淺談繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題

趙同濤，于 茜，段 平

繼續(xù)醫(yī)學教育（continuing medical education，CME）是指完成基礎醫(yī)學教育、研究生教育、住院醫(yī)師專業(yè)化培訓后，在本專業(yè)內繼續(xù)學習相關新理論、新方法和新技術的終身教育。繼續(xù)醫(yī)學教育是對專業(yè)知識、技能進行補充、更新、拓寬和提高的一種深層教育，其目的在于使醫(yī)療從業(yè)人員能夠緊跟本領域的發(fā)展，促進業(yè)務水平不斷提高，從而更加優(yōu)質高效地進行疾病的診治。繼續(xù)醫(yī)學教育事實上在基礎醫(yī)學或研究生醫(yī)學教育中就已存在，課外與老師的對話討論會彌補課堂上知識學習的不足[1]。在成為真正的醫(yī)療從業(yè)者后，繼續(xù)醫(yī)學教育更是以各種形式成為日常工作中不可分割的部分，如大查房、病例討論、學術會議等等。隨著網(wǎng)絡信息技術的發(fā)展和普及，繼續(xù)醫(yī)學教育也在不斷革新，但仍面臨一些問題，正確認識這些問題將有利于繼續(xù)醫(yī)學教育的進一步發(fā)展和完善。

1 國外繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 發(fā)展歷史和主要管理方式 美國醫(yī)學會在1957年頒布了第一部優(yōu)質臨床實踐指南，旨在規(guī)范醫(yī)生的繼續(xù)教育從而提高臨床治療水平。到上世紀60年代末，美國醫(yī)學會為在3 年內完成150 學時繼續(xù)教育的醫(yī)生頒發(fā)榮譽證書，這也是早期的評價繼續(xù)醫(yī)學教育的方式。1981年，美國成立了專門的繼續(xù)醫(yī)學教育學會，進一步完善了繼續(xù)醫(yī)學教育的管理和實施[2]。目前，美國各州執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年均需完成規(guī)定學時的繼續(xù)教育，在規(guī)定的周期內（通常每1-3年）獲得相應學分后才能更新其從醫(yī)執(zhí)照，以便繼續(xù)職業(yè)生涯。如果在規(guī)定時間內未獲得要求的繼續(xù)教育學分，其行醫(yī)執(zhí)照將會被吊銷。有些州甚至對繼續(xù)醫(yī)學教育的內容有強制性規(guī)定，如必須包括HIV∕AIDS、風險管理、臨終關懷等方面的內容。日本醫(yī)師協(xié)會于1987 年建立了繼續(xù)醫(yī)學教育系統(tǒng)，正式規(guī)范化了對醫(yī)生的繼續(xù)教育要求。2011 年，日本醫(yī)師協(xié)會頒布了《日本醫(yī)師協(xié)會職業(yè)教育制度》進一步加強了對繼續(xù)醫(yī)學教育的管理。日本的繼續(xù)醫(yī)學教育雖然不具強制性，但在醫(yī)生晉級、表彰方面十分重要，因此日本醫(yī)生對繼續(xù)醫(yī)學教育活動十分重視[3]。英國的繼續(xù)醫(yī)學教育由大學、皇家醫(yī)學會和政府聯(lián)合完成，雖然英國采用的也是非強制性的繼續(xù)醫(yī)學教育制度，但因認證體系完善，教育形式多樣、內容豐富，大量醫(yī)生均積極參加以提高自身的知識水平和行業(yè)競爭力[4]。

1.2 繼續(xù)醫(yī)學教育組織者認證和實施方式 美國的繼續(xù)醫(yī)學教育活動主辦方需向美國繼續(xù)醫(yī)學教育認證協(xié)會（accreditation council for continuing medical ed?ucation,ACCME）申請，獲得認證后方可進行繼續(xù)教育活動。ACCME對繼續(xù)醫(yī)學教育提供者有嚴格的認證標準，并且根據(jù)受眾的要求和專家意見每年都會對認證標準進行更新。認證有效期分為兩年和四年兩種，其認證標準略有差異。認證標準對繼續(xù)醫(yī)學教育活動的目的、內容、應用范圍、組織形式及商業(yè)贊助的限制等均有詳細規(guī)定。獲得認證的主辦單位在進行繼續(xù)教育活動時，可以展示ACCME 的認證標識以證明其活動的規(guī)范性[5]。英國的繼續(xù)醫(yī)學教育由英國繼續(xù)醫(yī)學教育學院（British Academy for CME，BACME）負責對組織者進行認證。經(jīng)過BACME認證的繼續(xù)醫(yī)學教育活動會獲得一個BACME開頭的認證碼以表示其正當性。每一場繼續(xù)醫(yī)學教育活動從策劃、組織到實施全過程中均會有一名BACME成員進行監(jiān)督以確保其復合標準[6]。英國的CRISISS 理念在繼續(xù)醫(yī)學教育領域具有重要影響，CRISISS 即便利性(convenience),相關性(relevance),個性化(individualization), 自我評估( self-assessment ), 興趣( interest ), 思考( specula?tion), 條理化( systematic) 七個單詞的首字母的組合,從七個方面對繼續(xù)醫(yī)學教育形式、內容進行約束[7]。繼續(xù)醫(yī)學教育的形式各國大同小異，包括各類學術會議、小型研討會、雜志俱樂部、校外課程、網(wǎng)絡講座、移動終端自學等。

2 我國繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 我國繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展史及管理模式 我國于1996年，相繼制定了《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃和組織實施的管理制度》、《繼續(xù)醫(yī)學教育考核制度》、《繼續(xù)醫(yī)學教育獎懲制度》、《繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予與管理辦法》、《國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目申報、認可辦法》、《國家級繼續(xù)醫(yī)學教育基地認可標準及管理試行辦法》等多項管理制度[8,9]。經(jīng)過20多年發(fā)展，我國已健全了繼續(xù)醫(yī)學教育從項目審批、認證、學分授予到項目管理、基地建設等各項規(guī)章制度，開展了多層次、多模式的繼續(xù)醫(yī)學教育活動，極大提高了醫(yī)療從業(yè)人員的整體素質和學習積極性，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷向前發(fā)展。

我國2001年頒布的《國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目申報、認可辦法》，對繼續(xù)醫(yī)學教育項目的申報流程、內容、開展地點、方式、人員、考核標準、收費標準等進行詳細規(guī)定。各級醫(yī)療學術單位可根據(jù)自身的學術水平及輻射范圍申請不同層次的繼續(xù)教育活動。同時頒布的《繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予與管理辦法》對繼續(xù)醫(yī)學教育活動學分授予的類型和分值的標準以及對醫(yī)療從業(yè)人員獲得繼續(xù)教育學分的強制性要求等予以明確規(guī)定。該辦法的頒布，使醫(yī)療從業(yè)人員明確了獲得繼續(xù)教育學分的方法，根據(jù)該辦法可以有目的、有計劃地參加繼續(xù)教育活動以獲得相應學分。

2.2 我國繼續(xù)醫(yī)學教育的主要形式

2.2.1 基于面授形式的繼續(xù)醫(yī)學教育 任何直接面對講授人并獲得知識的活動都可視為面授。面授的一種重要的形式就是國家或地方組織的各種規(guī)模的學術會議。在我國，如中華醫(yī)學會下屬的各臨床學科舉辦的年度全國性學術會議是規(guī)模最大的全國性繼續(xù)教育活動。各臨床學科亞專業(yè)的全國性會議、各省市、自治區(qū)的地區(qū)性會議也是重要的繼續(xù)教育活動。此外，各種類型的小型研討會、地區(qū)之間的學術交流會、獲得繼續(xù)教育認證的機構定期組織的各種繼續(xù)教育學習班等等也均會授予主講人及參與者一定的繼續(xù)教育學分。面授的繼續(xù)教育形式能使參與者與講授者之間直接交流，同時有利于參與者之間的互相討論，是學習效果最佳的一種繼續(xù)教育形式。

2.2.2 基于獨立學習、研究、深造形式的繼續(xù)醫(yī)學教育 我國《繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予與管理辦法》對醫(yī)療從業(yè)者獨立進行的專業(yè)學習、研究、成果總結等活動也會授予繼續(xù)教育學分。自學內容包括對本專業(yè)知識的學習、總結，以及由全國繼續(xù)醫(yī)學教育委員會或者省、自治區(qū)、直轄市繼續(xù)醫(yī)學教育委員會制定或指定的雜志、音像、光盤等形式的有關“四新“學習資料。此外，文章發(fā)表及科研課題立項等也會被授予繼續(xù)教育學分。文章發(fā)表根據(jù)刊物語言、級別、作者排序等授予不同分值。科研課題立項也根據(jù)課題級別及參與者排序等授予不同分值。此外，出版醫(yī)學專著、發(fā)表醫(yī)學譯文、外單位進修、出國考察深造等也會根據(jù)文字數(shù)量、持續(xù)時間等授予不同繼續(xù)教育學分。

2.2.3 基于網(wǎng)絡媒介的繼續(xù)醫(yī)學教育 在網(wǎng)絡遠程教育形式中，率先發(fā)展起來的是慕課。慕課是英文Massive Open Online Courses 的縮 寫MOOC 的中 文 音譯，意思是大規(guī)模開放式在線課程。慕課一詞在2008年加拿大愛德華王子島大學的網(wǎng)絡課程中正式提出。2013 年起，慕課在我國正式發(fā)展起來，由清華大學、北京大學等高校與美國高校共建“慕課”聯(lián)盟。2014 年中國醫(yī)學教育“慕課聯(lián)盟”成立，并取得迅速發(fā)展[10]。慕課的優(yōu)勢顯而易見，如授課資源多、受眾廣、門檻低、不受時空限制、節(jié)約資金等，受教育者僅需連接互聯(lián)網(wǎng)并注冊賬號就可獲得免費在線教育。

近年來，移動通訊及智能手機領域取得突飛猛進的發(fā)展，伴隨而來的就是繼續(xù)教育形式的再次革新。醫(yī)學教育類的手機應用軟件（APP）大量涌現(xiàn)，使人們隨時隨地就能在手機上實現(xiàn)專業(yè)知識的更新學習。與此同時，越來越多的學術會議也采用了網(wǎng)絡視頻直播的方式進行，節(jié)約了大量的人力物力，授課者不需要長途奔波，在家里就可以傳播知識，而參與者只需通過掃描二維碼等方式就可在線觀看直播。此外，其他信息技術如虛擬現(xiàn)實技術等也正在被人們利用于醫(yī)學繼續(xù)教育活動中[11]。相信隨著網(wǎng)絡信息技術的不斷進步，未來會有更多形式的繼續(xù)醫(yī)學教育涌現(xiàn)。

3 我國繼續(xù)醫(yī)學教育存在的問題

繼續(xù)醫(yī)學教育在內容及管理模式上仍有待進一步改善。當今醫(yī)學科學發(fā)展日新月異，繼續(xù)醫(yī)學教育內容應緊跟醫(yī)學發(fā)展前沿，使受教育者掌握醫(yī)學新理論、新成果、新技術從而使患者得到最佳的治療效果。此外，繼續(xù)醫(yī)學教育應結合我國醫(yī)療保障體系的實際情況，除傳授專業(yè)知識外，還應向醫(yī)療從業(yè)人員普及醫(yī)療相關法律法規(guī)、醫(yī)保相關制度政策、醫(yī)患溝通方式技巧以及醫(yī)學人文關懷等內容，以促進我國醫(yī)療體制健康有序發(fā)展。在管理方面，繼續(xù)醫(yī)學教育應融入醫(yī)療從業(yè)人員的日常工作，而不僅僅與職稱晉升掛鉤。完善相關管理制度，使繼續(xù)教育成為醫(yī)務人員繼續(xù)從業(yè)的前提條件，從而最大程度地激發(fā)醫(yī)療從業(yè)者參加繼續(xù)教育活動的積極性。

繼續(xù)醫(yī)學教育覆蓋面有待進一步擴大。我國幅員遼闊人口眾多，各地區(qū)醫(yī)療條件差別較大，醫(yī)療從業(yè)人員自身素質學歷亦差異較大。部分偏遠地區(qū)醫(yī)療條件落后，無法定期獲得切實有效的繼續(xù)教育資源。此外，不同學歷、不同層次醫(yī)療機構的從業(yè)人員所面對的病人群體不同，所需要的教育內容也有所不同。繼續(xù)醫(yī)學教育應進一步向偏遠地區(qū)擴展，同時應針對不同層次醫(yī)務人員和社區(qū)、基層醫(yī)療機構制定不同的繼續(xù)教育內容，使之真正學有所用。

網(wǎng)絡繼續(xù)醫(yī)學教育活動有待進一步規(guī)范。網(wǎng)絡技術的發(fā)展無疑對繼續(xù)醫(yī)學教育的普及發(fā)揮了重大作用，尤其對于偏遠和基層醫(yī)療機構更有優(yōu)勢。但目前網(wǎng)絡醫(yī)學教育模式眾多，各種醫(yī)學教育資源學術會議等大量涌現(xiàn)。繼續(xù)醫(yī)學教育管理機構應加強對網(wǎng)絡資源和學術活動的認證和管理，讓授課內容具有“真材實料“，符合國家對繼續(xù)醫(yī)學教育的要求，讓受教育者選擇目標更加明確。

警惕商業(yè)活動對繼續(xù)醫(yī)學教育的影響。國外研究表明，因商業(yè)贊助的影響，繼續(xù)醫(yī)學教育的內容或者醫(yī)學結論有可能出現(xiàn)一定程度的偏差甚至誤導[12]。因此，如ACCME 等對商業(yè)活動在繼續(xù)醫(yī)學教育中的參與加以諸多限制，諸如贊助商與授課教師的財務關系、商業(yè)標志的大小、出現(xiàn)的位置、時間等等均有嚴格要求[5]，目的在于避免授課人因商業(yè)贊助的影響而傳達出帶有傾向性的結論，從而對臨床診療行為造成誤導。隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，繼續(xù)醫(yī)學教育活動也越來越多地得到藥品、器械等企業(yè)的商業(yè)贊助，這對繼續(xù)醫(yī)學教育的發(fā)展普及無疑起到了一定促進作用。然而，受商業(yè)贊助的影響，許多繼續(xù)教育活動在組織上或授課內容上也存在一定的傾向性。我國于2013年出臺的《衛(wèi)生部關于加強“十二五”期間繼續(xù)醫(yī)學教育工作的指導意見》[13]就已經(jīng)明確指出要“堅持繼續(xù)醫(yī)學教育公益性質，防范商業(yè)利益影響培訓內容科學性”。然而，目前我國尚缺乏統(tǒng)一的對商業(yè)贊助行為的管理細則，在此背景下如何杜絕商業(yè)行為對教育內容科學性的影響呢？我們可以從北美醫(yī)學教育協(xié)會簽署的“繼續(xù)醫(yī)學教育中商業(yè)贊助的行為準則”[14]中得到一些啟示,如主辦方在制定教育目標時不應受贊助商的影響，教育的內容要遵守循證醫(yī)學的原則；主講人在授課前應聲明授課內容是否具有某種商業(yè)利益；繼續(xù)教育管理部門應加強對商業(yè)贊助的管理，如現(xiàn)場標識的設置、企業(yè)與主辦方及授課人的財務關系等。繼續(xù)醫(yī)學教育是促進醫(yī)療從業(yè)者成長和醫(yī)學發(fā)展的重要活動，如何保證繼續(xù)醫(yī)學教育健康、有序、科學地進行仍需我們不管地思考和努力。