專全協(xié)同 讓社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)動起來
——打造以糖尿病為代表的可持續(xù)慢病管理模式

文/中國醫(yī)院院長

慢性非傳染性疾病（簡稱“慢病”）作為一類高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高醫(yī)療負擔的疾病，逐漸成為困擾全人類的重大公共衛(wèi)生問題。在我國，慢病管理更是面臨諸多挑戰(zhàn)，備受臨床及全社會的關注。隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的實施，慢病綜合防控已成為改善國民健康的重要任務。

同時，在推行分級診療的背景下，社區(qū)是慢病管理的主要入口，也是接觸慢患者群的“一線”和“主戰(zhàn)場”。在慢病管理中，如何發(fā)揮社區(qū)在防控中的重要作用，使之融入慢病管理體系，一直是醫(yī)療行業(yè)試圖破解的行業(yè)難題。

作為慢病之王，糖尿病已經成為全球突出的公共健康問題，在全球范圍內，糖尿病是造成死亡、疾病負擔，以及醫(yī)療衛(wèi)生經濟負擔的重要原因。糖尿病可以導致各種并發(fā)癥，如卒中、失明、心臟病發(fā)作、腎功能衰竭、下肢截肢等。

近年來，我國糖尿病患者的數(shù)量也是與日俱增。據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會發(fā)表的數(shù)據(jù)，全球現(xiàn)約有4.63億成年人患有糖尿病，其中我國糖尿病患者數(shù)量達1.14億，是全球糖尿病患者最多的國家。2019年我國因糖尿病死亡的人數(shù)高達83萬，致死人數(shù)竟是乙肝的兩倍之多。但更讓人擔憂的是，大多數(shù)的患者并不知道自己患有糖尿病。在我國，約有46.5%的患者未曾進行過相關病癥檢查，也就是說還有5000多萬人未確診。

2021年9月22日，深圳市人民醫(yī)院內分泌科主任賈黎靜在其《專2019N003基于醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的糖尿病及并發(fā)癥風險防控技術研發(fā)及服務創(chuàng)新體系應用》的開題報告會上，分析了目前針對患者對糖尿病及并發(fā)癥防控面臨的主要挑戰(zhàn)，其中包括對糖尿病及其并發(fā)癥篩查的認知不足、基層篩防能力不足、缺乏明確篩防體系、缺乏糖尿病及其并發(fā)癥的分級診療機制等。此外，還面臨缺乏高效率、精準化的管理工具和適宜技術，糖尿病及并發(fā)癥專病數(shù)據(jù)庫建設及應用滯后，缺乏有效的智慧糖尿病管理模式等技術瓶頸。她認為，當前，探索醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的糖尿病及并發(fā)癥“兩篩三防”的專全協(xié)同管理模式，創(chuàng)新基于社區(qū)慢病管理服務體系，是十分必要的。

深圳糖尿病防控形勢在近年來也是日趨嚴峻，據(jù)《2020深圳居民健康白皮書》顯示，深圳市居民總人群糖尿病患病率為7.23%。其中，65歲以上老年人群達到19.60%。深圳市人民醫(yī)院賈黎靜團隊近年來致力于糖尿病血管病變的發(fā)病機制和相關治療途徑方面的研究，尤其是糖尿病足的診治方面有深入研究。同時，探索完善深圳市糖尿病管理體系，創(chuàng)新院內院外、線上線下的一體化的管理，創(chuàng)新性地走出了一條專全協(xié)同、社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動的可持續(xù)慢病管理模式。

2021年9月22日，深圳市人民醫(yī)院內分泌科主任賈黎靜在其《專2019N003 基于醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的糖尿病及并發(fā)癥風險防控技術研發(fā)及服務創(chuàng)新體系應用》的開題報告會上做報告。

賈黎靜深圳市人民醫(yī)院內分泌科主任

糖尿病的現(xiàn)狀，有三高：發(fā)病率高，致殘率高和致死率高，還有三低：低知曉率、低治療率和低達標率。

將大醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到社區(qū)，去提高基層醫(yī)護人員的一個診療水平，同時帶給老百姓提供更精準、更高效的服務。由此，實現(xiàn)國家大力推行的小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復再回社區(qū)。

“一體化管理”：“患者黏附力像強力膠”

深圳市人民醫(yī)院內分泌科建于1988年，是深圳市最早成立的內分泌?？疲?013年被評“廣東省重點臨床學科”。該科室自1992年在深圳市首次開展糖尿病知識宣教活動，2015年作為深圳首批通過國家糖尿病健康教育管理單位認證。

尤其是在近年來，由深圳市人民醫(yī)院內分泌科主任賈黎靜帶領的糖尿病足病診治團隊，積極與國內外糖足專家開展院際交流，加強多學科合作。2016年，深圳市人民醫(yī)院內分泌科引進“三名工程”英國愛丁堡大學Andrew Morris教授糖尿病研究團隊，雙方通過合作，在深圳率先建立了完善的糖尿病管理體系，并建立了規(guī)范的分層、分階、多模塊的三級醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院一體化糖尿病管理，推進糖尿病新技術的科研與臨床應用，全面推動深圳市糖尿病的診治技術水平的提高。

在糖尿病診斷治療方面，賈黎靜帶領團隊不斷推動對糖尿病系統(tǒng)診斷評估、全面及個體化治療。對首診及不同病程的糖尿病患者有針對性地進行糖尿病慢性并發(fā)癥及大血管疾病風險因素全面評估，制定個體化治療方案，以保證糖尿病患者得到早期、全面、達標治療。

隨著“互聯(lián)網+”在醫(yī)療衛(wèi)生和健康領域的應用不斷深入，借助互聯(lián)網平臺和數(shù)字技術，賈黎靜團隊探索將一整套“精細化”管理從理論變成實踐：由內分泌?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師、運動師、心理咨詢師、糖尿病教育護士和共同照護師等“組團”為糖尿病患者制訂健康管理計劃，提供線下教育管理處方、線上咨詢指導、跟蹤管理等服務，以提高患者生活質量，探索更有效、更易操作的慢病管理模式。

她表示，經過了前5年的糖尿病慢病管理探索，“我們從個體化飲食、運動、心理，以及它的遠程的監(jiān)測，院內院外、線上線下整個一套管理體系的搭建已經完成”。

此外，“我們從2019年初開始推防治糖尿病的‘五駕馬車’，即飲食，運動，血糖監(jiān)測，藥物，糖尿病教育。包括我們院內院外線上線下的一體化的管理，深入到患者生活當中的管理模式的推廣。在這個治療過程中，并不是用藥物在疊加，相反是用藥是在減少，我們把生活方式、飲食、運動等環(huán)節(jié)加入患者的整個治療中，在綜合措施之下，對患者起到了很好地治療效果?！?/p>

值得一提的是，2020年初，賈黎靜團隊還指導維士數(shù)字飲食團隊線下制定個體化營養(yǎng)處方，線上實現(xiàn)糖尿病患者的個性化數(shù)字配餐。平臺后端的維士自建中央廚房依據(jù)數(shù)據(jù)精準配比，生產可“組合”的數(shù)字營養(yǎng)餐。

這些精細化的管理，精心的設計和考慮，付諸行動，有效緩解了患者病情，也走進了患者的心里。

“我們現(xiàn)在管了大概有7000多個患者，就是靠深圳市人民醫(yī)院的內分泌科的團隊，這幾年管下來，ABC的綜合達標率達到了近90%，患者的規(guī)律復診率現(xiàn)在能達到80%?！?/p>

患者依從性也越來越高。賈黎靜表示，這些患者不只是來自深圳轄區(qū)內，有一些來自省外。“在我們的管理模式之下，患者黏附力真的就像強力膠一樣，因為回去以后，他覺得沒有辦法延續(xù)了，沒有人能夠再用同樣的思路去管理他，所以他寧可就為了一個復診或者隨訪，會坐飛機回來。所以，‘五駕馬車’的應用，它能夠給患者一個非常強的信任感。我們以前都說患者的粘附性不強，依從性不強，其實就是一個這樣的簡單的一體化的管理，就能達到了。”

“如果患者依從性差，作為醫(yī)生，也許我們應該反思一下，你沒有讓患者建立這樣的信任感?；颊叽蠖嗍菬o助的，他們緊張，焦慮，無助，逃避，都是因為他們沒有能夠真正建立起面對疾病的信心，他是真的不知道具體該怎么做，醫(yī)生是否提供了有效的幫助?”賈黎靜舉例說，“比如，我們告訴患者每天要測5個點的血糖，有的患者以為是每個點要測5次，他居然1個早晨空腹就連測5次，早餐后又連測5次，傳回來的血糖密密麻麻的?！?/p>

面對這些，賈黎靜認為，“作為?？漆t(yī)生來說，首先應該是自責，這個病我們有沒有管理好？實際上，內分泌科養(yǎng)活了很多的兄弟科室，像心、腎、內、眼科他們不斷強大，也許正是源于我們的不作為?！钡瑫r，“作為?？漆t(yī)生還要回歸自身的定位，這些基本的管理應該發(fā)動基層的醫(yī)護人員的參與，所以我們愿意跟基層團隊綁定在一起，共同把前邊防堤筑壩的工作做好?！?/p>

糖尿病，這類慢性疾病需要一種管理模式的創(chuàng)新，并不是一種傳統(tǒng)的就醫(yī)模式能夠解決的問題。

專全協(xié)同 讓醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動起來

2008年，賈黎靜回國，在深圳市人民醫(yī)院，她重點關注的是糖尿病足的診治?！?008年那會兒，其實大家對糖尿病足還是沒有概念的，有人說糖尿病足就是糖尿病家族，有人說糖尿病不就是血糖高嗎？它跟腳有什么關系？而且許多糖尿病患者也都是等到爛腳了才來?！?/p>

賈黎靜和她的團隊能深切感受到患者期盼醫(yī)生去解拯救他的那種渴望和求生的欲望?！暗覀冇X得自己非常渺小，改變不了。可能在很多疾病的面前，我們內分泌科醫(yī)生沒有那么直接的感受，因為這些糖尿病患者真正等到并發(fā)癥晚期的時候都不在我們手里，可能到了心內科，腎內科，或者是眼科，我們接觸的大多是很早期的患者。 ”

賈黎靜團隊曾經試圖做一些探索，“有一些治療可能能更好地防止它未來的遠期并發(fā)癥，但是這些治療可能需要我們要做更多的解釋和溝通工作?！痹僬?，“糖尿病這個病，靠單純的吃藥打針吃藥肯定是不能解決問題，而是需要患者能夠發(fā)自內心的行為發(fā)生改變?！?/p>

由于從事糖尿病足方面的診治，賈黎靜接觸到一些晚期的糖尿病并發(fā)癥的患者，“一些患者最后就是截肢，現(xiàn)在我們病房里的患者就有10來個，截肢手術也是每個月都在做……”這樣的場面時時驅使著賈黎靜一直在思考解決的辦法。

她認為，糖尿病的現(xiàn)狀，有三高：發(fā)病率高、致殘率高和致死率高，還有三低：低知曉率、低治療率和低達標率。這樣進展下去，“如果說，過去的二三十年是糖尿病的一個急劇暴發(fā)增長的時代，現(xiàn)在乃至不久的將來就是并發(fā)癥時代的暴發(fā)。”

作為一名內分泌的醫(yī)生來說，她覺得有必要做一點更有意義的事情。“我希望能夠把工作的關口前移，讓更多的患者能夠在早期被管理，不讓他們進入到并發(fā)癥的大軍?！?/p>

糖尿病，這類慢性疾病需要一種管理模式的創(chuàng)新，并不是一種傳統(tǒng)的就醫(yī)模式能夠解決的問題，賈黎靜認為?！皩τ趯？苼碚f，憑單純的一己之力是力所不能及的，我們愿意更多跟全科醫(yī)生共同去開拓?！?/p>

2020年9月18日，賈黎靜團隊拿到了深圳市科技創(chuàng)新委員會的500萬元科研經費，開展國內首個超過1000例的數(shù)字衛(wèi)生技術與糖尿病篩查診療管理的隨機對照臨床試驗，以期創(chuàng)建國內首個市級基于大數(shù)據(jù)和人工智能技術的糖尿病防治體系。

同時，有前期的“五架馬車”和“線上加線下一體化管理”等工作基礎，她帶領團隊很快開始了行動。她選擇的是深圳市福田區(qū)的中航社區(qū)，她帶領團隊通過業(yè)務調研，數(shù)據(jù)分析，明確目前中航社康現(xiàn)有問題及目標，并重塑醫(yī)防融合流程等。這些行動很快引起了福田區(qū)衛(wèi)生部門的關注。

2021年10月31日， 深圳市人民醫(yī)院內分泌科課題組在市人民醫(yī)院網絡醫(yī)院會議室舉行家庭醫(yī)生服務模式轉型的第一期培訓，深圳市人民醫(yī)院內分泌科、深圳市人民醫(yī)院龍華分院內分泌科、福田二院11家社康及福田區(qū)中航苑社康參加培訓，培訓涵蓋社康中心的全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生。

“這對于轄區(qū)內市民來說是一件利好的事，不應該僅僅在中航社區(qū)一個社區(qū)開展，應該推廣出去，擴大到整個福田區(qū)?！鄙钲谑懈Ｌ飬^(qū)社區(qū)健康服務管理中心主任鄧凱杰說，“社康現(xiàn)在缺什么？就是醫(yī)療服務能力的欠缺，雖然我們社區(qū)‘立地’了，‘頂天’則需要大醫(yī)院的專家來支持我們，也就是優(yōu)質醫(yī)療資源的下沉?！?/p>

而另一邊，“作為綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生，以我們內分泌科為例，60多名醫(yī)護人員，其中博士生占比約50%，而我們90%都是在看普通的糖尿病，一直在做著社康應該做的事，這也是一種醫(yī)療資源的浪費。按照‘頂天’的要求，這也倒逼我們苦練內功，回歸疑難危重的定位。同時，近年來的三級公立醫(yī)院績效考核已常態(tài)滬，根據(jù)相關指標以及對于三、四級手術占比的要求，綜合來看，應該是必須要有了糖尿病的嚴重并發(fā)癥才可能被醫(yī)院收治。”賈黎靜說。

“如果基層的全科能夠把并發(fā)癥都能夠篩查出來，然后給他做危險分層，發(fā)現(xiàn)一些早期高危的患者都能夠及時上轉，它會更精準、更準確，更及時的輸送到我們?？漆t(yī)院來，我們有更多的、更從容的時間和機會，對患者實施全方位的管理和支持?！表槃荻鵀椋@就是要求專全協(xié)同。醫(yī)院是做?？频模缈底鋈频?，使醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動起來。

2021年10月30日，在深圳市福田區(qū)社管中心領導支持下，由深圳市人民醫(yī)院內分泌科賈黎靜團隊支持建立的深圳市首家基層“糖尿病并發(fā)癥篩查工作站”落戶于中航苑社康中心。

賈黎靜介紹說，“基層糖尿病并發(fā)癥篩查工作站”是以建設糖尿病及其并發(fā)癥篩查一體化工作站，推動糖尿病的“兩篩三防”。工作站篩查項目有糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、糖尿病足和下肢血管病變，這些項目可以及時篩查社區(qū)居民的糖尿病及并發(fā)癥，為有效防止糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病、防止糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥、防止輕中度糖尿病并發(fā)癥進展為重度并發(fā)癥，并根據(jù)病情及時轉診，切實做到糖尿病的三級預防和分級診療。

深圳市福田區(qū)社管中心負責人也表示，將推動更多的社區(qū)健康管理中心以“基層糖尿病并發(fā)癥篩查工作站”為載體和切入點，進一步激發(fā)基層醫(yī)療機構內生動力和發(fā)展活力，持續(xù)提升基層糖尿病防治能力，為轄區(qū)居民提供更為便捷優(yōu)質的醫(yī)療服務。

“如何規(guī)范優(yōu)質的醫(yī)療資源，并不是進行資源的競爭，而是進行資源的互補和匹配?！鄙钲谑懈Ｌ飬^(qū)衛(wèi)健局副局長史蕾表示。

有了福田區(qū)相關部門的積極推動和支持，賈黎靜團隊對現(xiàn)有模式進行擴大規(guī)模，探索分級診療下的慢病管理新模式。他們聯(lián)合深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院以及11家社康中心共同參與，實現(xiàn)醫(yī)療與公衛(wèi)人員合作，對接醫(yī)院、公衛(wèi)數(shù)據(jù)，計劃兩年入組2000位居民，按照發(fā)病風險進行分層管理，做實標準化、多層次的簽約服務，用活電子健康檔案，并形成科學的考核激勵標準。

“這個項目是在為未來專科醫(yī)生尋找未來工作場所。隨著分級診療的推進，?？漆t(yī)生的職業(yè)場所一定是要結合社康的，因為社康有大量的資源，包括資金的導向，政府也全部下放到社康，所以邁出改革這一步，福田區(qū)被選中，我們覺得很幸運?！笔防僬f。

“將大醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到社區(qū)，去提高基層醫(yī)護人員的一個診療水平，同時帶給老百姓提供更精準、更高效的服務。由此，實現(xiàn)國家大力推行的小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復再回社區(qū)。”賈黎靜說，“這是可持續(xù)的慢病管理模式，同時這也是一場變革，雖然主戰(zhàn)場不在我們這兒，但是作為?？漆t(yī)生，我們還是愿意一起參與到變革的這場戰(zhàn)爭里面?！?/p>