體或群體交換特定技能，交流愛的互動和慷慨的關(guān)懷，提供自助、同伴支持、相互支持和持續(xù)生命發(fā)展的動力。

(二)共享空間

精神障礙社區(qū)康復產(chǎn)生有效康復效果的一個關(guān)鍵特質(zhì)要素是建立一個開放、公平、信任、安全和脆弱的分享和反饋空間，即共享空間。共享空間的運作在于其定期、有節(jié)奏的聚會和互動共享過程的力量。社區(qū)康復通過創(chuàng)造安全、信任和尊重的群體交流空間，參與者共同生活分享對群體同伴產(chǎn)生積極影響。當人們再次重聚，回到這個共享的共同空間，會體驗到“回家的感覺”。每個人在社區(qū)空間內(nèi)分享關(guān)于自己的個人和敏感信息，社區(qū)成員依次分享類似的故事和秘密，這種分享使空間中個體免于羞恥，尋求共同點，促進心理的成長，并獲取成長的力量。聚會的不同時期，不同的人表明他們的特殊貢獻，這種貢獻不在于個體做出什么成果，而在于他們的存在本身反饋出的價值。共享空間中每個人的存在都是其他人從中學習某些東西的情境，因而共享空間為參與者提供了提升的動力和自我決定的動機。

(三)弱化的自我恥辱

調(diào)研中精神障礙社區(qū)康復操作中孤島效應的一個關(guān)鍵因素來源于患者的自我恥辱感和患者感受到的社會恥辱感。因而精神障礙社區(qū)康復的重要目標是弱化參與者的自我恥辱。精神障礙者經(jīng)常遭受自我恥辱。自我恥辱是指錯誤的內(nèi)化消極信念，它們根據(jù)對精神疾病的刻板印象構(gòu)建身份，讓人們接受他們潛在的危險，無法過上充分有意義和參與性的生活。在社區(qū)康復中，可通過一些干預措施，將認知策略(如認知重構(gòu))與個人敘事相結(jié)合融入?yún)⑴c者的社區(qū)意識和共享空間中，改善精神疾病中的自我恥辱[16]。但是精神障礙社區(qū)康復面臨的另一個障礙則是社區(qū)其他群體中表達出的“社會恥辱”。社區(qū)康復中可通過社區(qū)藝術(shù)促進社區(qū)接受，同時在報紙、雜志和電視報道中消除歧視。更重要的策略則是重建患者的社交網(wǎng)絡。精神障礙者的社交網(wǎng)絡貧乏，源于與疾病相關(guān)的不良生活事件的影響以及社交技能和社會認知的損害。因而社區(qū)康復一方面需為參與者提供社交技能和減少社會劣勢的策略培訓，另一方面則要建構(gòu)積極的過渡空間，通過參與者與社區(qū)其他成員共同活動，尋求增加參與者的社會聯(lián)系。

(四)職業(yè)的社會價值感

調(diào)研中精神障礙者很多家庭對患者的持續(xù)性康復表示擔憂，其中重要原因是患者無法融入社會工作。無論是社會模式，還是社會價值模式以及恢復模式都指出精神障礙康復中個體與社會的相互依賴性。精神障礙康復的最終目的是使其能夠重新融入社會，這既需要病情管控與治療康復，更需要提高其社會能力，找回歸屬與愛、尊重，從而能夠做好力所能及的事情，有養(yǎng)活自己的生存技能、參加工作，實現(xiàn)再社會化。那么康復操作中一個重要目標是如何促進精神障礙者返回有償工作機會。這個目標的實現(xiàn)不僅能對精神障礙者的自尊產(chǎn)生積極影響，使其重新找回職業(yè)的社會價值感，同時也能減輕國家福利計劃的壓力。因而以社區(qū)為核心的精神障礙康復模式中需要強調(diào)：社區(qū)應作為患者積極康復的過渡空間，發(fā)揮其作為精神障礙者學習場所的作用，為其提供學習獨立生活技能的機會[17]。同時，社區(qū)還應動員社區(qū)其他成員支持和協(xié)助患者，提供當前就業(yè)市場中無障礙培訓機會，幫助患者能夠在支持的環(huán)境之外生活。但精神障礙社區(qū)康復操作中需要認識到，找工作可能不是某些患者的主要目標，更重要的是使他們認識到要發(fā)揮其潛力，則需要容忍各種生活方式。

五、精神障礙康復社會支持體系——社區(qū)康復工作推進的幾點看法

精神障礙的社區(qū)康復是一項獨特且不斷發(fā)展的康復方式，實現(xiàn)和維護這種康復服務存在許多問題。比如我們的目標是為誰提供服務？社區(qū)康復是服務模式還是有效的治療？等等。結(jié)合調(diào)研結(jié)果，就精神障礙的社區(qū)康復提出幾點看法。

(一)建構(gòu)平和、接納性高的開放社區(qū)

精神障礙社區(qū)康復的服務對象是精神障礙者及其家庭。那么滿足精神障礙者的多樣需求，達到康復，才是精神障礙社區(qū)康復的目標。雖然精神障礙者經(jīng)常需要臨床幫助，以便在經(jīng)歷精神病或其他紊亂后讓他們的生活處于平衡和自我意識狀態(tài)，但他們持續(xù)的健康狀況取決于共享、肯定支持和日常生活反饋的社區(qū)環(huán)境。因而精神障礙社區(qū)康復實踐首先要建構(gòu)平和與接納性高的歸屬社區(qū)或開放社區(qū)。開放社區(qū)通過參與者定期的團體聚會、共享經(jīng)驗和感受，增加精神障礙者的幸福感和信心，促進其更獨立的成長。開放社區(qū)不僅僅包括精神障礙者的同齡人和經(jīng)驗豐富的“長者”，還應包括精神障礙者的家庭和專業(yè)人員組成的團體。家庭作為第一社區(qū)團體，對精神障礙者的康復起積極促進作用，而指責和敵視態(tài)度會引起病情的惡化和復發(fā)。家庭成員組建的團體中，引導家庭成員學習相關(guān)精神疾病的基本知識和護理康復方法，提高對家庭成員的心理關(guān)注度，讓患者家庭更加有效地提供患者情感、治療、精神、經(jīng)濟等方面的支持。每個團體中建立相互尊重和平等的文化，團體內(nèi)和團體間持續(xù)的分享和共同成長，會產(chǎn)生持續(xù)的動力和自我發(fā)展動機。這是一個基于社區(qū)自助的支持性的社區(qū)康復模式，成本低，易建立優(yōu)化模式的特質(zhì)要素。

(二)提高認識，加強宣傳，增加社會包容性

根據(jù)習近平總書記關(guān)于殘疾人工作重要批示精神，以及黨的十九大精神以及國家民政部等部委和省民政廳等部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展的實施意見》等文件精神，各級領(lǐng)導和部門，特別是社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)和社工機構(gòu)應充分認識加快精神障礙社區(qū)康復發(fā)展的重要性、緊迫性和現(xiàn)實性，摒除對精神障礙者及其家庭的歧視觀念，提高社會對精神障礙患者及其家庭的尊重和愛護，增強從事精神障礙社區(qū)康復服務工作的責任感、使命感和崇高感，進一步推動精神障礙社區(qū)康復服務上水平、上臺階、上檔次。

同時，加強宣傳活動，引導大眾對精神障礙者及家庭的積極態(tài)度。當前社區(qū)、學校等公共場合開辟專欄，發(fā)放精神衛(wèi)生的科普讀物，宣傳精神衛(wèi)生知識，普及精神障礙疾病防范和治療知識，加大社會宣傳力度等措施，提升全社會對精神障礙者的寬容度、認知度和接納度，營造有利于精神障礙者康復的生態(tài)環(huán)境。社會包容性問題是認知情緒導向的問題，還需從認知情緒上引導社會成員關(guān)注和幫助精神障礙者成長。大力弘揚積極進步的康復文化，宣傳尊重理解的文明觀念，樹立扶弱助殘的關(guān)愛風尚，并且推動精神障礙社區(qū)康復活動與大眾娛樂結(jié)合起來，使精神障礙者真正融入社會群體中，讓大眾真正接納精神障礙者，強化精神障礙患者及其家庭的人格平等意識，創(chuàng)造全社會共同關(guān)心、關(guān)懷、關(guān)注精神障礙患者的文化生態(tài)，積極引導精神障礙者重新融入社會，得到有效、長效的康復。

(三)完善精神障礙社區(qū)康復評價機制

我國的精神障礙社區(qū)康復活動由政府發(fā)起，并直接管理和引導。當前實踐中精神障礙社區(qū)康復仍然朝向功能性康復，而不是基于社區(qū)的包容性發(fā)展。那么完善精神障礙社區(qū)康復評價機制，引導社區(qū)包容性發(fā)展尤為必要。

良好的精神障礙社區(qū)康復過程應具有包容性、參與性、賦權(quán)并重視評估不同環(huán)境文化背景下的康復方法和工具。因而精神障礙社區(qū)康復評價機制中可通過明確的項目指標，完善和細化委托機構(gòu)的工作流程，鼓勵和支持各服務團隊結(jié)合實際情況，進一步探索具有地域特色、個性特質(zhì)的康復護理或服務模式，建立統(tǒng)一的入園標準、康復計劃，提高專業(yè)性和規(guī)范性。細化康復標準，參考西方國家社區(qū)康復項目評估計劃，開發(fā)具有中國特色的康復評估標準。細化資源整合標準，如醫(yī)院、殘聯(lián)和其他社會團體合作的標準，引導社會組織參與到社區(qū)康復服務中，作為對現(xiàn)有力量和主體的有益補充。

同時，強化政府對機構(gòu)的引導，規(guī)范公辦精神障礙社區(qū)康復機構(gòu)，建立康復活動方向、設施標準，增加機構(gòu)場地、資金等支持，加強專業(yè)人員的招募與培訓，促進康復服務的科學化、規(guī)范化發(fā)展。論證推廣精神障礙社區(qū)優(yōu)化托養(yǎng)模式，落實社區(qū)的康復服務資源投入，推動精神障礙社區(qū)康復普及。明確開展嚴格的督促檢查，將精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展納入地方政府目標管理體系和綜治平安建設考評體系，納入民政、綜治、衛(wèi)計、殘聯(lián)等部門相關(guān)年度考核范圍。

六、結(jié)語

自黨中央提出“健康中國2030”規(guī)劃以來，精神障礙社區(qū)康復的發(fā)展受到了各級領(lǐng)導和社會大眾的關(guān)注，社會組織機構(gòu)特別是社會工作機構(gòu)積極介入，各地區(qū)結(jié)合當?shù)貙嶋H不斷探索，初步形成符合當?shù)貙嶋H的精神障礙社區(qū)康復操作模式。但精神障礙者的“孤島效應”、康復的生態(tài)環(huán)境、政策支持的有效保障、康復資源的協(xié)同機制、服務對象的主體責任，以及康復中心的功能發(fā)揮等仍需引起各方高度重視。精神障礙社區(qū)康復中心仍需改變精神障礙醫(yī)療治療思維，推動社區(qū)康復建構(gòu)具有包容性的生態(tài)社會環(huán)境。另一方面貫徹落實中央“健康中國2030”規(guī)劃綱要精神，讓精神障礙患者在社區(qū)內(nèi)享受到健康康復服務，還需加強政府管理和引導。政府強化經(jīng)濟支撐力度，建立健全多元資金投入機制，關(guān)注患者及其家庭的多元需求，圍繞患者家庭社會支持體系實現(xiàn)支持主體的多元構(gòu)建和支持內(nèi)容的多維供給，統(tǒng)籌保障精神障礙社區(qū)康復服務所需經(jīng)費，切實幫助患者和家庭重新融入社會。最后，精神障礙患者的歸屬問題是所有精神障礙社區(qū)康復中心無能為力解決的問題，精神障礙者的父母若力所能及對其進行照顧，精神障礙者尚可保持一定的生活狀態(tài)，一旦父母過世，精神障礙者將何去何從，其歸屬是迫切需要解決的問題。