“智謀”概念管理在老年慢性病患者中的應用進展

肖亭英，肖靜蓉，于海燕，劉秋越

慢性非傳染性疾?。òㄌ悄虿?、心腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎、癌癥等）已成為全球人類健康面臨的巨大挑戰(zhàn)[1]。隨著老齡化進程加劇，慢性病發(fā)病率不斷攀升[2]。慢性病因病程長、經(jīng)濟負荷重、致殘致死率高等特點[3]，患者長期承受著生理、心理、社會等各方面的巨大壓力，常伴有嚴重的應激反應，極大程度上降低了患者壓力應對能力及生活質(zhì)量，嚴重威脅著患者的健康[4,5]。因此，在注重治療的基礎(chǔ)上應特別關(guān)注患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。近年來，大量研究[6-8]發(fā)現(xiàn)智謀不僅可以改變慢性病患者不良認知、提升自我管理意識，還能增強其壓力應對能力、改善患者生活質(zhì)量。提高慢性病智謀水平，或可為慢性病健康管理提供新思路。目前我國有關(guān)智謀的研究尚處于起步階段，且多為各人群的智謀現(xiàn)狀調(diào)查，在慢性病患者中的應用研究較少。而國外對智謀的研究涉及范圍廣泛，涉及到老年人群、腫瘤患者、心腦血管病患者等，研究發(fā)展較國內(nèi)成熟。本文闡述了國內(nèi)外慢性病患者中智謀的應用現(xiàn)狀及應用效果，以期為提高我國慢性病患者智謀水平、改善其心理行為及生活質(zhì)量提供參考。

1 智謀概述

1.1 概念及內(nèi)涵“resourcefulness”這一概念最早由國外學者Zauszniewski J A 等[9]提出，后經(jīng)我國臺灣學者王淑米[10]翻譯為“智謀”。智謀是個體在潛在的不利情況下仍然能獨立完成日常工作及在無法獨立完成日常工作時向外界尋求幫助的綜合能力[11]。其中個體能獨立執(zhí)行日常事務的能力，包括使用自助策略應對逆境和挑戰(zhàn)的能力被定義為“個人智謀”，也稱“習得智謀”[12]，共含三個維度：回歸性自我控制、改革性自我控制和感知自我效能?；貧w性自我控制指采用積極的自我指導控制思想、情緒及疼痛，從而恢復已被打亂的正常功能；改革性自我控制為運用解決問題的策略和延遲即時滿足的需求，旨在中斷傳統(tǒng)的行為習慣，并采取新的行為方式；感知自我效能也稱應對有效的信念，指個體對達到預期目標的能力的自我評價。而“社會智謀”是個體在無法獨立執(zhí)行日常事務時向外界尋求正式（專業(yè)人員）或非正式（家庭或朋友）途徑幫助的能力。“個人智謀”和“社會智謀”是智謀相互補充的兩個維度，對促進和維持個體身心健康都極為重要，同時具備二者能力的個體較之單獨具備其中一項的個體具有更強的日常事務處理的能力。最近的一項研究[13]結(jié)果提出可能存在除個人智謀和社會智謀以外的第三個維度—靈性智謀，但尚需在各人群中進一步驗證。

1.2 評估工具 智謀量表（the resourcefulness scale,RS）是一個綜合的智謀測評工具，可以同時對個人智謀和社會智謀進行整體性的評估，是由Zauszniewski等[9]于2006 年在自我控制量表（the self-control sched?ule,SCS）[14]和求助資源量表（the help-seeking resource scale,HSRS）的基礎(chǔ)上編制而成。該量表包含兩個亞量表，分別為個人智謀量表和社會智謀量表，共計28個條目。個人智謀量表含16 個條目，均來源于SCS，主要用于測量個人智謀，其中8個條目反映回歸性自我控制，其余8個條目反映改革性自我控制；而社會智謀量表含12 個條目，皆來自HSRS，主要用于評估社會智謀。智謀量表所有條目均采用Likert 6 級評分法，分別計0-5 分，總分0-140 分，得分越高表示智謀水平越高。Zauszniewski J A等[9]在俄亥俄州東北部隨機選取了35 個退休社區(qū)并對其中居住的451 名慢性病老年患者進行研究，測得RS Cronbach’s α 為0.85，兩個亞量表的相關(guān)系數(shù)為0.41，說明量表內(nèi)部一致性較好。由于該量表信效度穩(wěn)定，我國學者柯熹等[15]將之引入國內(nèi)進行漢化和文化調(diào)試，并應用于330例乳腺癌患者以檢驗其信效度，結(jié)果顯示，量表總體Cron?bach’s α 系數(shù)為0.825，重測信度系數(shù)為0.852，兩個亞量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.432，說明該量表具有較高的信效度。目前，該智謀量表主要適用于評估老年慢性病患者智謀水平，并顯示出良好的信效度，而應用于其他年齡階段或用于健康人的效果還有待進一步驗證，但依然為有效評估患者智謀水平，從而進一步改善患者健康狀況提供了良好參考。

2 智謀在慢性病中的應用現(xiàn)狀

慢性病患者常存在不同程度的心理障礙，其壓力應對能力及生活質(zhì)量明顯下降，而智謀對于多數(shù)個體具有不可替代的正性影響，尤其是有心理行為障礙的個體[16]。故對國內(nèi)外慢性病患者智謀應用現(xiàn)狀進行總結(jié)，為進一步構(gòu)建針對性的智謀干預方案提供依據(jù)。

2.1 惡性腫瘤 惡性腫瘤是當今世界嚴重威脅人類生命安全的慢性疾病之一[17]。給患者帶來巨大的心理壓力，研究[18]表明智謀可增強個體應對壓力事件的能力。吳美華等[19]將324例乳腺癌患者隨機分為對照組和干預組，對照組實施常規(guī)護理及心理護理，干預組在此基礎(chǔ)上給予基于智謀理論的分階段乳腺癌心理教育課程及個體化心理干預措施，并使用智謀測評工具評價干預效果。結(jié)果顯示干預組患者在出院時和治療結(jié)束后兩個階段，乳腺癌患者智謀總分、個人及社會智謀均顯著高于對照組，且干預組患者心理行為癥狀減輕。Huang L等[20]對304例鼻咽癌（NCP）放療患者的研究顯示，智謀訓練可有效提高NCP患者智謀水平，減輕放療期間癥狀困擾，促進疾病康復。Men?shadi N 等[21]對46名非霍奇金淋巴瘤患者的研究表明，習得智謀與癌癥相關(guān)疲勞呈負相關(guān)，即智謀可有效減輕癌癥相關(guān)疲勞，改善其生活質(zhì)量。Tsay-Yi Au等[22]為了解臺灣大腸癌幸存者尋求健康行為與智謀的關(guān)系，對120臺灣大腸癌患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示，智謀在促進慢性病患者的身心健康、改善生活質(zhì)量及生活滿意度中的積極作用不容忽視。由此可見，智謀可有效提高惡性腫瘤患者疾病應激的應對能力，減輕疾病帶來的心理行為癥狀，從而改善患者生活質(zhì)量。

2.2 糖尿病 糖尿?。―M）是一種高發(fā)病率的慢性代謝性疾病，目前中國DM 患病人群已超過1 億，其中2型糖尿?。═2DM）占90%-95%[23]。因DM 治療的復雜性、相關(guān)并發(fā)癥的多發(fā)和沉重的經(jīng)濟負擔，患者極易產(chǎn)生心理應激反應，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命安全[24]。Amiri S等[24]就糖尿病與焦慮的關(guān)系進行Meta 分析，結(jié)果顯示，糖尿病可使患者抑郁、焦慮的風險增加48%，且焦慮程度及持續(xù)時間直接影響患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量[25]。Xie Jing等[26]為改善DM患者不良心理狀態(tài)，對DM合并抑郁癥患者進行心理社會干預，研究結(jié)果表明心理社會干預可提升DM患者智謀，從而有效改善其抑郁、焦慮癥狀及血糖控制狀況。任曉紅等[27]研究表明老年2型糖尿?。═2DM）患者智謀水平呈中等水平，提高T2DM患者智謀水平，對于減輕患者心理痛苦、提高其生活質(zhì)量及生活滿意度有重要意義?？梢姡侵\在改善DM 患者認知-行為方式、促進有效癥狀管理、提升其生活質(zhì)量等方面有明顯效果。

2.3 腦卒中 腦卒中因發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高及復發(fā)率高等特點，已成為我國成年人致死、致殘的首要原因。據(jù)估計，中國目前有超過1千萬的腦卒中患者，且每年新增約240 萬例[28]。卒中后約60%患者存在軀體的感覺活動、語言等功能障礙，嚴重限制了患者日常生活活動，且明顯降低了生活質(zhì)量[29]。Wang R等[30]的一項縱向研究顯示，腦卒中患者康復出院后3年內(nèi)日常生活活動獨立性增強，但生活滿意度持續(xù)偏低。Langhammer B等[31]一項來自桑納斯國際網(wǎng)絡（SIN）的卒中縱向研究也顯示，參與研究的230例卒中患者的生活滿意度均低下，但腦卒中患者智謀（自我管理能力及自我效能感）可改善機體功能及生活的獨立性，并增強患者的疾病應對能力。Jaclene A等[6]也提出高智謀的慢性病患者善于利用智謀技能提高壓力應對能力，能更好的應對生活中的挑戰(zhàn)，更可能獲得積極的健康結(jié)局。故智謀水平的提高可為腦卒中患者壓力應對行為及健康結(jié)局的改善提供新視角。

2.4 類風濕關(guān)節(jié)炎 類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthri?tis RA)是一種致畸、致殘率較高的全身性慢性自身免疫性疾病，會導致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛及進行性關(guān)節(jié)破壞[32]。不僅嚴重影響患者日?；顒庸δ埽€威脅到患者的生命安全（如跌倒的風險高），RA 患者生活的獨立性減退，使其生活質(zhì)量降低[33]。Palominos P E 等[33]的系統(tǒng)評價表明，智謀可改變RA 患者對疾病的錯誤認知，從而減輕疾病的心理影響，提高患者治療的依從性及疾病的應對能力。Karly Graham 等[34]對12 名RA患者的半結(jié)構(gòu)式訪談內(nèi)容進行分析，結(jié)果顯示，智謀有助于患者主動調(diào)整日?；顒?，使得患者以自己可接受的方式降低疾病對自身生活的影響，從而使其應對疾病壓力的能力增強，健康相關(guān)的生活質(zhì)量得到了改善?？v然RA 對患者生活造成了嚴重影響，致其生活質(zhì)量較差，但可通過提高患者智謀水平來提高而得以一定程度的改善。

3 慢性病患者中智謀的應用效果

慢性病患者長期處于病痛折磨過程中，常表現(xiàn)為對長期服藥的抗拒、對疾病預后的擔憂和對軀體功能下降的無助等，患者心理壓力大，生活滿意度顯著下降。智謀有助于提高慢性病患者疾病認知及疾病應對能力，進而有效改善患者健康結(jié)局。

3.1 改善患者不良疾病認知 慢性病患者的情感、心理及對疾病的感知能力均受到對疾病認知的影響，不良疾病認知會加重患者心理負擔[3]。吳美華等[19]針對乳腺癌患者治療康復過程中的心理行為問題現(xiàn)狀，設(shè)置了基于智謀理論的分階段心理教育課程，并設(shè)立對照組和干預組各162例進行研究，結(jié)果顯示，心理教育課程可有效提高患者智謀水平，進而改善其對疾病的不良認知，最終達到減輕患者心理行為癥狀的目的。另一項研究[33]也表明智謀有助于改善慢性病患者不良、不充分的疾病認知，從而減輕疾病帶來的心理壓力，提高治療依從性。

3.2 增強疾病壓力應對能力 應對慢性病壓力的能力，反映了患者對疾病的適應能力[35]。慢性病患者解決問題能力存在不同程度的缺陷，疾病壓力適應能力較差。Luckie H等[36]的一項質(zhì)性研究對8名腦卒中伴軀體感覺功能障礙的患者進行了訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，智謀對于提高卒中患者日常生活適應能力和疾病自我管理能力有積極作用。Toly等[37]研究表明通過運用日志記錄等智謀技能提高個體智謀水平，進而提高了其疾病壓力應對能力同時減輕了患者心理壓力，改善了心理健康狀態(tài)。可見，智謀可有效提高疾病壓力應對能力，改善患者消極情緒，對于患者的身心健康有重大意義。

3.3 改善患者健康結(jié)局 慢性病患者長期面臨軀體功能受限、人際關(guān)系及生活方式改變等問題，出現(xiàn)明顯的應激反應[7]。尤其是診斷出有多種慢性病的患者，抑郁的發(fā)病率極高，故有效的情緒調(diào)節(jié)策略和自我調(diào)節(jié)能力的提高極為重要[38]。Namkee G等[11]對121名有抑郁癥的老年慢性病患者進行隨機對照研究，結(jié)果顯示，智謀可促進患者自我管理，改善心理行為障礙。智謀對于減輕患者心理壓力及消極情緒，改善其生活質(zhì)量，進而促進其最佳健康等具有重要意義[16,38]。

4 小 結(jié)

慢性病病程長且遷延不愈、發(fā)病率高、治療費用昂貴，不僅嚴重影響到患者的身心健康及生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重負擔。而提高慢性病患者智謀水平，能幫助其充分應用個人內(nèi)在資源、尋找家庭和社會支持，增強患者疾病認知、疾病適應及壓力應對能力、提高患者社會支持感知度，進而改善其生活質(zhì)量，以促進其最佳身心健康。目前，國內(nèi)外智謀相關(guān)研究大多數(shù)為調(diào)查性研究，不能動態(tài)地評估慢性病患者智謀情況；我國智謀相關(guān)研究起步較晚，智謀的臨床應用程度不高，智謀測評工具的研究尚不完善，建議日后加強我國智謀臨床干預研究、智謀相關(guān)測評工具的研究及增加其在臨床中的應用，為科學、量化地評估患者智謀、提高智謀水平，改善慢性病患者生活質(zhì)量提供參考。