《醫(yī)林改錯》之益氣活血法淺析

任思思，郭文娟，韓慶賢，張 贊，宋麗娟，王 青，柴 智，李俊蓮*，馬存根,3*

(1.山西中醫(yī)藥大學國家中醫(yī)藥管理局多發(fā)性硬化益氣活血重點研究室，山西晉中 030619；2.大同市第三人民醫(yī)院，山西大同 037009；3.山西大同大學腦科學研究所，山西大同 037009)

《醫(yī)林改錯》為清代醫(yī)家王清任所著。全書分為上、下兩卷，上卷為“臟腑記敘”“腦髓說”“氣血合脈說”“心無血說”“方敘”，明言臟腑解剖與生理功能，示人以規(guī)矩；下卷則為臨床診治經(jīng)驗，以氣血立論，益氣活血兼以祛邪為法，分部位確立治法方藥。該書拓寬了瘀血的辯證范疇，發(fā)揮了對氣血理論的認識，創(chuàng)立了一系列益氣活血的方劑，為活血化瘀的治療法則做出了新的貢獻，也為后世臨床診治疾病提供了新思路。

1 診病之要，當明氣血功能，氣虛則血瘀

“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷……所傷者無非氣血”?！峨y經(jīng)·二十二難》曰：“氣主煦之，血主濡之”，是對氣血功能的高度概括。《醫(yī)林改錯》認為“元氣即火，火即元氣，此火乃人生命之源?！比梭w“手握足步，頭轉身搖，用行舍藏，全憑此氣”。血充脈暢則“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”（《素問·五臟生成篇》）。“氣管行氣，氣行則動；血管盛血，靜而不動”，此即表明“氣為血之帥”，如是方可“氣血在脈內(nèi)流通，周而復始”，“百骸貫通”。王清任云：“氣有虛實，虛者正氣虛”，人之正氣可明言元氣[1]，“元氣既虛，而致心脈瘀阻，血虛元氣，必停留而瘀”，“血有虧瘀……，若血瘀，有血瘀之癥可查”，這段話即表明氣虛則血瘀之關系。

王清任云：“夫元氣藏于氣管之內(nèi)，分布周身，左右各得其半，人行坐動轉，全仗元氣。若元氣足，則有力；元氣衰，則無力；元氣絕，則死矣?！薄耙蚝伟肷聿凰?，口眼歪斜，因何語言謇澀，口角流涎，因何大便干燥，小便頻數(shù)”，“君言半身不遂，虧損元氣，是其本源”。如是癥，“若十分元氣，虧二成，剩八成，每半身仍有四成則無病……如左半身二成半，歸并于左，則右半身無氣……無氣則不能動，不能動，則名曰半身不遂”[2]，因而“坐時歸并，身必歪道；行走時歸并，半身無氣，所以跌仆”。乃創(chuàng)益氣活血治法，以復“十分元氣”。

2 處方遣藥，審氣血之榮枯，氣足則血行

“氣能生血”“氣為血之帥，血隨之而運行”“舊血不去，則新血斷不能生，而新血不生，則舊血亦不能自去也”，血液的化生離不開氣的推動作用，“諸病之因，皆由血瘀”，王清任認為瘀血致病具有廣泛性，因而診查疾病，不離瘀血，辨析氣血盈虧，氣虛則血瘀滯，血瘀則影響氣的運行以及血的生成?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸岸ㄆ溲獨猓魇仄溧l(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之?！蓖跚迦握J為“凡遇是癥，必細心研究，審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡之通滯”，虛而生瘀，瘀則阻滯氣機升降，據(jù)此立益氣活血為其準則?！靶皻鈩賱t實，精氣奪則虛”，故而書中多以補氣、活血、化瘀為制方之則。但其并非補氣藥與活血藥的單純堆砌，而是據(jù)疾病發(fā)展階段的氣血盛衰，所涉及的病位病性、兼癥而進行有規(guī)律的處方配伍。分析其書中方劑，據(jù)其補氣與活血藥所占之比，大致可以分為兩類：一者以活血逐瘀為主,伍以行氣,如五逐瘀湯等；二者則益氣為主，兼以活血化瘀，如補陽還五湯、黃芪防風湯、黃芪赤風湯等。辨證清晰，分證而治[3]?！夺t(yī)林改錯》全書方劑33 首，34%的方劑以黃芪為君藥，24%方劑以桃仁為君藥[4]，其中桃仁、紅花、赤芍、當歸、黃芪、川芎、甘草（按頻次由高到低排列）這7 味藥使用頻次≥10次[5]；表明王清任在治療疾病時，多以氣血關系論治疾病，補氣益氣與行血活血配合使用，書中11首方劑中用到黃芪、黨參來益氣，多以黃芪為主。在治療中風后遺癥中，黃芪用量少至8 錢，多至8兩，1～4 兩為常見。在《醫(yī)林改錯》諸多方劑中，具有活血功效者居多，補虛之時，對黃芪的用藥劑量超過當代該藥使用的常規(guī)劑量，由此可見，王清任元氣旺則血脈通暢，百病不生之益氣活血思想。

3 氣血之間，補消適當，創(chuàng)補陽還五

王氏獨創(chuàng)方劑中，補陽還五湯為益氣活血的代表方?！按朔街伟肷聿凰臁⒖谘弁嵝?，語言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁”。對于氣虛血瘀癥，方中選用具有補氣而能行的黃芪120 g為君藥，發(fā)揮氣行則血行；桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、地龍，活血生血，起到“少用則活，多用則破”的意義。若只益氣而不活血，則瘀血不去，新血無以化生，且氣無血載，補而無功；若只行血而不補氣，則元氣虧虛，瘀血難行，且化瘀太過易損正氣，反而加重血瘀。故本方以益氣活血的同時，使氣復瘀化，瘀去而不傷正。王清任有云“藥味要緊，分量更要緊”。全方黃芪用量與活血藥總量之比為16∶3，具有補益元氣、活血祛瘀止痛之功[6]。方中出現(xiàn)多個藥對，與現(xiàn)代研究相符，桃仁-紅花用量為1∶1，活血效果最佳[7]；當歸-川芎用量比為4∶3，能夠發(fā)揮很好的協(xié)同作用[8]；川芎-赤芍1∶1 配伍能夠提高有效成分的溶出，產(chǎn)生新的有效成分，發(fā)揮抗氧化作用[9-10]；赤芍-桃仁配伍，桃仁的乳化作用能提升赤芍水煎劑中芍藥苷含量[11]。配伍思路清晰，用藥細膩，劑量得當，科學合理。在國際疾病分類（ICD）第10 版中，補陽還五湯對17 類潛在疾病具有治療意義，共計388種。其中腫瘤占疾病總數(shù)的26.0%，循環(huán)系統(tǒng)疾病占12.6%，神經(jīng)系統(tǒng)疾病占10.1%。補陽還五湯在腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝類疾病等具有很好的應用價值[12]。

補陽還五湯因其方簡效宏，臨床應用范圍較廣，均取得了很好的療效?，F(xiàn)代藥理學研究結果表明：補陽還五湯有效成分黃芪甲苷、阿魏酸、芍藥苷、紅花黃色素以及川芎嗪等[13],主要來自單味中藥黃芪、當歸、川芎和紅花。方中“益氣”功效主要以黃芪甲苷為主，“活血”功效則以羥基紅花黃色素A 為主，全方配伍嚴謹，君臣佐使互相協(xié)同，既防止短期內(nèi)過多的有效成分對大腦的損害，同時也起到了“祛瘀而不傷正”的作用[14]。近代拆方研究發(fā)現(xiàn)，全方組對腦缺血后抗炎、抗氧化和抗凋亡等作用優(yōu)于黃芪組和活血藥組，表明方中補氣、活血中藥配伍具有協(xié)同作用[15]。綜合全方，補陽還五湯可增強腦組織抗炎抑炎作用[16]，體現(xiàn)了扶助正氣、抗邪外出的能力；還可通過改變腦血流量[17]、降低血液黏稠度[18]、改善腦供血、抑制血小板的凝集[19]來發(fā)揮活血化瘀的功效；能夠修復腦組織損傷[20]以及對抗神經(jīng)細胞凋亡[21]，表明了正氣對組織的修復，提示陽氣具有推動人體生理功能的作用。在臨床上，補陽還五湯加減常被用來治療多發(fā)性硬化，隨訪3 月后MRI 結果顯示，患者腦白質(zhì)的脫髓鞘斑塊數(shù)目以及范圍明顯減少甚至消失[22]。與常規(guī)激素治療的臨床隨機對照試驗結果顯示：補陽還五湯組患者肢體殘障、痿軟的臨床癥狀也多有改善，EDSS 評分明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療[23]。結合現(xiàn)代研究認為“腦干和小腦內(nèi)有髓鞘脫失區(qū)或硬化斑塊”為瘀的體現(xiàn)，可以證實補陽還五湯益氣活血化瘀之功效卓越。

王清任在長期的實踐中，發(fā)展了氣血內(nèi)涵，完善了“氣行則血行，氣虛則血瘀”的氣血理論，創(chuàng)立和豐富了氣虛血瘀的理、法、方、藥，是益氣活血法的集大成者，對現(xiàn)代臨床的血瘀證的治療奠定了堅實的基礎。書中記載的補陽還五湯被后世廣泛尊崇，并應用于臨床實踐，值得后世認真借鑒、學習和傳承！