應(yīng)勤麗，余雪飛，王洪白，鄭瓊飛

〔摘要〕 目的 探討隔藥餅灸聯(lián)合防己茯苓湯治療重癥感染所致急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）的療效。方法 選擇2018年2月至2020年9月我院收治的60例重癥感染所致AKI患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組采用抗感染、血液凈化和維持電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療以及防己茯苓湯中藥治療28 d;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予隔藥餅灸治療28 d。觀察比較兩組的療效、不良反應(yīng)和病死率以及治療前、后中醫(yī)癥候積分、腎功能、炎性因子差異。結(jié)果 觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組治療后惡心嘔吐、食少納呆、身重困倦、脘腹脹滿、小便不利中醫(yī)癥候積分，血尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）、血肌酐（serum creatinine， SCr）、腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1， KIM-1）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipid carrier protein， NGAL）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）、白介素-1β（interleukin 1 β， IL-1β）、白介素-6（Interleukin-6， IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP），尿白蛋白排泄率（urine albumer excretion rate， UAER）水平均較治療前降低（P<0.05），觀察組治療后惡心嘔吐、食少納呆、身重困倦、脘腹脹滿、小便不利中醫(yī)癥候積分，BUN、SCr、KIM-1、NGAL、TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP， UAER水平低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組病原菌清除率高于對(duì)照組（P<0.05），病死率低于對(duì)照組（P<0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 隔藥餅灸聯(lián)合防己茯苓湯可有效地降低重癥感染所致AKI患者炎性反應(yīng)水平，改善腎功能和臨床癥狀，提高臨床治療效果。

〔關(guān)鍵詞〕 急性腎損傷;隔藥餅灸;防己茯苓湯;感染;腎功能;炎性因子

〔中圖分類號(hào)〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.11.021

Observation on the Curative Effect of Medicine Cake Moxibustion Combined with Fangji Fuling Decoction in the Treatment of Acute Kidney Injury Caused by Severe Infection

YING Qinli， YU Xuefei*， WANG Hongbai， ZHENG Qiongfei

（Chongqing Qijiang Central Hospital， Chongqing 409000）

〔Abstract〕 Objective To explore the curative effect of medicine cake moxibustion combined with Fangji Fuling Decoction in the treatment of acute kidney injury （AKI） caused by severe infection. Methods A total of 60 AKI patients with severe infection admitted to our hospital from February 2018 to September 2020 were selected and divided into two groups by random number table method. The control group （30 cases） was treated 28 days with anti-infection， blood purification， maintaining electrolyte balance and Fangji Fuling Decoction， the observation group （30 cases） was treated 28 days with medicine cake moxibustion on the basis of the control group. Therapeutic effect adverse reactions and mortality of two groups were observed and compared， TCM syndrome score， renal function， inflammatory factors were compared between the two groups. Results The effective rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. After treatment， TCM syndrome score （nausea and vomiting， indigestion and loss of appetite， heavy body and drowsiness， abdominal distension， adverse urination）， serum blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （SCr）， kidney injury molecule-1 （KIM-1）， neutrophil gelatinase-associated lipid carrier protein （NGAL）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin 1β （IL-1β）， interleukin-6 （IL-6）， C-reactive protein （CRP）， and urine albumer excretion rate （UAER） levels decreased than those of before treatment （P<0.05）. After treatment， TCM syndrome score （nausea and vomiting， indigestion and loss of appetite， heavy body and drowsiness， abdominal distension， adverse urination） and BUN， SCr， KIM-1， NGAL， TNF-α， IL-1β， IL-6， CRP， and UAER levels of observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The clearance rate of pathogen in observation group was higher than that in control group （P<0.05）， the fatality rate of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）， and there was no significant difference in the adverse reaction rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion The combination of medicine cake moxibustion combined with Fangji Fuling Decoction can effectively inhibit the level of inflammatory response in AKI patients with severe infection， improve renal function and clinical symptoms， and improve the clinical treatment effect.

〔Keywords〕 acute kidney injury; medicine cake moxibustion; Fangji Fuling Decoction; infection; renal function; inflammatory factor

重癥感染是急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的常見病因，AKI可加速病情惡化，導(dǎo)致全身多臟器功能障礙，患者病死率高[1]。雖然連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)不斷改進(jìn)和提高[2]，但是患者病死率仍居高不下。中醫(yī)藥在一定程度上可減輕感染介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，減輕炎性因子對(duì)腎臟造成的影響，緩解腎組織損傷以及腎功能減退[3]。防己茯苓湯出自《金匱要略》，是治療水氣病的名方，具有益氣健脾、利水活血的功效，經(jīng)臨床證實(shí)，可有效改善AKI臨床癥狀和腎功能[4]。隔藥餅灸是中醫(yī)傳統(tǒng)的艾灸療法，具有調(diào)理臟腑、增強(qiáng)體質(zhì)的功效，配合穴位可健脾補(bǔ)腎益氣，在腎功能衰竭治療方面具有獨(dú)特的療效[5]。為進(jìn)一步改善AKI的治療效果，本研究擬將隔藥餅灸聯(lián)合防己茯苓湯用于治療重癥感染所致AKI，探討其效果，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料

選擇2018年2月至2020年9月本院收治的60例重癥感染所致AKI患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男17例、女13例，年齡（55.12±9.42）歲，感染部位：血流感染10例、腹部感染9例、泌尿系感染11例;對(duì)照組男17例、女13例，年齡（55.02±9.35）歲，感染部位：血流感染12例、腹部感染10例、泌尿系感染8例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均衡性良好。本研究經(jīng)重慶市黔江中心醫(yī)院倫理審批（2018pz0610）。

1.2? 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)? 入院48 h內(nèi)血肌酐（serum creatinine， SCr）較基線水平升高≥26.5 μmol/L或入院7 d內(nèi)Scr升高≥基線水平的1.5倍或連續(xù)6 h尿量<0.5 mL/（kg·h），排除等其它病因引起的腎功能損傷[6]。

1.2.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）明確感染病灶，經(jīng)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)、病原菌檢測(cè)等提示存在病原菌感染;（2）符合2012年KDIGO的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（3）中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛[7]：惡心嘔吐、食少納呆、身重困倦、脘腹脹滿、小便不利，舌苔白膩，脈沉弦而遲。中醫(yī)癥候和診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者;（2）既往腎病綜合征、腎小球腎炎、腎癌等原發(fā)性腎臟疾病病史患者;（3）合并惡性腫瘤患者。

1.3? 方法

兩組治療期間均給予積極抗感染治療，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡、鈣磷代謝紊亂的藥物治療，囑患者低鈉、低脂、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食，禁止使用其它藥物治療，治療結(jié)束后進(jìn)行整體療效評(píng)價(jià)。

1.3.1? 對(duì)照組? 采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或動(dòng)靜脈置管，費(fèi)森尤斯F7透析器（德國(guó)）進(jìn)行床旁血液凈化，膜面積為1.3 m2，超濾系數(shù)5.5 mL/（mmHg·h·m2），透析液為碳酸氫鹽透析液（于無(wú)菌環(huán)境下配置），流量控制在500 mL/min，透析過(guò)程中血流量200～250 mL/min，采用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝管理，透析器均為一次性，鈣含量1.5 mmol/L，治療頻率3次/周，4 h/次。防己茯苓湯組方：甘草 6 g，桂枝 9 g，茯苓 18 g，黃芪 9 g，防己 9 g。由重慶市黔江中心醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制（武火煮沸，文火慢煮，每劑煎3次，煎至7分，去渣），每日水煎劑1劑，分早晚2次服用。連續(xù)治療28 d。

1.3.2? 觀察組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予隔藥餅灸。將黃芪（30 g）、黨參（30 g）、熟地黃（烘干，20 g）、炙仙靈脾（20 g）、白花蛇舌草（30 g）碾成粉狀，加2%利多卡因調(diào)糊狀，置于直徑2 cm的圓柱狀模具壓緊，形成厚度為2～3 mm的藥餅。采用直徑1.5 cm的圓柱狀模具制作高1.5 cm的艾炷。灸法：先協(xié)助患者翻身俯臥，取腎俞、脾俞穴后放置灸餅，艾炷放在藥餅上施灸，再協(xié)助患者翻身平躺，取足三里、關(guān)元穴，放置灸餅，艾炷放在藥餅上施灸，每炷燃至無(wú)熱感為度。施灸過(guò)程中如果患者感覺(jué)燙可將藥餅連同艾炷拿起片刻再繼續(xù)，避免燙傷。每穴灸3壯，每日灸1次，連續(xù)灸5 d，休息2 d，共治療28 d。

1.4? 觀察指標(biāo)

1.4.1? 臨床療效評(píng)定? 治療結(jié)束后根據(jù)《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要》評(píng)價(jià)治療療效[8]。痊愈：蛋白尿陰性，尿蛋白定量≤0.2 g/2 h，血白蛋白≥35 g/L，腎功能恢復(fù)正常;顯效：尿蛋白定量≤1 g/2 h，血白蛋白有所提高，腎功能接近正常;有效：尿蛋白定量≤3 g/2 h，血白蛋白有所改善，腎功能出現(xiàn)好轉(zhuǎn);無(wú)效：上述指標(biāo)無(wú)改善或惡化。

1.4.2? 中醫(yī)癥候評(píng)分評(píng)定? 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的中醫(yī)癥候積分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療前后全惡心嘔吐、食少納呆、身重困倦、脘腹脹滿、小便不利主要證候進(jìn)行評(píng)分，按無(wú)、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6 分，分值越高提示病情越嚴(yán)重[7]。

1.4.3? 腎功能和炎性因子檢測(cè)? 治療前后收集24 h尿液，采集外周靜脈血5 mL分別注入干燥試管和肝素抗凝試管，干燥試管標(biāo)本待血液凝固后取上層液離心（3 000 r/min，離心半徑10 cm，時(shí)間10 min）后取血清上機(jī)檢測(cè)，雅培C8000全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）、SCr、尿白蛋白排泄率（urine albumer excretion rate， UAER）。FLUOstar Omega全自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀（德國(guó)BMG

LABTECH公司）檢測(cè)血清腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1， KIM-1）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipid carrier protein， NGAL）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）、白介素-1β（Interleukin 1 β， IL-1β）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP），試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技公司。計(jì)算兩組病原菌清除率（治療后清除菌株數(shù)占治療前全部菌株數(shù)的百分比）。

1.4.4? 并發(fā)癥記錄? 記錄兩組治療期間高血壓、電解質(zhì)紊亂、惡心嘔吐、燙傷等不良反應(yīng)。追蹤患者住院期間生存情況，統(tǒng)計(jì)病死率。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。K-S法檢驗(yàn)計(jì)量資料擬合優(yōu)度，以“x±s”表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用配對(duì)t檢驗(yàn)（組內(nèi)）或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（組間）;有效率和不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，采用？字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分差異

治療前，兩組患者惡心嘔吐、食少納呆、身重困倦、脘腹脹滿、小便不利中醫(yī)癥候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組惡心嘔吐、食少納呆、身重困倦、脘腹脹滿、小便不利積分均較治療前降低（P<0.05），且觀察組治療后上述中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者治療前后腎功能和腎損傷指標(biāo)比較

治療前，兩組患者血清BUN、SCr、UAER、KIM-1、NGAL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組血清BUN、SCr、UAER、KIM-1、NGAL水平均較治療前降低（P<0.05），且觀察組血清BUN、SCr、UAER、KIM-1、NGAL低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者病原菌清除率、治療前后炎性因子指標(biāo)比較

治療后，觀察組病原菌清除率高于對(duì)照組（P<0.05）。治療前，兩組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP較治療前降低（P<0.05），且觀察組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.5? 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)1例惡心嘔吐、1例燙傷，對(duì)照組出現(xiàn)1例高血壓、1例惡心嘔吐、1例電解質(zhì)紊亂，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組病死率低于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

重癥感染屬中醫(yī)學(xué)的“傷寒”“溫病”范疇，AKI屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等范疇。重癥感染所致AKI多屬脾腎陽(yáng)虛證型，病因?yàn)橥飧辛拘?，疫戾之氣，或素體陽(yáng)虛，或年老體弱，陽(yáng)氣不足，損傷脾腎之陽(yáng)氣，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，內(nèi)生痰、熱、瘀、毒，引起三焦失司，久病耗損脾腎之陽(yáng)氣，脾腎功能失調(diào)，氣血不調(diào)，腎絡(luò)痹阻，導(dǎo)致氣虛陰虛陽(yáng)傷，患者出現(xiàn)食少納呆、惡心嘔吐、身重困倦、脘腹脹滿、畏寒肢冷、神疲乏力、氣短懶言、腰膝酸軟、小便不利、夜尿清長(zhǎng)、肢體水腫之癥，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。《景岳全書·癃閉》云：“小水不通，是為癃閉，此最危急證也，水道不通則上侵脾胃為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通，則奪魄難堪，必致危殆?！薄蹲C治匯補(bǔ)·癃閉》云：“濁邪奎三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而嘔吐?！薄督饏T要略·水氣病》云：“四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防已茯苓湯主之?！爆F(xiàn)代研究[9]也發(fā)現(xiàn)，防己茯苓湯加減可保護(hù)膿毒癥所致AKI患者腎功能，降低病死率。本研究對(duì)照組在血液凈化基礎(chǔ)上采用防己茯苓湯取得了顯著的效果，患者治療腎功能顯著改變，炎性因子水平顯著降低，說(shuō)明防己茯苓湯在重癥感染所致AKI中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

隔藥餅灸屬于中醫(yī)傳統(tǒng)的針灸療法，操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)有效，該方法利用艾灸的溫?zé)嵝?yīng)將藥物通過(guò)皮膚滲透進(jìn)入臟腑體表腧穴，達(dá)到舒筋通絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能、治療疾病的目的[10]。隔藥餅灸已被用于治療寒凝濕滯型慢性肩周炎[11]、高脂血癥合并動(dòng)脈粥樣硬化[12]、脾氣虛弱型中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎[13]等。本研究觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加隔藥餅灸后中醫(yī)癥候積分、血清BUN、SCr、尿UAER、KIM-1、NGAL水平均低于對(duì)照組（P<0.05），治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明增加隔藥餅灸治療可進(jìn)一步提高重癥感染所致AKI的臨床療效，減輕腎損傷，改善腎功能。隔藥餅灸中所選穴位腎俞屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，具有調(diào)補(bǔ)腎氣、通利腰脊的功效，主治腰痛、泌尿疾病;脾俞同屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，是治療脾胃疾病的要穴;足三里屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，具有燥化脾濕、生發(fā)胃氣的作用，主治虛勞、水腫、腹脹腹痛等癥;關(guān)元具有培元固本、補(bǔ)益下焦之功，用于元?dú)馓潛p的治療。隔藥餅灸腎俞、脾俞、足三里、關(guān)元發(fā)揮健脾補(bǔ)腎、利水通淋、益氣固表之功效，并能改善局部微循環(huán)，增加腎臟局部微循環(huán)血流量，增加腎小球的濾過(guò)功能[5]。隔藥餅灸所用藥物黃芪補(bǔ)氣固表利尿，具有抗炎、抗氧化、改善腎小球?yàn)V過(guò)率、調(diào)節(jié)免疫作用，可通過(guò)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1/Smad、Wnt/β-連環(huán)蛋白、酪氨酸激酶/信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子等多種信號(hào)通路發(fā)揮抗腎纖維化作用[14]。白花蛇舌草清熱解毒、活血利尿，能提高白細(xì)胞吞噬能力、抗炎和改善腎功能作用[15-16]。同時(shí)，隔藥餅灸中所用艾絨具有抗菌、抗炎作用[17]。因此，本研究增加隔藥餅灸治療可更有效地抑制炎性水平，提高病原菌清除率，更好地控制感染，進(jìn)而改善腎功能，這在一定程度上也解釋了隔藥餅灸治療提高AKI療效的原因。本研究?jī)山M均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明增加隔藥餅灸治療不增加藥物相關(guān)不良反應(yīng)，體現(xiàn)了中醫(yī)藥毒副作用少的優(yōu)勢(shì)。

綜上，隔藥餅灸聯(lián)合防己茯苓湯治療重癥感染所致AKI可更有效地抑制炎性反應(yīng)，改善腎功能和臨床癥狀，提高治療療效。

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（本文編輯? 匡靜之）