對比劑急性腎損傷的風險評估及預(yù)防

張慧，徐放，2，任金銳，李方達，宋希濤，鄭月宏*

(1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730；2 河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000)

介入技術(shù)的重大進展使越來越多的患者得以接受微創(chuàng)檢查及治療，但對比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)仍然是接受血管內(nèi)對比劑患者的嚴重并發(fā)癥，會延長住院時間，導(dǎo)致不良預(yù)后。近年來，關(guān)于對比劑潛在病理生理學(xué)及相關(guān)風險因素的研究已取得巨大進展，包括靜脈補液、藥物和腎臟替代療法在內(nèi)的預(yù)防策略降低了對比劑急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)的發(fā)病率。然而，隨著預(yù)防治療范式的不斷演進，各種療法對CI-AKI的防治效果仍待進一步研究。本文綜述了CI-AKI的臨床特征及診斷依據(jù)，并重點討論預(yù)防及治療策略的研究進展。

1 臨床特征及診斷

CI-AKI舊稱對比劑腎病，通常可逆，但隨著病情進展可能導(dǎo)致不良結(jié)局[1]。體外實驗和動物研究表明，CI-AKI發(fā)病機制可能是對比劑的血管收縮和細胞毒作用引起氧化應(yīng)激，造成細胞損傷增加，從而導(dǎo)致急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)。此外，腎前性因素或小管內(nèi)阻塞對AKI的產(chǎn)生可能也有一定促進作用[2]。

1.1 臨床特征

CI-AKI的主要臨床表現(xiàn)為血清肌酐(serum creatinine，SCr)水平升高，偶見少尿[1]。肌酐升高(大多為輕度升高)通常在使用對比劑后24～48 h內(nèi)出現(xiàn)，并于3～7 d內(nèi)開始下降[3]。少尿(如有)則通常在使用對比劑后即刻出現(xiàn)。如果患者本身患有中重度慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)，少尿和肌酐升高可能更為明顯。也可能出現(xiàn)AKI的其他表現(xiàn)：高鉀血癥、酸中毒和高磷血癥等；無蛋白尿或僅有輕微蛋白尿；尿沉渣鏡檢可顯示ATN的典型表現(xiàn)，如土棕色顆粒管型及上皮細胞管型，脫落的腎小管上皮細胞等。CI-AKI無特征性影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2 診斷

2018年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會發(fā)布的指南將CI-AKI定義為：使用碘對比劑后 48～72 h 內(nèi)發(fā)生的SCr升高超過 0.3 mg/dl(26 μmol/L)或>基線值的 1.5～1.9 倍[4,5]。值得注意的是，雖然SCr具有中度敏感性，但因其直接受體液轉(zhuǎn)移和給藥的影響，故特異性較低[6]。CI-AKI的診斷是在排除AKI的其他病因后基于典型臨床表現(xiàn)得出的。若尿液分析無異常發(fā)現(xiàn)(如白細胞、白細胞管型、異形紅細胞或紅細胞管型)，通?？膳懦g質(zhì)性腎炎和腎小球疾病等病因，一般不行超聲檢查。由于ATN病變?yōu)榫衷钚?、非特異性，且CI-AKI所致AKI通常較短暫，故腎活檢往往無助于CI-AKI診斷。但對于不符合CI-AKI典型表現(xiàn)或CI-AKI診斷尚不明確的患者，可考慮行超聲或腎活檢以鑒別。除對比劑外，低血壓發(fā)作、充血性心力衰竭、斑塊栓塞及在對比劑檢查后加用或調(diào)整利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin receptor blockers，ARB)劑量引起的腎前性改變等因素，也可能造成AKI。

2 危險因素

2.1 患者因素

與患者自身相關(guān)的CI-AKI風險因素主要包括基礎(chǔ)腎功能、高齡及合并癥(如糖尿病、貧血、充血性心力衰竭、心源性休克及急性冠脈綜合征等)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的普通患者CI-AKI發(fā)生率<3%，而糖尿病或腎功能衰竭高危人群CI-AKI發(fā)生率可能高達50%[8]。多個研究團隊開發(fā)出了預(yù)測CI-AKI的風險評分體系，如Mehran評分和Bartholomew評分等，將肌酐水平、年齡、心功能、糖尿病、貧血等患者因素作為影響風險等級的重要指標，但這些評分仍然需要在大量臨床實驗中進行驗證[9]。

2.2 操作因素

2.2.1 對比劑劑量 多項研究表明，對比劑用量與CI-AKI風險之間存在直接相關(guān)性[10]。較低劑量的對比劑(<125 ml)通常更安全，但并非全無風險[11]。晚期腎病患者可安全使用極少量對比劑(<10 ml)檢查動靜脈瘺[12]。

2.2.2 對比劑類型 對比劑分為離子型和非離子型，其區(qū)別在于滲透壓不同。目前應(yīng)用的對比劑有以下幾種。(1)低滲對比劑。滲透壓(500～850 mOsmol/kg)比早期的離子對比劑低，但仍比血漿高。常用的有非離子型對比劑(碘海醇、碘佛醇和碘帕醇)及離子型對比劑(碘克沙酸)。(2)等滲對比劑。目前只有一種，即碘克沙醇，為非離子型，與血漿等滲(290 mOsmol/kg)，其風險低可能與低滲透壓及無電荷有關(guān)。有研究報道，在行冠狀動脈造影的腎功能不全高風險患者中，等滲對比劑碘克沙醇比低滲對比劑(尤其是碘海醇)具有更低的AKI風險[13]。

3 CI-AKI的預(yù)防措施

CI-AKI并無特異性治療方法，因此預(yù)防是最佳的管理策略。腎功能接近正常的患者發(fā)生CI-AKI的風險較低，除保證容量外，無需采取特殊預(yù)防措施。而對于風險較高的患者，可采取以下措施進行預(yù)防。

3.1 選擇合適對比劑

(1)推薦使用等滲對比劑碘克沙醇或非離子型低滲對比劑(如碘帕醇或碘佛醇)，而非碘海醇(Grade 1B)[14]。不使用高滲對比劑(1400～1800 mOsmol/kg)[15]。(2)使用較低劑量的對比劑，且避免重復(fù)及間隔時間較短(<48 h)的造影檢查[11]。

3.2 充分水化

如前所述，造成CI-AKI的主要病理生理機制是對比劑引起的血管收縮及對腎小管壁的細胞毒作用。因此，采取措施減少腎小管收縮及緩解細胞毒作用是預(yù)防CI-AKI的關(guān)鍵。(1)口服水化。不推薦單一使用口服補液預(yù)防CI-AKI，但是支持在靜脈補液同時不限制口服補液。(2)靜脈補液。生理鹽水和1.4% 的碳酸氫鈉溶液是臨床上最常用的晶體溶液。最初的研究認為碳酸氫鹽水化效果優(yōu)于生理鹽水，但后來的研究并不支技這一觀點，認為二者水合作用效果相似，因此可以認為碳酸氫鹽靜脈水合作用等同于生理鹽水。

此外，最近的兩項研究產(chǎn)生了與既往認知不完全一致的結(jié)果。Nijssen等[17]研究隨機選擇了660例中度CKD患者[估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)為30～59 ml/(min·1.73m2)]，在進行基于對比劑的操作期間予生理鹽水補液(水化組)或完全不補液(非水化組)，發(fā)現(xiàn)2組間CI-AKI發(fā)生率無顯著差異(2.7%和2.6%，95%CI2.25～2.06；P=0.47)。類似地，Timal等[18]對523例3期CKD患者進行選擇性對比增強計算機斷層掃描，發(fā)現(xiàn)未接受預(yù)防性補液組與接受碳酸氫鈉預(yù)防性預(yù)補液組患者CI-AKI發(fā)生率無顯著差異(2.7%和1.5%，RR=1.7，95%CI0.5～5.9；P=0.36)。然而，以上研究樣本量有限且只納入中度CKD患者，僅根據(jù)這些研究得出靜脈輸液不能預(yù)防CI-AKI的結(jié)論還為時過早。

水化是一項重要的預(yù)防措施，但應(yīng)避免容量超負荷，尤其是針對心功能受損的患者。預(yù)防CI-AKI的理想給液量和給液速率仍存在爭議，臨床工作中應(yīng)并充分考慮患者左室舒張末壓、中心靜脈壓和身體水合狀態(tài)等生理特征，進行個體化治療[19]。

3.3 他汀類藥物的應(yīng)用

他汀類藥物具有抗炎和抗氧化特性。多項薈萃分析顯示，與對照組相比，使用大劑量短期他汀類藥物治療后，CI-AKI總發(fā)生率較低[20-22]。但上述陽性結(jié)論研究對象均為心臟病患者，且使用了多種他汀類藥物和水合方案，因此很難對他汀類藥物在CI-AKI中的使用作出一般性推薦[23]。此外，CKD 3B～5期[eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)]的患者在以往研究中的代表性不足，因此他汀類藥物對此類患者的療效尚不清楚[24-26]。因此，仍然需要進一步的證據(jù)支持他汀類藥物在預(yù)防CI-AKI中的作用。

3.4 其他治療

(1)乙酰半胱氨酸。有研究表明口服或靜脈內(nèi)給予乙酰半胱氨酸不改變預(yù)后，因此不推薦用于CI-AKI的預(yù)防性治療(Grade 2B)[27]。(2)ACEI/ARB類。尚無足夠證據(jù)支持停用ACEI/ARB類藥物有益[28]，且停藥有高血壓的風險，因此不主張停用ACEI/ARB類藥物。(3)不建議預(yù)防性血液濾過或血液透析[29]。(4)其他干預(yù)方法如遠距缺血預(yù)處理、抗壞血酸、枸櫞酸鈉、心房鈉尿肽、曲美他嗪、血管收縮抑制劑及利尿劑等，均尚無足夠證據(jù)支持其效果。

4 結(jié) 語

對比劑引起的AKI仍然是接受介入檢查及治療患者的主要合并癥，與多種不良臨床結(jié)果和死亡有關(guān)。最大限度地減少對比劑的使用和重視靜脈輸液的水化作用是有效預(yù)防AKI的基石。盡管一些輔助藥物治療有望實現(xiàn)，但尚無關(guān)于這些藥物預(yù)防性治療CI-AKI的共識性建議。CI-AKI的治療方案仍有待大型隨機對照研究進一步證實，以改善接受對比劑相關(guān)的診療措施患者的預(yù)后。