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    基于預(yù)警視角下醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺癌患者院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治能力的調(diào)查分析

    2021-11-30 12:24:20任婭如周秀花李光新
    關(guān)鍵詞:年限醫(yī)護(hù)人員血栓

    劉 菲 任婭如 劉 軼 王 暉 周秀花 李光新

    1 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 / 山東省千佛山醫(yī)院護(hù)理學(xué),山東 濟(jì)南 250014

    2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科,山東 濱州 256603

    3 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 / 山東省千佛山醫(yī)院普通外科,山東 濟(jì)南 250014

    靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)主要包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE),是惡性腫瘤的主要并發(fā)癥,也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要危險(xiǎn)因素,是內(nèi)外科腫瘤患者的第二大死因[1-2]。肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率和致死率均高,居各種惡性腫瘤的首位,也是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素;肺癌并發(fā)VTE的概率較高,占腫瘤相關(guān)性VTE的21%,VTE于圍手術(shù)期的發(fā)病率較高,治療難度較大,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3-9]。研究發(fā)現(xiàn),未行VTE預(yù)防的胸外科術(shù)后患者VTE的總發(fā)生率為13.9%,而肺癌術(shù)后患者VTE的發(fā)生率達(dá)16.4%[10]。因此,肺癌患者院內(nèi)VTE的預(yù)防尤為重要。疾病預(yù)警是指在疾病可能發(fā)生之前發(fā)出警示性信息,并采取預(yù)防性措施,將疾病可能造成的損失降至最低。VTE是最有可能預(yù)防的并發(fā)癥,早期識(shí)別VTE高?;颊?,及時(shí)進(jìn)行預(yù)防,可以顯著減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員是最直接接觸患者的群體,在VTE的防治中發(fā)揮著不可或缺的作用。然而,目前醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)VTE防治能力的研究不足,因此,本研究旨在提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺癌患者VTE的防治能力,為實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化干預(yù)提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇89所醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員,科室包括呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科。針對(duì)肺癌患者院內(nèi)VTE的防治能力進(jìn)行問卷調(diào)查。89所醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院中,三級(jí)醫(yī)院58所,二級(jí)醫(yī)院31所。納入標(biāo)準(zhǔn):取得醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書,工作年限≥1年;配合完成了肺癌患者院內(nèi)VTE的防治能力的問卷調(diào)查。排除實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、休病假人員、休產(chǎn)假人員、非醫(yī)護(hù)崗位人員。

    1.2 研究方法

    1.2.1 問卷調(diào)查法

    基于知識(shí)-信念-行為(簡(jiǎn)稱知-信-行)(knowledge,attitude,practice,KAP)理論,通過查閱文獻(xiàn)和書籍[11-15]、咨詢專家,自行設(shè)計(jì)關(guān)于“臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺癌患者VTE防治能力的現(xiàn)狀”的調(diào)查問卷。在對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查前,隨機(jī)選取38名臨床醫(yī)護(hù)人員,對(duì)其進(jìn)行預(yù)調(diào)查,根據(jù)預(yù)調(diào)查中出現(xiàn)的問題,對(duì)問卷進(jìn)一步進(jìn)行修訂和完善。總問卷的內(nèi)部一致性Cronbach'α系數(shù)為0.91,內(nèi)部一致性信度較高。調(diào)查者采用問卷發(fā)放問卷,共收回832份,有效問卷828份,有效回收率為99.52%。最終共納入828名醫(yī)護(hù)人員。

    1.2.2 調(diào)查工具

    “臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺癌患者VTE防治能力的現(xiàn)狀調(diào)查”問卷分兩部分內(nèi)容:(1)臨床醫(yī)護(hù)人員基本資料,包括年齡、性別、醫(yī)院級(jí)別、最高學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限。(2)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺癌患者院內(nèi)VTE的防治能力調(diào)查問卷,包括3個(gè)部分。第一部分:臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)的知曉情況,包括(1)藥物使用知識(shí),含預(yù)充式抗凝藥物(如低分子肝素鈣等)皮下注射前需要排氣、出血是患者使用抗凝藥物后最常見的并發(fā)癥、預(yù)充式抗凝藥物(低分子肝素鈣)皮下注射時(shí)正確的穿刺角度是與穿刺處皮膚及地面同時(shí)呈90°等14個(gè)條目。(2)預(yù)防知識(shí),包括多飲水能夠預(yù)防VTE的發(fā)生;梯度壓力帶(彈力襪)在穿著期間可以在夜間脫下,但不影響VTE的預(yù)防效果;當(dāng)病情允許時(shí),幫助患者盡早下地活動(dòng)對(duì)預(yù)防VTE無效等17個(gè)條目。(3)危險(xiǎn)因素知識(shí),包括年齡是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素、化療是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素、肢體有石膏或者夾板固定是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素等29個(gè)條目。(4)基礎(chǔ)知識(shí),包含下肢DVT是VTE的一種臨床表現(xiàn)形式、血流速度減慢是VTE發(fā)生的三大成因之一、胸痛是急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)等13個(gè)條目。第一部分共包含73個(gè)條目,每個(gè)條目的選項(xiàng)為“是”“不確定”“否”,答對(duì)得1分,答錯(cuò)得0分。第二部分:臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求,包括典型案例分析、VTE防治與管理最新指南、評(píng)估量表的答疑解惑、VTE相關(guān)優(yōu)秀科研論文分享、VTE藥物預(yù)防的使用方法及并發(fā)癥觀察、VTE防治基礎(chǔ)知識(shí)、VTE形成的高危因素、VTE早期識(shí)別及可能性Wells等評(píng)分、VTE相關(guān)科研方法解讀,共9個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,1~5分分別代表非常不需要、不需要、一般、需要、非常需要;得分越高,說明培訓(xùn)需求越高。第三部分:不同級(jí)別醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)情況比較,包括醫(yī)院內(nèi)有靜脈血栓防治管理體系、醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì)、醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理辦公室、高??剖页闪TE防治管理小組、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理制度、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE工作流程、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE應(yīng)急預(yù)案與處理流程、醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院有VTE防治專項(xiàng)護(hù)理管理小組架構(gòu)、醫(yī)院有靜脈血栓防治質(zhì)量控制、醫(yī)院設(shè)置PE和DVT診療相關(guān)科室、醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作防治管理、制定院內(nèi)VTE防治工作手冊(cè)、醫(yī)院設(shè)置基線調(diào)研人員、醫(yī)院有護(hù)理預(yù)防工作制度,共15個(gè)條目,每個(gè)條目的答案選項(xiàng)為是、否,分別對(duì)應(yīng)1分、2分。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),理論頻數(shù)<5采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床醫(yī)護(hù)人員基本資料

    828名被調(diào)查的臨床醫(yī)護(hù)人員中,三級(jí)醫(yī)院人員居多,占80.68%(668/828);本科學(xué)歷的人員居多,占88.41%(732/828);工作年限為6~10年的人員居多,占48.31%(400/828)。(表1)

    表1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)89所醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員的基本資料(n=828)

    2.2 不同級(jí)別醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)情況

    二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)中的醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì)、醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理辦公室、高危科室成立VTE防治管理小組、醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院有VTE防治專項(xiàng)護(hù)理管理小組架構(gòu)、醫(yī)院有靜脈血栓防治質(zhì)量控制、醫(yī)院設(shè)置PE和DVT診療相關(guān)科室、醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作防治管理、醫(yī)院設(shè)置基線調(diào)研人員9個(gè)方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)中的醫(yī)院內(nèi)有靜脈血栓防治管理體系、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理制度、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE工作流程、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE應(yīng)急預(yù)案與處理流程、制定院內(nèi)VTE防治工作手冊(cè)、醫(yī)院有護(hù)理預(yù)防工作制度6個(gè)方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

    表2 不同級(jí)別醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)情況的比較(n=89)

    2.3 臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)知曉情況及培訓(xùn)需求情況

    臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)知曉程度的總得分為(53.58±9.01)分,其中,危險(xiǎn)因素知識(shí)得分最高,為(23.00±4.44)分,預(yù)防知識(shí)、藥物使用知識(shí)和基礎(chǔ)知識(shí)得分依次為(10.63±3.31)分、(10.05±2.03)分和(9.90±1.71)分。不同年齡、工作年限的臨床醫(yī)護(hù)人員藥物使用知識(shí)、預(yù)防知識(shí)、危險(xiǎn)因素知識(shí)、基礎(chǔ)知識(shí)的得分及總得分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同職稱臨床醫(yī)護(hù)人員的藥物使用知識(shí)、預(yù)防知識(shí)的得分及總得分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同工作年限的臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中,工作年限為11~15年的臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求得分最高,工作年限為16~20年的臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求得分最低。(表3)

    表3 臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)的知曉情況及培訓(xùn)需求情況(n=828,±s)

    表3 臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)的知曉情況及培訓(xùn)需求情況(n=828,±s)

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    3 討論

    醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)知曉程度存在一定的提升空間。本研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床醫(yī)護(hù)人員VTE預(yù)防知識(shí)知曉程度的總得分不高,且不同年齡、工作年限的臨床醫(yī)護(hù)人員藥物使用知識(shí)、預(yù)防知識(shí)、危險(xiǎn)因素知識(shí)、基礎(chǔ)知識(shí)的得分及總得分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中,30~40歲、工作年限為11~15年的臨床醫(yī)護(hù)人員,在VTE預(yù)防知識(shí)知曉方面的總得分較高。分析原因如下:(1)可能是VTE作為并發(fā)癥,發(fā)病隱匿,臨床癥狀不典型,不是所在科室的??萍膊?,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)不足,故未足夠重視此疾病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)[16]。(2)可能與中國(guó)臨床干預(yù)過于重視操作技能而忽視專業(yè)理論知識(shí)有關(guān)[17-18]。(3)基層醫(yī)護(hù)人員接受VTE知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)較少,知曉率低。因此,為了提高肺癌患者院內(nèi)VTE預(yù)防效果,應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)培訓(xùn),以優(yōu)化臨床干預(yù),從而有利于VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施的全面落實(shí)。

    有研究發(fā)現(xiàn),37.13%的醫(yī)護(hù)人員未參加過VTE預(yù)防知識(shí)培訓(xùn),醫(yī)療工作存在很大的安全隱患[19]。本研究得出,大部分臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)有培訓(xùn)需求,有802名臨床醫(yī)護(hù)人員參加過靜脈血栓相關(guān)專題培訓(xùn)課程,占96.9%;不同工作年限的醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求得分不同,工作年限為11~15年的醫(yī)護(hù)人員得分最高,工作年限為16~20年的醫(yī)護(hù)人員得分最低,分析原因可能是11~15年的醫(yī)務(wù)人員大多為中級(jí)職稱,年齡為30~40歲,這類人群基礎(chǔ)理論扎實(shí),臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富,思維逐漸成熟,逐漸認(rèn)識(shí)到靜脈血栓防治是臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者面臨的嚴(yán)峻問題,逐漸認(rèn)識(shí)到預(yù)防靜脈血栓的重要性,而且精力充沛。因此,學(xué)習(xí)的積極性較大,更希望得到培訓(xùn)的機(jī)會(huì),而工作年限為16~20年醫(yī)護(hù)人員的年齡多為40~50歲,且多為高級(jí)職稱,可能接受的培訓(xùn)較多,對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)的了解較多,再加上工作較為繁忙,從而難免會(huì)影響培訓(xùn)的需求。此外,不同職稱臨床醫(yī)護(hù)人員的藥物使用知識(shí)、預(yù)防知識(shí)的得分不同,即職稱越高,得分越高;這可能是由于職稱高的臨床醫(yī)護(hù)人員接觸的VTE患者較多,長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)使其對(duì)VTE相關(guān)的知識(shí)掌握程度較高。

    需通過多種途徑大力提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺癌患者發(fā)生院內(nèi)VTE的防治能力。具體包括:(1)加強(qiáng)院內(nèi)VTE防治知識(shí)培訓(xùn),提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況。研究顯示,肺癌患者術(shù)后極易發(fā)生VTE,而VTE不僅增加治療難度,還會(huì)加快惡性腫瘤細(xì)胞的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,影響患者的預(yù)后,且提高了病死率,故肺癌患者術(shù)后VTE的防治意義重大[20-21],這就對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的防治能力提出了很高的要求。但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的VTE預(yù)防知識(shí)知曉程度總體得分不高,這可能是因?yàn)榛鶎俞t(yī)院的師資不足,信息相對(duì)閉塞,醫(yī)護(hù)人員很難了解前沿的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防知識(shí);也可能是因?yàn)榕嘤?xùn)方法、內(nèi)容和形式不合理,不能滿足醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)需求,從而未達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。因此,應(yīng)做好醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)VTE防治知識(shí)水平的測(cè)評(píng)工作,嚴(yán)格制定培訓(xùn)計(jì)劃,采用多種形式并存的方法,開展有針對(duì)性的培訓(xùn),提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于相關(guān)知識(shí)的掌握程度,同時(shí)做好基層醫(yī)護(hù)人員的同質(zhì)化管理和集中培訓(xùn),提高其專科業(yè)務(wù)和健康教育能力,有效防治肺癌患者發(fā)生VTE,提高患者的生活質(zhì)量。(2)完善VTE防治體系,提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺癌患者并發(fā)VTE的防治能力。本研究結(jié)果顯示,在醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)方面,三級(jí)醫(yī)院在大部分項(xiàng)目方面優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明建立多學(xué)科VTE防治管理團(tuán)隊(duì),制定完善的管理制度,定期加強(qiáng)培訓(xùn),提升全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)防范意識(shí)及規(guī)范化的管理能力,能夠降低VTE的發(fā)生率,這與相關(guān)研究結(jié)果[19,22]相同。醫(yī)聯(lián)體是由不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成,以醫(yī)療資源整合為目的,為居民提供衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)一體[23]。2018年10月13日,由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局正式批準(zhǔn)的“全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目”正式啟動(dòng)。目的是通過區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體的建立,以點(diǎn)帶面,規(guī)范全國(guó)VTE防治體系。基于醫(yī)聯(lián)體開展護(hù)理合作,是在醫(yī)聯(lián)體改革試點(diǎn)中護(hù)理角色的一項(xiàng)重要?jiǎng)?chuàng)新[23]。因此,在制定VTE防治知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)政策時(shí),應(yīng)考慮以醫(yī)聯(lián)體為依托,以三級(jí)醫(yī)院為主力,“以大代小”,提升基層醫(yī)護(hù)人員的防治能力,將最佳防治實(shí)踐同質(zhì)化到基層醫(yī)護(hù)人員,開展的相關(guān)培訓(xùn)具有滿足臨床需要及前沿性的效果[24]。

    綜上所述,本研究通過對(duì)89所醫(yī)院828名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院VTE防治能力不足,與醫(yī)護(hù)人員年齡、科室及醫(yī)院管理均有關(guān)系。本研究?jī)H調(diào)查了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員,未與其他醫(yī)院調(diào)查進(jìn)行對(duì)比,今后可以擴(kuò)大樣本量,并根據(jù)不同醫(yī)院等級(jí)制定不同的醫(yī)務(wù)人員防治能力培訓(xùn)體系,從而提升中國(guó)醫(yī)護(hù)人員VTE防治能力,完善VTE防治體系建設(shè)。

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