基于關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析研究全國(guó)名中醫(yī)治療冠心病用藥規(guī)律

趙達(dá)，曹暉，胡志希

〔摘要〕 目的 通過古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.2.1）探討首批全國(guó)名中醫(yī)治療冠心病的用藥規(guī)律。方法 以中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)上已公開發(fā)表的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，收集1984年1月1日至2020年11月1日全國(guó)名中醫(yī)治療冠心病的醫(yī)案，建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等數(shù)據(jù)挖掘方法分析中藥用藥規(guī)律。結(jié)果 篩選出的132首處方中，共涉及中藥203味，用藥頻數(shù)1 468次，其中使用頻數(shù)≥40次的中藥有10味，分別為丹參、瓜蔞、川芎、茯苓、半夏、桂枝、黨參、當(dāng)歸、黃芪。藥物四氣以溫、平為主，五味以甘、辛、苦為主，藥物主要?dú)w屬于肺、脾、心經(jīng)，藥物功效以活血化瘀、燥濕化痰為主。同時(shí)挖掘出12對(duì)藥對(duì)組合和3個(gè)聚類方。結(jié)論 全國(guó)名中醫(yī)治療冠心病以活血化瘀、燥濕化痰治其標(biāo)，補(bǔ)益心氣、滋陰養(yǎng)血治其本，心氣陰虧虛，痰瘀互結(jié)于心脈為胸痹的主要病機(jī)。3首聚類方中的基本組成為瓜蔞薤白半夏湯、四物湯、炙甘草湯的體現(xiàn)，可為臨床治療冠心病提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 冠心病;用藥規(guī)律;古今醫(yī)案云平臺(tái);聚類分析;關(guān)聯(lián)規(guī)則;全國(guó)名中醫(yī)

〔中圖分類號(hào)〕R256.22? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.11.013

Medication Rules of National Famous Traditional Chinese Medicine Doctors for the Treatment of Coronary Heart Disease Based on Association Rules and Cluster Analysis

ZHAO Da1， CAO Hui2， HU Zhixi1*

（1. Department of Traditional Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Objective To explore the medication rules of the first batch of national famous traditional Chinese medicine doctors in the treatment of coronary heart disease through the ancient and modern medical records cloud platform （V2.2.1）. Methods Based on the publicly published documents on CNKI， Wanfang Database， and China Biomedical Database， the medical records of famous traditional Chinese medicine doctors in the country for the treatment of coronary heart disease from January 1， 1984 to November， 1， 2020 were collected， and the literature database were established. Frequency statistics， cluster analysis and association rule analysis were used to analyze the law of traditional Chinese medicine. Results Among the 132 prescriptions screened out， 203 Chinese medicines were involved， and the frequency of use was 1 468 times. Among them， there were 10 Chinese medicines with a frequency≥40 times， which were Danshen （Salviae Miltiorrhizae Radix Et Rhizoma）， Gualou （Trichosanthis Fructus）， Chuanxiong （Chuanxiong Rhizoma）， Fuling （Poria）， Banxia （Pinelliae Rhizoma）， Guizhi （Cinnamomi Ramulus）， Dangshen （Codonopsis Radix）， Danggui （Angelicae Sinensis Radix）， Huangqi （Astragali Radix）. The four Qi of the medicine were mainly warm and flat， and the five flavors were mainly sweet， pungent and bitter. The medicine was mainly attributed to the lung， spleen and heart meridian. The efficacy of the medicine was mainly to promote blood circulation to remove blood stasis， dry dampness and resolve phlegm. At the same time， 12 drug-pair combinations and 3 clustering formulas were excavated. Conclusion The national famous traditional Chinese medicine doctors treat coronary heart disease by promoting blood circulation to remove blood stasis， drying dampness and removing phlegm to treat its symptoms， replenishing heart Qi， nourishing Yin and nourishing blood to cure its root. Deficiency of heart Qi and Yin， mutual accumulation of phlegm and blood stasis in the heart pulse is the main pathogenesis of chest obstruction. The basic components of the three cluster prescriptions are the embodiment of Gualou Xiebai Banxia Decoction， Siwu Decoction and Zhigancao Decoction， which can provide references for clinical treatment of coronary heart disease.

〔Keywords〕 coronary heart disease; medication rule; ancient and modern medical records cloud platform; cluster analysis; association rules; national famous traditonal Chinese medicine doctors

冠心?。╟oronary heart disease， CHD）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是由于血脂增高、血液黏稠度升高、血流遲緩等因素引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而造成心臟本身供血不足所致的一種疾病，是常見的心血管疾病之一[1]，近年來有發(fā)病年齡年輕化的趨勢(shì)，是醫(yī)療界所面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問題，而且其發(fā)病率和死亡率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)[2]。CHD屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等疾病的范疇。中醫(yī)治療CHD源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，在臨床和實(shí)驗(yàn)方面都具有確切療效[3-4]?！靶耐础币辉~始見于長(zhǎng)沙馬王堆古漢墓出土的帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》：“足少陰溫（脈）……心痛，煩心”，描述了經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變時(shí)的癥狀;“胸痹”病名由張仲景在《金匱要略》正式提出：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”;而“真心痛”一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。此三者都與西醫(yī)CHD發(fā)作的癥狀相似。本研究將全國(guó)名中醫(yī)診療冠心病的相關(guān)文獻(xiàn)加以歸納和整理，運(yùn)用現(xiàn)代化數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行分析，總結(jié)其用藥規(guī)律，以期為臨床治療CHD處方用藥提供借鑒。

1 資料與方法

1.1? 數(shù)據(jù)來源

本研究將首批全國(guó)名老中醫(yī)的臨床醫(yī)案作為研究對(duì)象，以每位醫(yī)者的姓名和“冠心病”為檢索詞，檢索時(shí)間為1984年1月1日至2020年11月1日，以程丑夫、鄧鐵濤、何立人、姜春華、李果烈、劉國(guó)安、路志正等81位作者和題名為檢索字段，以中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)上已公開發(fā)表的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，檢索得到中藥方劑207首，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的132首處方，建立全國(guó)名中醫(yī)治療CHD的醫(yī)案文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2? 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）冠心病診斷明確;（2）醫(yī)案、方藥等記錄完整;（3）療效判斷為有效;（4）多次復(fù)診，則取其首診處方納入。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）科普類的文章;（2）重復(fù)發(fā)表或出版的文獻(xiàn)，僅取1篇;（3）重復(fù)出現(xiàn)的醫(yī)案或處方，僅取1首。

1.3? 數(shù)據(jù)規(guī)范

根據(jù)計(jì)算機(jī)檢索內(nèi)容，將原始資料數(shù)據(jù)采取雙人錄入方法逐項(xiàng)錄入Excel 2016軟件，建立全國(guó)名中醫(yī)治療冠心病醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)。參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[5]對(duì)中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，防止異名同藥，如“臺(tái)黨參”規(guī)范為“黨參”;“蟄蟲”規(guī)范為“土鱉蟲”;“元胡”“玄胡”規(guī)范為“延胡索”;“苡米”規(guī)范為“薏苡仁”;“云苓”規(guī)范為“茯苓”等。

1.4? 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的132個(gè)醫(yī)案的癥狀、證候以及方藥數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.2.1），按照軟件要求執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)主要參照2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》[6]，將標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)加入分析池，進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析，包括單味藥物頻次分析、藥物屬性分析、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析等。

2 結(jié)果

2.1? 治療冠心病單味中藥頻次分析

建立治療冠心病的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，該數(shù)據(jù)庫(kù)共有中藥203味，總用藥頻次為1468次，其中單味中藥用藥頻次最多為丹參，其次為瓜蔞、川芎、茯苓、半夏、薤白、桂枝等。見表1。

2.2? 治療冠心病中藥屬性統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)（V1.2.4）對(duì)203味藥物進(jìn)行屬性功能統(tǒng)計(jì)，包括四氣、五味、歸經(jīng)和功效。四氣以溫平為主，五味以甘、辛、苦為主，歸經(jīng)共涉及12經(jīng)，其中以肺、脾、心為主者多，功效以活血祛瘀為最多，其次有燥濕化痰、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰潤(rùn)腸通便等功效。見圖1、表2。

2.3? 藥物關(guān)聯(lián)分析

對(duì)203味治療冠心病的中藥進(jìn)行組方規(guī)律分析，設(shè)置置信度≥0.6，支持度≥0.2，統(tǒng)計(jì)出的關(guān)聯(lián)中藥按照同現(xiàn)頻次降序排序，同現(xiàn)頻次最高的藥物組合為薤白-瓜蔞，其次是川芎-丹參、瓜蔞-丹參、茯苓-丹參，置信度和支持度最高的組合也是薤白-瓜蔞。見表3。

2.4? 藥物聚類分析

將頻次排列于前20位的中藥進(jìn)行歐氏距離聚類分析，得到3個(gè)聚類方。第1類：半夏、瓜蔞、薤白、枳殼、甘草、郁金;第2類：當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花;第3類：炙甘草、桂枝、黃芪、黨參、麥冬、五味子、陳皮、白術(shù)、茯苓。見圖2。

3 討論

冠心病有著復(fù)雜的臨床表現(xiàn)和病理特征，中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)，具有綜合作用的優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)踐中，辨證準(zhǔn)確與否與醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，難以保障一致的療效。所以，通過整理名家治療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)案，向醫(yī)學(xué)名家學(xué)習(xí)，采眾家之長(zhǎng)，融會(huì)貫通，甚為重要。正緣于此，研究全國(guó)名中醫(yī)治療冠心病的臨床經(jīng)驗(yàn)具有重要意義。本研究采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析，對(duì)全國(guó)名中醫(yī)治療冠心病的醫(yī)案進(jìn)行用藥分析，體會(huì)中醫(yī)名家的學(xué)術(shù)思想、思辨特點(diǎn)、用藥風(fēng)格，則助益大矣。

本研究將首批全國(guó)名老中醫(yī)的臨床醫(yī)案作為研究對(duì)象，共納入132首處方，共涉及藥物203味。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療冠心病用藥頻次超過40次的分別為丹參、瓜蔞、川芎、茯苓、半夏、薤白、桂枝、黨參、當(dāng)歸、黃芪。古人稱丹參一味，兼四物之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·卷三中品》曰：“丹參，主心腹邪氣……破癥除瘕者，治寒熱之積聚也，止煩滿益氣者，治心腹之邪氣也，夫止煩而治心邪”，以丹參為主要的中成藥冠心丹參滴丸可有效改善血液流變學(xué)以及降低心血管意外事件[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，丹參中含有的丹參酮具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[8]、防止動(dòng)脈粥樣硬化[9]以及改善微循環(huán)[10]的作用。瓜蔞能利氣開郁，導(dǎo)痰濁下行而行寬胸散結(jié)之效，適用于痰氣交阻發(fā)生的胸痹疼痛。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[11-12]表明，瓜蔞具有抵抗心肌細(xì)胞缺血壞死、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管以及增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用。川芎被稱為血中之氣藥，《藥鑒·卷二》曰：“川芎入心，則助心帥氣而行血”，現(xiàn)代藥理研究[13]表明，川芎具有抑制炎性反應(yīng)、改善血管收縮功能等來改善心功能的作用。茯苓具有健脾寧心之效，常用于心脾兩虛而致氣血不足之證。半夏為化痰要藥，《本草崇原·卷下本經(jīng)下品》云：“半夏，主治傷寒寒熱，心下堅(jiān)，胸脹咳逆”。薤白為治胸痹之要藥，《長(zhǎng)沙藥解·卷三》言：“薤白，味辛，氣溫，入手太陰肺、手陽明大腸經(jīng)。開胸痹而降逆，除后重而升陷，最消痞痛”。桂枝辛溫，能助心陽，通血脈，止悸動(dòng)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·卷二桂枝解》云：“桂枝，力善宣通，能升大氣，即胸中之宗氣”。黨參具有氣血雙補(bǔ)之功效，現(xiàn)代藥理研究顯示[14-15]，黨參具有抗血小板聚集、減少心肌細(xì)胞凋亡和改善心功能的作用。當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血功效，為補(bǔ)血之圣藥和行瘀之良藥。黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，用之于當(dāng)歸中，自能助之以生血也?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[16-18]表明，黃芪中含有豐富的黃芪皂苷，具有改善心功能、增加心臟射血量以及抗氧化保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。此排名前10位的藥物中，丹參、川芎、當(dāng)歸主要發(fā)揮活血化瘀的功效，說明瘀血為胸痹最為重要的病性，瓜蔞、薤白、茯苓、半夏主要為化痰之功，痰濁是胸痹的另一重要的病理因素，正如《素問·經(jīng)脈別論》記載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。而桂枝、黨參、黃芪發(fā)揮補(bǔ)心氣、養(yǎng)心血之功。由此可以看出胸痹之病機(jī)仍與傳統(tǒng)的“本虛標(biāo)實(shí)”相契合，然本虛為心氣不足，心陰血虧虛，標(biāo)實(shí)主要為血瘀與痰濁。氣滯與寒凝兩個(gè)傳統(tǒng)病理因素在胸痹病機(jī)中的比例下降，這與現(xiàn)代人嗜肥甘厚味、好逸少動(dòng)的生活方式相關(guān)。

通過對(duì)治療冠心病所用的203味中藥進(jìn)行中藥屬性統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，四氣以溫、平為主，溫、平之性多用于寒涼之癥，心主血脈，寒性凝滯則易使血不行，血不行易致心脈不通，不通則痛，故用藥以溫、平為主。五味以甘、辛、苦為主，甘味能補(bǔ)、能和、能緩，年老體虛，心病為患，采用甘味補(bǔ)益，正氣足則邪不可侵;辛能散、能行，行氣藥、活血藥多具辛味，推動(dòng)氣血運(yùn)行;苦能泄、能燥、能堅(jiān)，痰飲阻滯氣機(jī)，致使心氣不暢，苦味藥可泄降氣逆、調(diào)暢氣機(jī)。歸經(jīng)共涉及12經(jīng)，其中以肺、脾、心為主者多，肺與心聯(lián)系密切，肺通過朝百脈和氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，助心行血，推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行。故血液的正常運(yùn)行需依賴心氣的推動(dòng)，亦有賴于肺氣的輔助，才能運(yùn)行周身。如《醫(yī)方集解·和解之劑》云：“胸中者，心肺之分，故喘息而咳唾。諸陽受氣于胸中，轉(zhuǎn)行于背，氣痹不行，故胸背為痛而短氣。”且心肺在經(jīng)絡(luò)上相連，如《靈樞·經(jīng)脈》言：“肺手太陰之脈……行少陰心主之前……心手少陰之脈……其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉，行太陰心主之后”。脾主統(tǒng)血，心主血脈，在血液運(yùn)行方面，心脾密切關(guān)系，《靈樞·經(jīng)脈》云：“是主脾所生病者……煩心”。藥物功效以活血祛瘀為最，其次有燥濕化痰、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰、潤(rùn)腸通便等，《赤水玄珠·第十二卷痹門》曰：“心痹者，脈不通”，《臨證指南醫(yī)案·卷七痹》云：“痹則氣血不通”，活血祛瘀為治療胸痹之大法，臨床多以此為鑒。

對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，同現(xiàn)頻次最高的為薤白-瓜蔞，其次為川芎-丹參。薤白溫中通陽、行氣散結(jié)、活血止痛;瓜蔞清肺化痰、寬胸散結(jié)、潤(rùn)燥滑腸。薤白辛散苦降、溫通滑利，以辛散溫通為主，散陰結(jié)而開胸痹;瓜萎甘寒滑潤(rùn)，以清降為要，寬胸利膈而通閉。二藥伍用，一散一收，一通一降，通陽行氣，清肺祛痰、散結(jié)止痛[19]。當(dāng)歸-川芎置信度排第一，當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛、祛瘀消腫、潤(rùn)燥滑腸;川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛。當(dāng)歸以養(yǎng)血為主，川芎以行氣為最。二藥伍用，氣血兼顧，增強(qiáng)行氣活血、散瘀止痛之力。

對(duì)高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)果共得到多味藥物聚類組合3組。第1類：半夏、瓜蔞、薤白、枳殼、甘草、郁金，為瓜蔞薤白半夏湯加減的聚類方，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》曰：“胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，用瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病的在臨床中較為常見，療效比較明顯[20-21];第2類：當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花，四味藥均有活血之效，為四物湯去熟地黃加紅花所成聚類方，活血之效更強(qiáng)于四物湯，幾個(gè)藥共同作用，可作為心血瘀阻的基礎(chǔ)方，王清任的血府逐瘀湯也以此為基礎(chǔ)，成為現(xiàn)代治療胸痹的常用方;第3類：炙甘草、桂枝、黃芪、黨參、麥冬、五味子、陳皮、白術(shù)、茯苓，為炙甘草湯和四君子湯合方加減的聚類方，四君子湯為補(bǔ)氣之基本方，炙甘草湯又有復(fù)脈湯之稱，用于心失所養(yǎng)，脈來不能自續(xù)之證，臨床上用炙甘草湯[22-23]來治療冠心病心律失常的例子非常普遍，且療效可觀。

通過對(duì)治療冠心病的藥物進(jìn)行頻次分析、性味及歸經(jīng)分析、功效分析以及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析，結(jié)果顯示，在冠心病的治療過程中，中藥有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。丹參、瓜蔞、川芎、茯苓、半夏、薤白、桂枝等在治療冠心病方面具有較好的療效，根據(jù)藥物推測(cè)疾病病機(jī)，提示胸痹為本虛標(biāo)實(shí)之病，以心氣陰虧虛為本，瘀血、痰濁為標(biāo)。藥物主要?dú)w屬于肺、脾、心經(jīng)，三臟生理病理氣血相關(guān)、聯(lián)系緊密，臨床上治療冠心病的方藥主要以活血祛瘀、燥濕化痰為主，本研究以期通過了解名中醫(yī)治療冠心病的用藥規(guī)律，為臨床治療冠心病提供借鑒與思考。

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（本文編輯? 匡靜之 周? 旦）