戴天章《廣瘟疫論》學(xué)術(shù)思想之探驪

宋佰玉，張文風(fēng)

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

《廣瘟疫論》是由著名溫病學(xué)家戴天章所編撰的經(jīng)典著作，戴天章，字麟郊，晚號北山，后人尊稱戴北山或北山先生。生于公元1644年，卒于公元1722年，享年78歲。清代江蘇上元（今江蘇江寧）人?！稄V瘟疫論》《瘧論注》《咳論注》為戴氏的主要著作，但由于戰(zhàn)亂等原因，大部分著作多已亡軼，而現(xiàn)存的《廣瘟疫論》則為其作品中之佼佼者，成就最高。戴天章少時天資聰慧，異稟常人，曾遵祖訓(xùn)攻讀舉子業(yè)，其聰穎好學(xué)，博學(xué)強記，學(xué)富五車，書畫俱佳，又攻于琴奕，無所不通，尤擅長岐黃之術(shù)。據(jù)《上元縣志》載[1]：“所讀經(jīng)史，能通部逆背，如瓶瀉水狀……”。足見其博學(xué)多才，醫(yī)術(shù)精湛，且醫(yī)德崇高，美名遠揚。戴氏生活在清初，當時由于國之初立，百廢待興，加之洪災(zāi)、蝗災(zāi)、旱災(zāi)連年不斷，全國各地的瘟疫此起彼伏，接連不斷，由于災(zāi)民不斷地流動，導(dǎo)致疫情大面積擴散，人畜大范圍感染，同時其發(fā)病非常急驟，傳變非常迅速，且染病后，病情兇險，死亡者車載斗量，無奈當時大多數(shù)醫(yī)家執(zhí)拗于“法不離傷寒，方必宗仲景”的偏見，對于瘟病的論治均遵仲景傷寒辨證體系，雖廣用經(jīng)方，但臨床收效不顯。據(jù)此，戴氏在吳又可原著為藍本基礎(chǔ)上，非常審慎地加以注釋、刪改、增補，而且對傷寒與瘟疫的同途異歸變化規(guī)律進行簡要的劃分，并舉證加以辨別，于1675年《廣瘟疫論》終于編纂問世，為后世在認識傷寒、溫病的診治上，奠定了如“經(jīng)典要法”的范本[2]。《廣瘟疫論》全書雖僅有4卷，但卷卷經(jīng)典，言簡意賅，運用對比闡述手段，要言不煩，層次分明。現(xiàn)將對戴氏學(xué)術(shù)思想淵源及學(xué)術(shù)思想主要內(nèi)容闡明如下。

1 學(xué)術(shù)思想淵源

戴天章業(yè)醫(yī)本非家傳，而是在博覽經(jīng)典著作的基礎(chǔ)上，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等，在研習(xí)劉完素、李杲等醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想感悟之中，又私淑吳又可之學(xué)，尤其與張仲景《傷寒雜病論》、劉完素《宣明五氣論》、李東垣《脾胃論》及吳又可《溫疫論》等人的學(xué)術(shù)思想密不可分。

1.1 淵源于《傷寒雜病論》

縱觀歷史，追溯瘟疫的治療，歷代醫(yī)家都根據(jù)當時的社會背景，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗創(chuàng)制出很多成方，臨床療效頗佳。譬如張仲景在《傷寒雜病論》中載有小柴胡湯、大柴胡湯、大青龍湯、調(diào)胃承氣湯、越婢湯、陽旦湯、白虎湯、黃芩湯等諸條，并詳細羅列了瘟疫的臨床表現(xiàn)，并創(chuàng)立對后世影響深遠的汗法、下法、和法、雙解法等治療大法，為后世外感病及瘟疫病的治療提供了寶貴的借鑒。但戴天章在研讀 《傷寒雜病論》之后，指出了其在瘟疫認識上的不足，戴氏指出《傷寒雜病論》為論傷寒專書，而非專論瘟疫之書，且《傷寒雜病論》祥于辨證。

1.2 秉承劉完素、李東垣

金元時期是中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想“百花齊放，百家爭鳴”的繁榮時期，以劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪等醫(yī)家為代表。由于當時戰(zhàn)亂頻繁、自然災(zāi)害頻發(fā)，瘟疫時有流行，眾醫(yī)家對瘟疫之認識有所提高，并制備出一些治療疫病的名方。譬如劉完素有《宣明五氣論》，其對瘟疫病的剖析較為詳盡，立法亦日臻完善，如治療霍亂吐瀉之桂苓甘露飲、治療三焦火毒證之黃連解毒湯、治療丹斑癮疹之雙解散，都是為時疫而設(shè)的經(jīng)典名方，戴天章對河間在瘟疫辨治方面做出的貢獻贊許有加，但也指出其“亦未正其名”的弊端。李東垣更創(chuàng)立了治瘟疫的名方，如治療大頭瘟之普濟消毒飲、治療感冒之九味羌活湯等，立法立方更完備，戴天章認為，東垣不足之處在于其關(guān)于疫病認識“無專書，無特名”。

1.3 私淑吳又可

明崇禎十五年，爆發(fā)全國性瘟疫，吳又可目睹醫(yī)者遍用傷寒方不效之尷尬，提出“古方今病不相能”之原因在于這種病屬瘟疫，既非風(fēng)又非寒，既非暑又非濕，并不是六淫外侵，而是異氣感人所致，此邪雖存在于天地之間，其傷人致病與傷寒病有所不同。從口鼻而入是其主要傳播途徑，而不是從肌表侵襲。吳又可撰寫《溫疫論》一書，標志著傳染病學(xué)從此成為一門獨立的學(xué)科，而“戾氣”致病學(xué)說，為溫病學(xué)說的形成和完善創(chuàng)造了先決條件。戴天章對吳又可的《溫疫論》一書推崇備至，贊許有加。鑒于該書未被時人高度重視，戴氏甚是痛惜，深究其因，認為是“知其名而未得其辨證之法耳”，于是在《溫疫論》原著為藍本的基礎(chǔ)上進行刪改、注釋，于康熙十四年乙卯（1675年）著成《廣瘟疫論》一書，為后世溫病的辨治留下珍貴的財富。

2 學(xué)術(shù)觀點

2.1 明辨表里 提綱挈領(lǐng)

對于瘟疫的診斷、辨證，在《廣瘟疫論》卷二、卷三均有詳盡論述。戴氏指出：“疫邪見證，千變?nèi)f化，然總不離表里二者?！睋?jù)此理論，在實際臨證過程中將五辨作為診斷的常法，并結(jié)合復(fù)雜多變的兼證表現(xiàn)，對常見的七十一種表里癥狀祥加鑒別，與此同時，戴天章針對眾多兼證的治療方藥亦予整理和歸類，以方便后來者學(xué)習(xí)。

表證 發(fā)熱、惡寒、寒熱往來，頭痛，頭眩，頭重，目脹，項背拘急酸痛……為常見癥狀。

里證 煩躁，嘔，咳，渴，口苦，唇干，舌燥，耳聾，舌強，二便不利，血便，多言，譫語，狂，善忘，昏沉……為常見癥狀。

戴氏對各兼證的病機、鑒別要領(lǐng)和治療方藥亦進行了系統(tǒng)的闡述，為后世對瘟疫癥狀鑒別辨治提供了寶貴的資料。

2.2 明晰五辨 見解獨到

針對傷寒、溫病之不同，《廣瘟疫論》卷一進行了對比論述，其主要從辨氣、色、舌、脈等五辨方面加以區(qū)分，可謂史無前例，發(fā)前人之所未發(fā)。五辨中言及嗅尸氣，觀面色之垢晦，察舌苔積粉之色澤，審神志之神昏譫語，別脈象之浮沉遲數(shù)等理論，都來源于戴氏的寶貴經(jīng)驗。據(jù)此，對于瘟疫病的診斷，戴天章主張從氣、色、舌、神、脈等方面進行五位一體辨證分析，特別是對溫?zé)岵〕跗鹋c風(fēng)寒外感的辨別在指導(dǎo)臨床具體立法處方方面意義非凡。

2.2.1 辨氣 戴天章在大量溫病病例的診察和分析過程中，發(fā)現(xiàn)瘟疫氣對于人身臟腑氣血、津液具有熏蒸腐敗的特性，他認為，人身臟腑氣血、津液得生氣則香，得敗氣則腐臭，《廣瘟疫論》以此作為辨氣的主要依據(jù)。戴天章認為，風(fēng)寒從腠理侵入，其致病多無臭氣觸人，即使有也是在數(shù)日轉(zhuǎn)為陽明腑實證時才會出現(xiàn)熱腐氣，而不應(yīng)視為尸臭氣。而瘟疫為天地之間雜氣為病，其觸人不可名狀，人冒之起病即作尸氣，穢濁之氣侵及人體，全因穢熱蒸腐氣血、津液而聞及尸臭味，其味之惡臭與一般之之臊、腥、焦、腐之截然不同。輕則盈于床幃之間，重則滿屋皆是。而風(fēng)寒之邪從肌表侵入，可致腠理閉塞，故初期無臭氣，待轉(zhuǎn)入陽明腑證時有時可聞有臭氣。由此可見，瘟疫之尸臭氣，與傷寒之陽明腑證之熱臭氣其機理是有異的。這就是戴氏診斷瘟疫的第一辨法。

2.2.2 辨色 戴天章認為，外感風(fēng)寒，由于寒性收斂，可使腠理收斂拘急，故其致人面色多光潔而繃急；而觸冒瘟疫之氣，其氣主蒸散，故面色垢晦而松緩，或呈油膩狀，或呈煙熏狀，一望即明。所以戴天章指出，外感病而見面色垢滯者，即使有頭痛、發(fā)熱等表癥，也不主張用小劑量辛熱發(fā)散之劑，而應(yīng)予涼解之法。如伴見舌黃、煩渴等一派里熱證，應(yīng)予苦寒之劑直折其郁熱。這是戴氏診斷瘟疫的第二辨法。

2.2.3 辨舌 戴天章認為，風(fēng)寒在表，舌苔變化多不顯，倘有白苔，舌苔多薄白而滑，待至寒邪入里化熱，舌苔則由白轉(zhuǎn)黃，亦或由黃轉(zhuǎn)燥，亦或由燥轉(zhuǎn)黑。而瘟疫初期，伴隨頭痛、發(fā)熱之癥，患者即出現(xiàn)白厚苔，亦或見淡黃苔，亦或見積粉苔。若疫毒傳至陽明，則舌苔變化相對復(fù)雜，舌苔可見苔白而燥，亦或苔黑不燥等情況。這是戴氏診斷瘟疫的第三辨法。

2.2.4 辨神 戴天章認為，風(fēng)寒之邪傷人之初，由于寒邪性質(zhì)屬陰邪，其擾神之征象不顯，患者僅見惡寒、頭痛之表證。至其寒邪入里化熱，可見擾神之神昏譫語。至傳里入胃，如神昏譫語。戴天章發(fā)現(xiàn)瘟疫有“?；枞松袂椤钡奶攸c，戾氣最易蒙蔽心神，初起即可見煩躁驚悸，如醉如狂，驚悸不安，即偶有神清者，亦夜寐不安，幻聽幻視，隨之出現(xiàn)神昏譫妄。歸結(jié)其緣由，在于瘟疫邪氣最易內(nèi)陷心包，擾亂神明。這是戴氏診斷瘟疫的第四辨法。

2.2.5 辨脈 戴天章認為，瘟疫初起與風(fēng)寒脈象迥異有別，基于病因的劃分，瘟疫與傷寒雖同為外感性致病因素，由于其病邪致病特點不同，其病因病機截然不同，故二者脈象差異性較大，不可不審。戴氏認為，傷寒從皮毛而入，病初脈多浮，或可見浮緊脈，或可見浮緩脈，或可見浮洪脈。迨至病寒邪入里化熱，脈見數(shù)脈，而不見浮脈。而瘟疫初起，多見沉脈，至邪由里出表，乃見數(shù)脈，或為弦數(shù)脈，或為數(shù)大脈。值得注意的是，瘟病初起脈沉遲，勿辨為里寒；而脈見沉數(shù)無力，亦勿辨為虛證，乃疫毒耗氣，氣不行血，故脈應(yīng)指無力，法當解熱不宜補氣。此即病因不同，則病機不同，雖脈同亦不同治。這是戴氏診斷瘟疫的第五辨法。

綜上所見，戴氏提出的五辨均來源其對臨床實踐的不斷總結(jié)，資料可謂彌足珍貴，實為辨識瘟疫的有效手段，亦是《廣瘟疫論》的精髓所在。

2.3 明察五法 隨常應(yīng)變

《廣瘟疫論》卷四討論了治療瘟疫的汗法、下法、清法、和法、補法等五大治法，對于溫病具體應(yīng)用（汗、清、下、和、補）五大治法詳加論述，并基于五大治法之上細述了其應(yīng)用范圍及五法間的聯(lián)合應(yīng)用。另外，鑒于臨床癥候的常與變，應(yīng)隨常應(yīng)變，靈活運用，并細列出常、變癥候、方藥的加減變化，昭顯出戴氏臨床辨證的大智慧。

2.3.1 汗法 戴天章認為，汗法為治時疫之大法，風(fēng)寒宜早發(fā)汗，時疫不宜過早發(fā)汗。風(fēng)寒發(fā)汗，應(yīng)輔以辛溫辛熱之法以宣通陽氣，而瘟疫發(fā)汗，應(yīng)輔以辛涼辛寒之法以固護陰液。風(fēng)寒發(fā)汗之原則，治表不犯里，瘟疫發(fā)汗之原則，治表必通里，此乃傷寒發(fā)汗法與瘟疫汗法之別。臨證之時可依據(jù)證之不同，而采用辛涼發(fā)汗、辛寒發(fā)汗、表里雙解等治法。如應(yīng)用辛涼發(fā)汗法，選用荊防敗毒散、人參敗毒散之類；應(yīng)用辛寒發(fā)汗法，選用大羌活湯、九味羌活湯、大青龍湯之類；應(yīng)用表里雙解法，選用防風(fēng)通圣散、六神通解散、三消飲之類。

2.3.2 下法 戴天章認為，下法為治時疫的常法，時疫應(yīng)用下法宜早，而傷寒應(yīng)用下法宜遲。傷寒旨在下其燥結(jié)，瘟疫旨在下其郁熱；傷寒里證須待表邪已解，方可用下法；而時疫不論表邪解與不解，但見里證即可用下法。傷寒用下法目的在于瀉其燥結(jié)，瘟疫用下法目的在于瀉其郁熱；除此以外，傷寒邪在上焦不可用下法，待邪至中下焦方可因勢利導(dǎo)應(yīng)用下法，而瘟疫邪在上焦亦可用下法。傷寒應(yīng)用下法，中病即止，服藥不過三劑，而時疫應(yīng)用下法，應(yīng)盡逐其邪，服藥少則三劑，多則一二十劑。瘟疫下法有六：胸上之邪結(jié)，貝母可下之；胸及心下之邪結(jié)，小陷胸可下之；胸脅連心下之邪結(jié)，大柴胡湯可下之；臍上之邪結(jié)，小承氣湯可下之；臍及臍下之邪結(jié)，調(diào)胃承氣湯可下之；癥見痞滿燥實之三焦俱結(jié)，大承氣湯可下之。而年老、久病、體虛之人，又要根據(jù)虛之本，下證雖俱，應(yīng)用下法要慎之又慎，可選用麻仁丸、蜜煎導(dǎo)法、豬膽導(dǎo)法等緩下之法，以期祛邪而不傷正。

2.3.3 清法 戴天章認為，瘟疫理當應(yīng)用清解之法，而臨證又要依邪之所在部位，選用適宜清解之法。如瘟邪在表，宜用發(fā)汗解表法使熱隨汗而解；如瘟邪在里，宜用泄下清熱之法，使熱從二便而解。若表熱汗之而熱不退，里熱下之而熱不解，或只有熱而無結(jié)，則只能以寒涼之品而清其熱，具體臨證可靈活選用汗、下、清三法，可單用，亦可合而用之。至于清熱之要務(wù)在于熱邪所犯之部位而應(yīng)用之，熱在營衛(wèi)，藥以清熱瀉火之石膏、黃芩為主，和解退熱之柴胡、葛根為輔；熱在胸膈，藥以天花粉、知母、瓜萎仁、梔子、淡豆豉為主；熱在胃腸者，應(yīng)選用下法；熱陷心包者，藥以清熱解毒、開竅醒神之黃連、犀角、羚羊角為主；而熱入心臟者，病情最危，雖用牛黃而十救其一，需用至5克，量少無效。

2.3.4 和法 戴天章認為，和法有四：寒熱并用為其一，補瀉合劑為其二，表里雙解為其三，平其亢厲為其四。所謂寒熱并用者，主要針對瘟疫之熱夾有寒者，其方中可采用黃連與生姜相伍、黃芩與半夏相伍、石膏與蒼術(shù)相伍、知母與草果相伍，均為此治法之具體體現(xiàn)。所謂補瀉合用者，主要針對邪氣盛，而正氣虛者，方中可人參、黃芪、當歸、白芍扶正之品與芒硝、大黃、枳實、厚樸瀉實之品同用。所謂表里雙解者，主要針對瘟疫之既有表證，又有里證者，處方中可麻黃、葛根、羌活、防風(fēng)、柴胡、前胡解表之品與芒硝、大黃、梔子、黃芩、茯苓、澤瀉、枳實、厚樸攻里之品同用。所謂平其亢厲者，主要針對瘟疫中后期，正虛邪戀者，治療上斟酌選用小劑量攻下之劑，或用小劑量的清法丸散之劑以緩圖之。由此可見，和法之意，誠乃汗、下、清、補四法的靈活運用。

2.3.5 補法 戴天章認為，補法不應(yīng)為瘟疫常用之法，但個別患者經(jīng)多次汗、下、清解治療不解者，或為正虛，或為藥傷，當用補法而愈。具體臨證時，當辨析陰偏衰、陽偏衰之不同，予以補陰、補陽之法，并選擇對癥方藥治療。另瘟疫熱證居多，陰傷者十之七八，亦有過用寒涼而致傷陽者。因此，臨證補陰、補陽之時需斟酌而用之。補陰可選用六味地黃丸、四物湯、生脈散等諸方，補陽可選用四君子湯、異功散、六君子湯、理中湯等諸方。

2.4 明審虛實 因人制宜

《廣瘟疫論》卷四針對患者體質(zhì)不同提出瘟疫患者四損、四不足的因人制宜治療思想。四損為大勞、大欲、大病、久病后，此類患者素有宿疾，氣血俱虛，陰枯陽竭，復(fù)感疫邪，正虛邪深，加之汗、下傷正而正氣欲脫，治療上較為棘手；四不足指氣虛、陰虛、陽虛、血虛所形成之氣虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、血虛體質(zhì)。戴氏指出四損由后天飲食勞倦所傷，四不足由先天稟賦不足所致。四損、四不足之人多為正氣不足，治療上需先扶正后祛邪，如果服攻邪之藥，虛象再現(xiàn)，仍需補其不足，養(yǎng)正以和其邪，使祛邪而不傷正。對于臨床患者由于先天稟賦與后天失養(yǎng)所致體質(zhì)不同，在瘟疫治療過程中堅持辨體論治、因人制宜具有重要的指導(dǎo)意義。

總之，戴天章對瘟疫的經(jīng)典闡釋，雖私淑吳又可之學(xué)術(shù)思想，并秉承劉完素、李東垣等醫(yī)家之學(xué)說，同時結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗在《瘟疫論》的基礎(chǔ)上予以發(fā)揮和補充，在一定程度上推動了時醫(yī)及后世醫(yī)家對瘟疫辨證施治的認識，對祖國的傳染病學(xué)的發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻。